中风病(脑梗死)一体化诊疗

1、中风病（脑梗死）一体化诊疗一、关于在我院开展多学科一体化诊疗服务的通知为深入贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，充分发挥中医药特色优势，进一步改善医疗服务，提高中医临床疗效，经研究决定，我院将顺应医学模式的转变，始终坚持以病人为中心，努力遵循中医思维模式，大胆改革传统疾病诊疗模式，积极搭建多学科诊疗平台，探索开展多学科一体化诊疗服务新模式。当前，医学模式正由传统的“生物医学模式”向现代的“生物-心理-社会”医学模式转变，临床诊疗更加注重整体性，更加强调以人为本。搭建多学科诊疗平台，开展一体化诊疗服务正是中医医院主动适应医学模式转变，遵循中医药发展规律，充分发挥中医药特色优势，深化以病人为中心服务

2、理念，改革创新诊疗服务流程，提高医院管理水平和医疗服务质量。实践证明，多学科一体化诊疗服务模式符合当前医疗服务发展需要，切合中医药诊疗特点。探索实施多学科一体化诊疗，具有以下意义、目的：1、 实现模式转变。当前，医学模式正由传统的“生物医学模式”向现代的“生物-心理-社会”医学模式转变，临床诊疗更加注重整体性，更加强调以人为本。搭建多学科诊疗平台，开展一体化诊疗服务正是中医医院主动适应医学模式转变。有利于改革传统医疗服务模式，实现“医生围着病人转”、“临床科室围着疾病转”，为患者提供高效、便捷、综合的诊疗服务2、 充分发挥中医药特色优势，深化以病人为中心服务理念，改革创新诊疗服务流程，提高医院

3、管理水平和医疗服务质量。3、 遵循中医药发展规律，充分发挥中医药特色优势，切合中医药诊疗特点，有利于医院资源重组和整合，加强学科之间、中西医之间、科室之间互联互通、优势互补，提升中医药发展水平。4、 有利于简化诊疗流程，缩短就诊时间，降低医疗费用，提高运行效率，方便群众就医，减轻群众负担通过对我院诊治的常见病特点的分析，我院决定在脑病科将中风病作为一体化诊疗服务的试点病种。中风病一体化诊疗主要执行科室包括脑病科、针灸科、康复科。请相关科室积极准备，其他科室积极配合，制定相关实施方案。我院现在已经具有实施中风病多学科一体化诊疗的条件。我院脑病科本身就是一个综合有多学科诊疗技术配置的综合性大科室。

4、脑病科包含有针灸科、脑病科、康复科。中医院医务科2015.7.12 47 / 47二、中风病多学科综合一体化诊疗实施方案1. 方案的相关背景1.1 多学科综合一体化诊疗形成的背景当前，医学模式正由传统的“生物医学模式”向现代的“生物-心理-社会”医学模式转变，临床诊疗更加注重整体性，更加强调以人为本。搭建多学科诊疗平台，开展一体化诊疗服务正是中医医院主动适应医学模式转变，遵循中医药发展规律，充分发挥中医药特色优势，深化以病人为中心服务理念，改革创新诊疗服务流程，提高医院管理水平和医疗服务质量。实践证明，多学科一体化诊疗服务模式符合当前医疗服务发展需要，切合中医药诊疗特点，有利于医院资源重组和整

5、合，加强学科之间、中西医之间、科室之间互联互通、优势互补，提升中医药发展水平；有利于简化诊疗流程，缩短就诊时间，降低医疗费用，提高运行效率，方便群众就医，减轻群众负担；有利于改革传统医疗服务模式，实现“医生围着病人转”、“临床科室围着疾病转”，为患者提供高效、便捷、综合的诊疗服务。通过实施多学科一体化诊疗服务，可以进一步提高中医临床疗效，打造中医服务品牌，推动中医医院整体发展。1.2 中风病多学科综合一体化诊疗形成的背景随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，中风病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料

6、显示，无论是城市或农村，中风近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民中风病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初中风病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。中风病是致残率很高的疾病。在存活的中风病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗中风病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。中风病又分为出血性中风和缺血性中风，其中，缺血性中风约占中风总数的55-80%，因此，缺血性中风是我国中风病研究的重点。近年来，随着医疗技术的进步已经对中风有了

7、一些经过循证医学证实的有效治疗方法，分别是卒中单元(OR=0.71)、溶栓治疗(OR=0.83)、抗血小板治疗(OR=0.99)和抗凝治疗(OR=0.99)。不难看出，其中最有效的方法是以卒中单元为代表的多学科一体化诊疗。多学科一体化诊疗的基本思想是以人作为根本，以改善病人的生活质量为主要目的，达到改善病人预后的目标，使病人有更多的信心康复和生活。通过实施多学科一体化诊疗服务，可以进一步提高中医临床疗效，减轻患者痛苦，推动科室发展。1.3 我院实施中风病多学科一体化诊疗试点的必要性与可行性中风病具有发病急、致残率高的特点，在中风的病情发展过程中，单一手段的治疗并不能解决病程各个阶段的主要矛盾。

