肿瘤用药原则和分级管理

1、肿瘤用药原则和分级管理肿瘤用药原则和分级管理农一师医院农一师医院 刘顺顺刘顺顺肿瘤诊治总原则肿瘤诊治总原则o If what you are doing is doing good ,keep doing it. 好则为之。好则为之。o If what you are doing is not doing good, stop doing it. 无为改之。无为改之。o If you dont know what to do, do nothing. 不知不为。不知不为。o Never make the treatment worse than the disease.不害不损。不害不损。合理

2、使用抗癌药物治疗的科学性原则合理使用抗癌药物治疗的科学性原则o 了解肿瘤的生物学特征、细胞增殖动力学等了解肿瘤的生物学特征、细胞增殖动力学等o 熟悉抗癌药物的药理作用及其代谢动力学等熟悉抗癌药物的药理作用及其代谢动力学等o 注意药物的选择与配伍、剂量、剂量强度、注意药物的选择与配伍、剂量、剂量强度、相对剂量强度、剂量密度、疗程、间隔时间相对剂量强度、剂量密度、疗程、间隔时间o 根据临床表现、病期早晚、病人全身状况以根据临床表现、病期早晚、病人全身状况以及治疗条件等选择合适的用药时机及治疗条件等选择合适的用药时机合理使用抗癌药物治疗的循证原则合理使用抗癌药物治疗的循证原则o Evidence B

3、ased Medicine ：o 慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施以制定出患者的治疗措施 David Sackett合理使用抗癌药物治疗的安全性原则合理使用抗癌药物治疗的安全性原则o 抗癌药物必须是经国家药品食品监督管理局批准的抗癌药物必须是经国家药品食品监督管理局批准的“国药准字国药准字”，保健食品不能作为癌症治疗药物使，保健食品不能作为癌症

4、治疗药物使用。用。o 必须有必须有GMP认证才能进入用药规范。认证才能进入用药规范。o 抗肿瘤药物必须由具备资格的肿瘤内科医师或经过抗肿瘤药物必须由具备资格的肿瘤内科医师或经过规范培训的从事肿瘤治疗的医师来处方规范培训的从事肿瘤治疗的医师来处方o 直接从事化疗药物配制、储存、运输、处置、应用直接从事化疗药物配制、储存、运输、处置、应用的医生、护士和药剂师等都应接受培训并认真做好的医生、护士和药剂师等都应接受培训并认真做好防护防护o 减少与抗肿瘤药物同时使用的其它药物。减少与抗肿瘤药物同时使用的其它药物。o 不同抗肿瘤药物联合使用时，应注意毒副反应的叠不同抗肿瘤药物联合使用时，应注意毒副反应的叠

5、加。加。合理使用抗癌药物治疗的个体化原则合理使用抗癌药物治疗的个体化原则o 个体化治疗强调个体化治疗强调4个要素：个要素：根据肿瘤分期及危险程度决定诊疗措施。根据肿瘤分期及危险程度决定诊疗措施。 了解是否有影响疗效和安全性的因素。了解是否有影响疗效和安全性的因素。尊重病人意愿。尊重病人意愿。加强健康教育使病人坚持治疗。加强健康教育使病人坚持治疗。 遵循肿瘤诊断治疗规范和指南遵循肿瘤诊断治疗规范和指南o 肿瘤诊治指南、规范应具备的要素肿瘤诊治指南、规范应具备的要素o 循证资料循证资料o 可行性可行性o 先进性先进性o 既有共识又有争论既有共识又有争论o 保证疗效，避免误诊、误治、过度治疗或治保证

6、疗效，避免误诊、误治、过度治疗或治疗不足疗不足中国常见恶性肿瘤诊治规范中国常见恶性肿瘤诊治规范o Cancer Diagnosis and Treatment in Developing and Developed Countryo NCCN Guideline（National Comprehensive Cancer Network）o o 中文版中文版NCCN临床工作中应逐步实践循证医学临床工作中应逐步实践循证医学o 为了促使从经验医学向循证医学转变，已设为了促使从经验医学向循证医学转变，已设立肿瘤科或化疗科的医院应由专科医师来实立肿瘤科或化疗科的医院应由专科医

