拆解美国联合健康保险控费密码：提前介入诊疗行为 降低赔付成本

1、每经记者 涂颖浩继每日经济新闻上期针对我国健康险市场份额和空间、专业健康险公司经营情况的专题分析之后，我们可以了解到，这将是一块极具市场潜力的“肥肉”产业，但要啃下这万亿市场份额，健康险产品短缺、专业化经营不足、盈利难等短期问题仍是国内健康险发展历程中面临的挑战。本期专题将以美国最大的健康保险公司美国联合健康为样本，围绕其健康保险业务（UnitedHealthcare）和健康管理产业链（Optum）两个板块来解码健康险“管理式医疗”的经营模式；以权威专家的声音来解读我国健康险发展之困。近年来，通过引入商业保险机制，控制医疗机构过度医疗，抑制医疗费用过快增长，成为国际上医疗保障体系的改革方向。与

2、此同时，随着商业保险公司在医疗改革中参与度的不断提升，市场空间将逐步打开。有业内人士预计，随着医疗改革的深化，未来我国的基本医疗保障占比将不超30%，而70%的市场都将属于商业健康险。每日经济新闻记者注意到，目前国际上较为成熟的健康险经营模式包括：以英国为代表的国家医疗模式、以德国为代表的社会医疗保险模式，和以美国为代表的商业医疗主导的模式。相比之下，我国商业健康险起步较晚，面临着诸如健康险产品短缺、专业化经营不足、盈利难等短期问题。但近年来，我国医疗机构改革方向愈渐清晰，医疗及网络高科技技术应用加快，给保险公司实施医疗保险业务“精细化”管理带来机会。在此背景下，美国的管理式医疗对我国健康险模

3、式创新具有一定的借鉴意义。甚至有业内人士直言，健康管理模式将会是解决当下诸多问题的最优模式。管理式医疗成功控费随着国民经济的持续快速发展，老百姓的生活水平大幅提高，健康意识也明显增强，对健康保险产品的需求不断上升，我国健康险发展正当其时。然而，在健康险保费较快增长的同时，经营健康险的保险机构仍面临亏损的尴尬局面。这一表象的背后，是制约健康险发展的诸多因素：信息化水平低、医疗风险控制难度大、容易引发逆向选择和道德风险。借鉴成熟市场技术方面的经验，与国家医疗体系相结合，设计出可行的商业模式，是国内健康险公司的发展路径之一。业内人士指出，纵观美国医疗体制的发展历程，结合当下我国医疗体系现状，健康管理

4、模式将会是解决当下诸多问题的最优模式。上世纪70年代前，美国采用的一直是传统的“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱。今天在我国经常看到并为之头疼不已的大处方、过度医疗等问题，也是导致当时美国医疗开支大幅增加，并催生管理式医疗模式的重要原因。所谓管理式医疗模式，是支付方与服务提供方联合提供服务，即保险机构直接参与医疗服务体系管理。其实质在于，医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系之间的“第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和医疗质量等问题。在美国医疗保险体系中，保险机构管理医疗

5、机构、管理医生、管理病人，充分发挥保险机构在医疗保险运营管理过程中的作用。管理式医疗模式对医方强化了病人来源的稳定性，以就诊人数的增加弥补了价格上的损失；参保人能够以较低的保费，享受较好的医疗服务质量；而保险机构则通过参与医保体系的管理，从而实现控费。如保险公司与合作医院的医生签约，要求医生在某种疾病中，严格按照风控体系所设计的用药方式为患者用药。如果遇到特殊患者时，需要就病情入网申请，批复后可为患者用药。医生擅自为患者用药的，医生和医院之间将面临经济风险。实践证明，此举有效控制了过度医疗消耗带来的医疗费用上涨，并保证了医疗效率和服务质量的提高。管理式医疗模式现已成为美国医疗保障体制的主体。目

6、前，在美国医疗保障体系中，基本医疗保障占比30%，主要针对特定人群（如年龄超过65岁、儿童或者困难人群等）；商业医疗保险占比70%，提供基础医疗不覆盖人群的医疗保障。这也是业内预计未来中国医疗保障体系的潜在格局。各产业板块协同发展在管理式医疗模式下，美国的健康险公司是如何参与医保体系的管理，并成功实现控费的？位于明尼苏达州的联合健康，是美国最大的健康保险公司，成立于1974年。联合健康的主要部分为健康保险业务（UnitedHealthcare）和健康管理产业链（Optum）两个板块。作为保险的延伸，后者主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技术服务公司（Optum Insig

7、ht）及药品福利管理公司（OptumRX）三家子公司组成。从综合健康管理产业链布局和主营业务收入等经营指标中发现，坚实的保险主业是其成功的基础。长江证券研究报告认为，虽然业务结构相对多元，但从保险业务和其他业务划分来看，公司主要收入和利润依然来自于保险业务，其中保费收入占比90%，从利润结构来看保险业务利润结构占比70%左右。另一方面，Optum在健康管理、系统建设和药品服务领域的专业化发展也为联合健康旗下保险公司的发展起到了巨大的推进作用。其不仅提升了保险公司的服务能力，成为保险公司的业务助推器，更可以协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低赔付成本，成为保险主业的风险助控器。比如，健康管理产

8、业链充分利用信息技术，打造专业优势。OptumInsight是一家服务领域覆盖整个医疗行业的大型IT系统服务商，不仅可以为医院设计临床诊疗路径，也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统，同时它还能通过历史数据分析帮助政府优化医保方案，提升政府公共服务的效率和质量。目前，OptumInsight的客户已经延伸至包括政府、医院、保险公司、药品福利公司在内的产业链各环节。强大的系统也成为联合健康集团串联内部各板块，有效促进业务发展，防范业务风险和控制经营成本的坚实基础。如何介入并影响客户的诊疗行为，向客户提供经济实用的治疗方案，从而降低保险公司的赔付成本，是健康保险从业者始终关心的问题，也是保险公司

9、提升盈利能力的关键。OptumRX是介于保险机构、药品供应商、医院、药房之间的管理协调机构，目的是满足客户便利化的购药需求，帮助患者对医疗费用，特别是药品费用进行有效管理。据了解，OptumRX拥有一个覆盖67000所药店和两个邮局系统的药品配送体系，以及一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统。而它的邮购和专业药房服务能力是其业务的重要战略组成部分，这能为患者提供便携的药物，还能为患有慢性疾病的个体提供复杂的药物治疗和患者管理服务。因此，该公司还能通过提高运营效率和规模经济效益来管理客户的药品费用。用户在医院获得处方后，后台支持系统会将处方信息实时交换到公司的处方审核部门，处方进行审核后将

10、最终药品清单和客户自付金额交换至药房或邮局，客户可以自由选择到药房或通过邮寄获得药品。而通过处方审核，公司既可以识别不合理用药，也可以为客户寻找高折扣的替代药品，从而降低药品费用，达到患者、保险公司、OptumRX多方共赢的目的。国内研究人士认为，联合健康的运营模式比较完整，在各产业板块协同发展、利用信息技术整合产业链、介入客户诊疗行为等方面都有自己独特而有效的运营方式。一位健康险公司高管告诉记者：“在经历了多年发展后，目前其客户量很大，产生平台效应后，可通过与药厂合作、做健康管理服务并收费等形成多元化的盈利模式。”据了解，OptumHealth主要面向联合健康保险板块的团体客户，提供个性化的服务并收取相应的管理费用，2005年开始，