2011监理用表

1、- 1 -一 2012 监理用表A1年度实施方案审核表A2年度施工作业设计审核表A3施工进度计划申报表A4工程开工报审表A5工程材料/设备/种子/苗木报验单A51草（树）种监理抽检表A52苗木监理抽检表A6完成工程量报审表A61施工面积（数量） 、质量核实登记表A7质量报验认可单A8工程支付（预付、结算）款申请表A9监理工程师通知单回复单A3本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。-2 -2012年度实施方案审核表广西壮族自治区_县编号:项目名称致县监理组现报上工程的年度实施方案，请予以审核。附件：年度实施方案（说明，图表）份。实施单位负责人（签字）实施单位（章）：

2、加盖公章年月日审核意见： 监理工程师（签字）监理组（章）年月日A2-3 -2012年度施工作业设计审核表广西壮族自治区 _县编号项目名称致监理组：现报上工程的年度施工作业设计，请予以审核。附件：年度施工作业设计（说明、图表）份实施单位负责人（签字）：实施单位（章）：年月日审核意见：监理工程师（签字）：监理组（章）年 月日本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存单一份。A3本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。-4 -施工进度计划申报表广西壮族自治区_ 县编号:工程名称致监理组现报上工程施工进度计划请予以审核和批准。序号工程内容申报工程量计量单

3、位计划开工时间最迟完工时间12实施单位负责人（签字）：实施单位（章）：年 月日A2-5 -审查意见：监理工程师（签字）：监理组（章）年月日A4本表由实施单位于开工前填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。-6 -工程开工/复工报审表（开工令）广西壮族自治区县监理组:总监理工程师:工程名称根据施工计划，计划于日开工，请审批。已完成报审的条件有:1、2、已批复的实施方案、作业设计施工图。施工队伍、材料供应商选用文件 施工队伍的资质、设备情况施工组织设计、安全施工制度开工报告实施单位负责人（签字）实施单位（章）：审批意见:监理工程师:监理机构（章）：编号:A5本表由实施单位填报一式三份

4、，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。-7 -工程材料/设备/种子/苗木报验单广西壮族自治区_ 县编号:工程名称致监理组清单所列工程材料/设备/种子/苗木经检验，是否符合有关规范要求。 请检验批准使用。名称本批数量单位样本数量生产单位复试单/检验单记录编号1、经营许可证份2、商检证份3、合格证、检验证、检疫证4、保修证份技术负责人（签字）：实施单位（章）：年月日-8 -审查意见：监理工程师（签字）：监理组（章）年 月日-9 -A5-1草（树）种监理抽检表._省_ 县 _ 年月日编号:被检单位本批数量种类和品种成本单价元/kg来源产地付款方式汇款现金口供种方资质国营口 集体口 个体口纯净度有关

5、证件产地标签质量合格证检疫证口饱满度品种适应性很适应口适应口 不适应口千粒重贮藏情况新种口 陈种口混杂种口发芽率样品提供人抽检人预计播种量-10 -A5-2苗木监理抽检表_年月日编号:被检单位本批数量种类和品种成本单价来源产地付款方式汇款现金口供种方资质国营口 集体口 个体口苗龄有关证件产地标签质量合格证检疫证口平均苗高品种适应性很适应口 适应口 不适应口平均地径贮运保湿严重失水轻度失水未失水口根系情况样品提供人抽检人顶芽情况-11 -A6完成工程量报审表广西壮族自 区_县编号:工程名称致监理组治理措施已按施工设计图纸要求完成，并根据有关规范标准，自查验收合格，特申报工程量，请审核检验。实施单

6、位负责人（签字）：实施单位（章）：年 月日工程量报审表序号项目计量单位数量自查完成数量监理确认数量审核意见：监理工程师：监理组（章）：年 月日本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份-12 -A6-1施工面积（数量）、质量核实登记表_ 省_ 县编号:抽检 乡镇 名称工程名称小班（地块）号面积（数量）质量自查数核查数核实率自查数核查数核实率监理工程师（签字）：监理处（章）：主管单位（签章）：日期：本表一式三份，建设单位、实施单位、监理单位各存一份。-ii -A7质量报验认可单广西壮族自治区_县:工程名称：施工地点：技术（指导）负责人：施工负责人：致监理组工程已按施工设计

7、图纸、施工设计说明书的要求完成施工，并根据有关规范，验评标准进行了自检，质量合格，请检验。附件：自检报告实施单位负责人（签字）：实施单位（章）：年 月日工程项目单位已完工程数量合格数整改数不合格数主管单位审查意见：主管领导（签字）：主管单位（章）：年 月 日监理单位审查意见监理工程师：监理单位（章）年月日本表由实施单位填报，一式三份，主管单位、监理单位、实施单位各存一份。有关附件的原始资料由实施单位保存。-14 -A8工程支付（预付、结算）款申请表广西壮族自治区 省_县工程名称致监理处根据项目实施计划、资金与分配原则、施工组织设计、施工方案，业主应于年月日前支付（预付、结算）我单位工程款（大写

8、）元。附件：1、计划工程量申报表A32、完成工程量报审表A6单位负责人（签字）：实施单位（章）：日期：工程款支付（预付、结算）证书经审核，施工单位的申请符合条件， 按资金拨付办法 的规定，本期应支付（预付、 结算）工程款为（大写）兀，请局按时支付。说明：监理工程师（签字）：监理单位（章）：总监理工程师（签字）：主管单位负责人（签字）：主管单位财务负责人（签字）：日期：-15 -一式四份，监理处、主管单位及财务、实施单位各存一份。-16 -A9监理工程师通知回复单工程名称：编号:致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师整改通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）