7、师来实施治疗，做到专病专治。肿瘤科医师也要及施治疗，做到专病专治。肿瘤科医师也要及时更新知识，将循证医学的结果与自己的临时更新知识，将循证医学的结果与自己的临床实践经验有机地结合起来，以避免治疗过床实践经验有机地结合起来，以避免治疗过度或治疗不足。度或治疗不足。建立肿瘤委员会（建立肿瘤委员会（Tumor board）o 团队协作团队协作o 创新务实创新务实o 与时俱进与时俱进o 对事不对人对事不对人o 求共识存争论求共识存争论Tumor board主要目的主要目的o 讨论疑难、少见肿瘤病例的诊断和治疗，制定合理讨论疑难、少见肿瘤病例的诊断和治疗，制定合理的诊断方法和治疗措施。的诊断方法和治疗措

8、施。通过教育，不断推动肿瘤诊断和治疗的规范化。通过教育，不断推动肿瘤诊断和治疗的规范化。o 合理合理o 有序有序o 有计划有计划o 科学性科学性o 提高疗效提高疗效o 延长生存期延长生存期o 改善生存质量改善生存质量开展治疗药物监测开展治疗药物监测(TDM)o 可帮助医师增加药代药效学知识，积可帮助医师增加药代药效学知识，积极主动地从药代动力学的观点、根据药代动极主动地从药代动力学的观点、根据药代动力学参数去调整用药方案，真正使治疗方案力学参数去调整用药方案，真正使治疗方案个体化、合理化，减少医师选药、换药、停个体化、合理化，减少医师选药、换药、停药、调整剂量及合并用药的盲目性。药、调整剂量及

9、合并用药的盲目性。 推动药物基因组学研究推动药物基因组学研究o 对特定药物具有敏感性或抗药性的肿瘤病例对特定药物具有敏感性或抗药性的肿瘤病例进行单核苷酸多态性（进行单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms） 的差异的差异检测检测,指导临床开出指导临床开出“基因合适基因合适”的药方的药方,即即“基因处方基因处方”,使肿瘤患者得到最佳治疗效使肿瘤患者得到最佳治疗效果果,从而达到真正从而达到真正“用药个体化用药个体化”的目的。的目的。重视药物临床试验重视药物临床试验o SFDA批准批准o FDA批准批准o 药物临床试验质量管理规范（药物临床试验质量管理规范（GC

10、P）o 病人安全性病人安全性o 数据科学性数据科学性临床药学药师参与临床治疗方案制定临床药学药师参与临床治疗方案制定o 与药物有关的信息量迅速膨胀，临床医生越与药物有关的信息量迅速膨胀，临床医生越来越面临药物知识更新的困难来越面临药物知识更新的困难o 不合理用药和药物不良反应事件时有发生，不合理用药和药物不良反应事件时有发生，并呈不断增加的趋势并呈不断增加的趋势o 国内多数医院尚未开展系统的临床药学工作，国内多数医院尚未开展系统的临床药学工作，专业化的临床药师队伍尚未形成，学科的发专业化的临床药师队伍尚未形成，学科的发展速度落后于其它药学专业，与临床医学的展速度落后于其它药学专业，与临床医学的

11、发展也不相称。发展也不相称。 控制化疗毒副反应INCREASED EFFICACY易致毒性的化疗药物易致毒性的化疗药物oPulmonarybleomycin, busulfan, BCNU,methotrexate, mitomycin C, cyclophosphamide.o Cardiomyopathydoxorubicin,daunorubicin,idarubicin, mitoxantrone, cyclosphamide,mytomycin CoHemorrhagic cystitiscyclophosphamide,ifosfamide.o Neuropathy(periphe

