肾病综合征患者的抗凝治疗PPT学习教案

1、会计学1肾病综合征患者的抗凝治疗肾病综合征患者的抗凝治疗第1页/共32页肾病综合征定义肾病综合征定义第2页/共32页第3页/共32页第4页/共32页肾小球滤肾小球滤过膜通透性过膜通透性低白蛋白血症低白蛋白血症液体从血管漏出液体从血管漏出尿液丢失尿液丢失凝血抑制凝血抑制物物,纤溶酶纤溶酶原增加原增加肝脏合成肝脏合成纤维蛋白原、纤维蛋白原、辅因子、脂辅因子、脂 蛋白等蛋白等血小血小板聚集板聚集内皮细胞内皮细胞功能受损功能受损血液浓缩血液浓缩高凝状态高凝状态类固醇治疗类固醇治疗利尿剂利尿剂免疫性损伤免疫性损伤肾病综合征发生高凝状态机制肾病综合征发生高凝状态机制第5页/共32页静脉血栓栓塞症（VTE）

2、深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的PE有DVT 50%DVT有无症状PE第6页/共32页李世军等，CNDT,2012;21:29 第7页/共32页血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞1717李世军等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2处血栓第8页/共32页第9页/共32页第10页/共32页吴燕，胡伟新等，CNDT，2010第11页/共32页第12页/共32页肾功能异常：急性RVT常致肾小球滤过率下降，双侧急性RVT可致少尿和ARF

3、；发热：急性RVT有时可出现发热V V造影造影第13页/共32页第14页/共32页第15页/共32页第16页/共32页需皮下或静脉注射给药，依从性差肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低第17页/共32页u单靶点直接抑制单靶点直接抑制Xa因子因子u抑制抑制1分子分子Xa可抑制可抑制1000分子分子IIa，更高效抗凝，更高效抗凝u不直接影响血小板聚集不直接影响血小板聚集u依赖依赖ATIII（抗凝血酶（抗凝血酶III），间接抑制，间接抑制Xa和和IIau灭活灭活IIa，影响血小板活，影响血小板活化和聚集化和聚集( (拜瑞妥) )低分子

4、肝素AT ) )血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白血栓第18页/共32页18岁94岁37173 kg轻、中度肾脏损害无需调整剂量男性、女性白种人、中国人、非洲裔美国人、西班牙人等在Child Pugh A类的肝硬化患者中，药代动力学与健康对照组相近。拜瑞妥拜瑞妥剂量不受下列因素影响：剂量不受下列因素影响：拜瑞妥（利伐沙班）产品说明书. 拜耳医药保健.拜瑞妥拜瑞妥固定剂量，广泛适用各类人群固定剂量，广泛适用各类人群*对于轻、中度肾功能损害患者无需调整剂量。对于 Child PughB 的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用利伐沙班。对于患有其它肝脏疾病的患者，无需调整剂量。第19页/共32页健

5、康受试者Kubitza D,et al.Eur J Clin Pharmacol.2005;61:873-880.拜瑞妥治疗窗宽拜瑞妥疗效可预测拜瑞妥血药浓度与凝血酶原时间的关系呈线性相关观察值模型预测值 利伐沙班血药浓度(g/l)0100200300400500600凝血酶原时间 (s)01020304050第20页/共32页中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607222012年中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南利伐沙班被推荐作为DVT早期和长期抗凝治疗：u治疗剂量个体差异小u无需监测凝血功能u服用更加简便u单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分

6、子肝素与华法林合用）疗效相当第21页/共32页Kubitza D,et al. J Thromb Haemost 2005;3(Suppl. 1):P1704.拜瑞妥说明书.u 拜瑞妥无需注射a 自基线变化（ng/ml 依诺肝素）+ 依诺肝素40mg* 拜瑞妥10mg第22页/共32页EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.u 拜瑞妥无需监测INR 拜瑞妥无需注射u随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血第23页/共32页EINSTEIN Investigato

7、rs. N Engl J Med 2010; 363(26): 2499-510.u随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血第24页/共32页u拜瑞妥治疗组大出血和临床相关非大出血发生率与低分子肝素/华法林组相当*亚组包括年龄、性别、体重、肾功能不全亚组EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.第25页/共32页u两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血Bauersachs,et a

8、l. Thrombosis Journal.2014,12:25.第26页/共32页u两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血a 特殊患者定义为年龄75岁或CrCl50ml/min或体重50kgb 大出血是次要安全性终点，主要安全性终点（大出血和临床相关非大出血）无显著性差别Prins MH,et al.Thromb J.2013;11(1):21.第27页/共32页Prins MH,et al. Lancet Haematol2014; 1: e3746.u两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究

9、，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血第28页/共32页u随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.第29页/共32页拜瑞妥成本获益，较依诺肝素显著降低总治疗成本陈兴宝，等. 中国药学 2011;22(30):2787-2790.节省节省242元元利伐沙班较依诺肝素节省总治疗费用*242元节省节省478元元利伐沙班较依诺肝素节省VTE相关并发症治疗费用478元根据中国三大城市（北京、上海、广州）患者的费用数据、资源利用情况和治疗结果，运用英国国家卫生和临床质量管理研究所（NICE）模型，评估利伐沙班在TKR患者中预防下肢深静脉血栓的成本与效果*模型预测利伐沙班较依诺肝素5年内可节省总治疗费用242元。总治疗费用包括VTE预防药物费用、注射费用、与VTE预防相关的监测费用、VTE相关并发症的诊断和治疗费用第30页/共32页利伐沙班治疗急性D