9、项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期本表由承包单位填写，经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。-17 -（四）监理用表式B1监理工程师（整改）通知表致：（承包单位）事由:内容:项目监理机构：总/专业监理工程师： _日 期：年 月 日程名称：县_ 工程编号:-18 -本表监理单位填写，建设单位、承包单位、监理单位各存档。-19 -B2监理外业检查巡视记录表工程名称工程地点监理形式检查日期监理内容县乡镇村屯编号:-20 -检查巡视的工程部位或地段 结果及评价：存在问题及处理意见与结果:检查巡视人及项目人（签字）：日期:本表由巡视人填写，由项目监理组存档。B3工程整改结果

10、确认表编号:-21 -本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份B4旁站监理记录表工程地点及部位：存在的问题:施工部门整改结果:施工负责人签字盖章：年 月 日工程名称：编号.日期及气候月日工程地点县4镇村项目-22 -旁站监理的 部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时 间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：项目经理：项目监理机构：质检员（签字）：年月日旁站监理人员（签字）：年月日本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份。B5安全检查记录表编号:工程名称县镇项目被检查单位县建筑公司-23 -检查人员记录人检查日期检查记录：1、 该工程设计2、 施工人员的资质和安全施工报告3、 材料进场前的合

11、格证、检验证、出厂证4、 施工中有无安全防范措施。5、 施工中制定的各种安全规章制度。检查评价：该项目在施工中未出现安全隐患，但要注意施工安全和施工人员安全。B6-24 -工 程 变 更 单工程名称:工程编号:-25 -致：（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：1、设计图纸2、工程变更报告3、工程变更造价单提出单位：代表人：日 期：年 月 日致意见：经县石漠化领导小组办公室主持召开县工程变更会议，认真开会研究决定对行变更。县村工程进建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字：签字：日期：年 月日日期：年月日日期：年 月日B7会议纪要编号会议地点会议日期-26

12、 -参会人员会议提要会议内容要点：记录人B8总监巡视记录工程名称:编号:-27 -B9监理实施细则审批表巡视的工程部位或地点:存在的问题:处理意见与结果:巡视人（签字）：本表由巡视人填写，由监理部存档日期:-28 -工程名称项目监理负责人监理组意见：监理组（章）总监代表：年 月日审批意见：项目监理处（公章）总监理工程师：年 月日注：安全监理细则、旁站方案审批也可用此表（五）生态类工程监理用其他表式:C2-29 -C1项目设计审核登记表年 月 日编号:工程项目名称设计单位名称资质设计存在的主要问题及建议处理结果：审核人：注：此表按单项工程填写C2-30 -人工造林现场调查表_县_ 乡镇_ 村_小

13、班（地块）检查时间年月日编号:检 查 内容树种组成栽植密度整地方式标准面积成活率保存率位置(GPS)设计要求施工（上报）检查结果监 理 评语整改结果调查人：实施单位参加人：注：本表适用于圭寸山育林人工补植造林和退耕还林人工造林。C2-31 -封山育林现场调查表_县_封育区 调查时间年月日编号:调 查内 容瞭望塔（座）护林房（怦）围栏（m）防火道（m）碑牌（个）护林 员（人）补植（亩）位置(GPS)设计要求施工（上报）检查结果监 理意 见整 改结 果调查人：相关单位参加人:-32 -围栏工程调查表单位：亩、米编号:班块名称坐标工程名称围栏类型围栏面积围栏长度立柱埋设虚实埋设深度刺丝、网线平直绑扎

14、松紧立柱间距中柱间距立（中）柱规格侧顶柱规格大门安装记事调查人：调查时间年 月曰C5小流域治理单项（坡改梯）工程调查表注：此表用于单项工程检验和阶段验收调查人:年 月 日29_ 县 乡镇 村 屯 _小流域单位：亩、米编号:序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置面积各部分尺寸水平度质量评定埂咼顶宽坡比横坡纵坡C6小流域治理单项（山塘堤坝）工程调查表县 乡镇 村 屯小流域单位：米编号:注：此表用于单项工程检验和阶段验收调查人:年 月 日30序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置各部分尺寸质量评定堤坝长堤坝高顶宽坡比C7小流域治理单项（培肥沃土）工程调查表县 乡镇 村 屯小流域单位：米 编号:注：此表用

15、于单项工程检验和阶段验收调查人:年 月 日31序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置各部分测土配方质量评定面积机耕水旱田化肥增产措施C8小流域治理单项（造林）工程调查表县 乡镇 村 屯小流域单位：亩、米、株/亩编号:注：此表用于单项工程检验和阶段验收调查人:年 月 日32序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置树种面积行距株距密度质量评定C9小流域治理单项（种草）工程调查表县 乡镇 村 屯小流域单位：亩、株/ m2编号:注：此表用于单项工程检验和阶段验收调查人:年 月 日33序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置草种面积密度质量评定CIO小流域治理单项（田间道）工程调查表县 乡镇 村 屯小流域单位：米编号:注：此表用于单项工程检验和阶段验收调查人:年 月 日34序号乡（镇）村地块名称小班号地理位置田间道措施质量评疋长宽厚度路肩C11小流域治理单项（水利渠道）工程调查表县 乡镇 村 屯小流域 工程名称:单位：米编号:注：此表用于单项工程检验和阶段验收调查人:年 月 日35序号乡（镇）村地