12、ral and/or autonomic)vincristine,vinblastine,paclitaxel,altretin,cisplatinum, procarbazine.oPancreaticL-asparaginase,streptozotocin易致毒性的化疗药物易致毒性的化疗药物oRenal damagecisplatinum, high dose methotrexate, mitomycin C, streptozocin.oLiver damage(cirrhosis included) methotrexate, 6-mercaptopurine, L-asparag

13、inase.oCarcinogenesis(leukemogenesis included)Alkylating agents, procarbazine, potentially all drugs.oInfertilityalkylating agents, potentially all drugs.l Anaphylactic reactionsL-asparaginase, bleomycin, paclitaxel.oFeverbleomycin, doxorubicin, interferon, interleukin 2. 肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的方式o 作为晚期肿瘤患者的根治

14、性化疗。作为晚期肿瘤患者的根治性化疗。o 局部治疗后的辅助治疗。局部治疗后的辅助治疗。o 局部晚期肿瘤患者的新辅助治疗。局部晚期肿瘤患者的新辅助治疗。o 作为晚期肿瘤患者姑息性化疗，包括体腔置作为晚期肿瘤患者姑息性化疗，包括体腔置管化疗或者肿瘤主要侵犯部位的定向灌注治管化疗或者肿瘤主要侵犯部位的定向灌注治疗。疗。o 研究探索新的药物和新的治疗方案以及新的研究探索新的药物和新的治疗方案以及新的适应证的研究性化疗。适应证的研究性化疗。 化疗的适应证化疗的适应证o 造血、淋巴系统恶性疾病，如白血病、多发性骨髓造血、淋巴系统恶性疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。通常化疗为主要治疗手段，且瘤、

15、恶性淋巴瘤等。通常化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效。可望取得较好疗效。o 化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。在综合治恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。在综合治疗的基础上，可考虑根治性化疗。疗的基础上，可考虑根治性化疗。o 实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。前的辅助化疗。化疗的适应证化疗的适应证o 实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考

16、疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。虑姑息性化疗。o 恶性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔恶性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。o 肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。轻症状，然后进行放疗。 化疗的禁忌证化疗的禁忌证o 妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化疗者，应落实避孕措

17、施。疗者，应落实避孕措施。o 哺乳妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。哺乳妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。o 合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者o 行为状况极差（卡氏评分行为状况极差（卡氏评分40分以下者），通常不分以下者），通常不适宜化疗。适宜化疗。o 恶性肿瘤未获组织病理学或细胞学确诊者。恶性肿瘤未获组织病理学或细胞学确诊者。 联合化疗方案的组成联合化疗方案的组成应仔细考虑以下几项原则：应仔细考虑以下几项原则：o 构成方案的各药，应该是单独使用时证明对该种癌构成方案的各药，应该是单独使用时证明对该种癌症有效者症有效者o 尽量选择作用机制不同、作用时相各

18、异的药物组成尽量选择作用机制不同、作用时相各异的药物组成联合化疗方案以便更好地发挥协同作用联合化疗方案以便更好地发挥协同作用o 尽可能选择毒性类型不同的药物联合，以免重复毒尽可能选择毒性类型不同的药物联合，以免重复毒副反应相加，使患者难以耐受副反应相加，使患者难以耐受o 最重要的是，所设计的联合化疗方案应经严密的临最重要的是，所设计的联合化疗方案应经严密的临床试验证明其有使用价值床试验证明其有使用价值必须停药观察和采取必要的治疗措施必须停药观察和采取必要的治疗措施o 用药时间超过一般显效时间，或累积剂量用药时间超过一般显效时间，或累积剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会超过可能显效的剂量

19、，继续用药有效的机会不大者不大者o 呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时o 腹泻超过每天腹泻超过每天5次，或有血性腹泻时次，或有血性腹泻时 必须停药观察和采取必要的治疗措施必须停药观察和采取必要的治疗措施o 血象下降（如白细胞低于血象下降（如白细胞低于23109/L，血小板低于血小板低于5080109/L，）时；有时，）时；有时发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制观察，以免发生严重骨髓抑制o 病人感染发热，体温超过病人感染发热，体温超过38以上（由肿以上（由肿瘤引起的发热不在此例）者瘤引起的发

20、热不在此例）者必须停药观察和采取必要的治疗措施必须停药观察和采取必要的治疗措施o 出现并发症；出现并发症；o 出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胧炎、化学性肺炎或纤维变等。发中毒性肾炎或膀胧炎、化学性肺炎或纤维变等。发现上述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及现上述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及发展趋向给予适当治疗或进行抢救。发展趋向给予适当治疗或进行抢救。应考虑调整药物的种类与剂量应考虑调整药物的种类与剂量 年老体弱；年老体弱；以往经过多程化疗、放疗；以往经过多程化疗、放疗；肝、肾功能异常；肝、肾功能异常；白细胞、血小

21、板减少或明显贫血；白细胞、血小板减少或明显贫血；营养不良，血浆蛋白明显减少；营养不良，血浆蛋白明显减少；肿瘤的骨髓转移；肿瘤的骨髓转移；肾上腺皮质功能不全；肾上腺皮质功能不全；有发热、感染或其他并发症；有发热、感染或其他并发症；心肌病变等。心肌病变等。应考虑某些药物不应该用或只有在一定情应考虑某些药物不应该用或只有在一定情况下降低剂量应用况下降低剂量应用 广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性药物；药物；既往强烈的放疗或化疗：同上；既往强烈的放疗或化疗：同上；严重营养不良：所有抗肿瘤药物；严重营养不良：所有抗肿瘤药物；肾功能不全：甲氨蝶呤、顺铂肾功能不

22、全：甲氨蝶呤、顺铂肝功能不全：多柔比星、甲氨蝶呤、放线菌素肝功能不全：多柔比星、甲氨蝶呤、放线菌素D、柔红霉素；、柔红霉素；心功不全（特别是心律失常）：多柔比星、柔心功不全（特别是心律失常）：多柔比星、柔红霉素。红霉素。抗肿瘤治疗前评估全身状况抗肿瘤治疗前评估全身状况o 1. Karnofsky score (KS) o 2. Eastern Cooperative Ocology Group(ECOG) o 3. 生活质量生活质量选择化疗有益的选择化疗有益的NSCLC病例病例o Finkelstein评价了评价了ECOG期试验中约期试验中约900例从未例从未接受过化疗的进展期接受过化疗的进展

23、期NSCLC患者。患者。 o 功能状态为功能状态为0级的患者，中位生存期和级的患者，中位生存期和1年生存率分别年生存率分别为为9个月和个月和36； o 功能状态为功能状态为1级的患者，分别为级的患者，分别为6个月和个月和16；o 功能状态为功能状态为2级的患者，分别为级的患者，分别为3个月和个月和9（p.001）。）。 o 功能状态为功能状态为3或或4级的患者通常不参与进展期级的患者通常不参与进展期NSCLC的临床试验，因为他们预后很差且治疗易发生毒副作的临床试验，因为他们预后很差且治疗易发生毒副作用。用。抗肿瘤治疗前必须明确病理学诊断 根据肿瘤分期决定是否化疗根据肿瘤分期决定是否化疗o肿瘤分

24、期肿瘤分期 AJCC (American Joint Committee on Cancer) UICC (the TNM Committee of International Union Against Cancer)乳腺癌乳腺癌TNM分期分期Stage 0 Tis N0 M0Stage I T1 N0 M0Stage IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stage IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0Stage IIIa T0 N2 M0 T1N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0Stage IIIb T4 N Any M0Stage IV Any

25、T Any N M1 抗肿瘤治疗前应明确治疗目标抗肿瘤治疗前应明确治疗目标o 治愈治愈 亚治愈亚治愈 无法治愈无法治愈o 确定化疗目的确定化疗目的o 应根据目前治疗可达到的效果，确定不同的应根据目前治疗可达到的效果，确定不同的治疗目的并制定相应的策略与具体方案。根治疗目的并制定相应的策略与具体方案。根据治疗目的的不同，可采用以下不同肿瘤化据治疗目的的不同，可采用以下不同肿瘤化疗方式：疗方式： 根治性化疗，根治性化疗，辅助化疗，辅助化疗，新辅助化疗，新辅助化疗，姑息性化疗，姑息性化疗，研究性化疗。研究性化疗。 单独化疗的治愈率已达单独化疗的治愈率已达50%以上的肿瘤以上的肿瘤 （1）滋养细胞肿瘤

26、）滋养细胞肿瘤（2）儿童急性淋巴细胞白血病）儿童急性淋巴细胞白血病（3）Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤（4）霍奇金病）霍奇金病（5）急性前髓细胞白血病）急性前髓细胞白血病（6）大细胞淋巴瘤）大细胞淋巴瘤（7）睾丸生殖细胞肿瘤）睾丸生殖细胞肿瘤（8）毛细胞性白血病）毛细胞性白血病（9）Wilms瘤瘤（10）神经母细胞瘤）神经母细胞瘤化疗和局部治疗相结合治愈率明显高于单化疗和局部治疗相结合治愈率明显高于单独的局部治疗独的局部治疗 （1）胚胎性横纹肌肉瘤）胚胎性横纹肌肉瘤（2）Ewings瘤瘤（3）骨肉瘤）骨肉瘤（4）小细胞肺癌）小细胞肺癌（5）卵巢癌）卵巢癌（6）乳腺癌）乳腺癌（7）上呼吸道、上消

27、化道鳞癌）上呼吸道、上消化道鳞癌（8）部分肝癌（动脉栓塞化疗）部分肝癌（动脉栓塞化疗） 不同种族对治疗方案的选择不同种族对治疗方案的选择o 剂量强度是指疗程中单位时间内所给药物的剂量强度是指疗程中单位时间内所给药物的剂量，均以剂量，均以 mg/（m2w）表示。）表示。o 相对剂量强度（相对剂量强度（relative dose intensity，RDI）则指实际给药剂量强度与一人为的标）则指实际给药剂量强度与一人为的标准剂量强度之比。准剂量强度之比。o 如系联合化疗，则可计算出几种药物的剂量如系联合化疗，则可计算出几种药物的剂量强度及平均相对剂量强度。强度及平均相对剂量强度。 分级原则分级原则

28、 根据肿瘤化疗药物特点，药品价格等因素，将肿根据肿瘤化疗药物特点，药品价格等因素，将肿瘤化疗药物分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试瘤化疗药物分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验药物三级进行管理。验药物三级进行管理。o （一）特殊管理药物（一）特殊管理药物 指药物本身或药品包装的安全指药物本身或药品包装的安全性较低性较低一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害价格相对较高价格相对较高储存条件特殊储存条件特殊可能发生严重不良反应可能发生严重不良反应的肿瘤化疗药物。的肿瘤化疗药物。o （二）一般管理药物（二）一般管理药物指未纳入特殊管理和非临床试验指未纳入

29、特殊管理和非临床试验用药物用药物属于一般管理范围。属于一般管理范围。 o （三）临床试验用药物（三）临床试验用药物指用于临床试验的肿瘤化疗药指用于临床试验的肿瘤化疗药物。物。使用原则与方法使用原则与方法o （一）总体原则（一）总体原则 坚持合理用药坚持合理用药分级使用，严禁滥用。分级使用，严禁滥用。 o （二）具体使用方法（二）具体使用方法o 1.临床试验用药物临床试验用药物 依据国家食品药品监督管理局发布的依据国家食品药品监督管理局发布的药物临床试验质量管理规范药物临床试验质量管理规范中试验用药品管理的有关中试验用药品管理的有关规定执行。规定执行。o 2.一般管理药物一般管理药物 应根据病情需要，由主治及以上医师应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。签名方可使用。o 3.特殊管理药物特殊管理药物 必须严格掌握指针，需经过相关专家必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量并日用量并做好相关病历记录。做好相关病历记录。抗肿瘤药物分级管