8、对于中风的治疗，现在临床分为急性期和恢复期，急性期以溶栓、抗血小板聚集、脑保护、改善血液循环等为主，而恢复期则注重康复锻炼。中风病的分期治疗，涉及脑病科、神志病科、康复科、针灸科、推拿科等多学科、多科室。病人住院期间，为接受相应治疗，常出现病人及医生在不同科室间往返的现象，为医生诊治及患者恢复带来不便。而中风病多学科一体化诊疗，最大限度的利用医院资源，提高中医临床疗效，减轻患者痛苦。我院现在已经具有实施中风病多学科一体化诊疗的条件。我院设有脑病科、康复科、针灸推拿科等科室，可针对中风病患者病情不同阶段、不同分期进行诊治。1）脑病科本身就是一个综合有多学科诊疗技术配置的综合性大科室。脑病科包含有

9、针灸科、脑病科、康复科，有病床60张，有脑病科医师9名、针灸医师4名、注册康复师1名、推拿医师1名、物理治疗师2名、理疗师1名。科室配备有各种先进的诊疗设备齐全，在当地可属一流。2）脑病科医师临床经历也决定了每位医师均掌握有多种学科的知识结构。脑病科医师大多都经历过各个学科的轮转、进修、研究生学习及各种学习班、自学等，知识结构全面，对于脑中风所涉及的相关各个学科知识均有所掌握和了解。每遇及其他学科的问题均能做准确的初步处理，然后再请相关学科专科专家会诊。2. 中风病一体化诊疗的构成基于以病人为中心的服务理念，我院整合多学科资源，实施中风病多学科一体化诊疗，为中风病病人提供了一站式的疾病诊疗服务

10、，使患者在一个科室、一张病床上就能实现诊断、治疗和康复的医疗服务全过程。我院中风病多学科一体化诊疗由脑病科、康复科、针灸科、推拿科、神志病科多学科组成，人员除脑病科临床医师外，还有传统康复医师、现代康复医师及治疗师、专业护士、情志调理师等，医疗小组对每例患者进行查房、评定和制定医疗康复治疗方案，除了为中风患者提供中西药物治疗，还进行肢体康复、语言训练、心理康复、传统中医毫针、平衡针、普通艾灸、雷火灸、推拿、药浴、耳穴埋籽和健康教育。通过小组成员的共同努力，产生积极的协调作用，其小组成员努力的结果使小组的绩效水平远远大于个体成员绩效的总和。 3. 中风病多学科一体化诊疗的具体运作 1.一般治疗：

11、卧床休息，通畅呼吸道，必要时予以吸氧，合理控制血压、血糖水平，治疗并发症及对症支持治疗。 2.西药治疗：根据中国脑血管病防治指南，结合患者具体情况应用合理的药物治疗，如溶栓、抗血小板聚集、脑保护、改善血液循环等治疗。 3.中药治疗：中药辨证论治，详见诊疗方案。 4.针灸治疗：益脑通络针刺法：主穴：百会，四神聪，风池;辅穴：手三里，足三里，三阴交；可根据患者的病情变化给予相应的改变。针灸由同一医师进行，可确保操作的统一性。 5.康复治疗：待患者病情平稳时，由康复医师介入，对患者肢体的损伤情况作出判断，同时根据患者的具体情况制定相对应的康复计划，尽可能使患者能得到正确的、早期的康复治疗；对于有言语

12、障碍的患者，鼓励其自我学习说话，同时让其家属陪同参与言语的恢复训练。6.心理治疗：心理治疗是中风病一体化诊疗中个重要组成部分。中风患者心理变化程度比其他疾病患者更严重。一般经历5个阶段：震惊期、否认期、抑郁期、对抗独立期、适应期，中风患者可以出现愠怒心理及过度期望等一些心理改变，可发生抑郁、焦虑等情感方面问题。这些心理和情感问题都会严重影响中风患者的功能恢复，必须高度重视。医护人员对患者进行一般心理辅导，心理专业医师对严重心理障碍患者进行系统的心理治疗,必要时给予药物治疗。7.健康教育：定期举办健康教育讲座，发放健康教育资料，是预防及治疗中风病的有效措施。首先由管床护士在患者入院时对其做好口头

13、宣教工作；在患者治疗期间，由主治医师连同康复医师对患者具体病情做具体的健康宣教，鼓励患者早期活动、做到正确的锻炼，同时指导家属参与患者的康复过程；患者出院后，采用多媒体等手段，对其进行每月一次的现场健康教育，指导患者如何能在家中做到正确的锻炼。附：我院脑梗死一体化诊疗相关科室诊疗设备清单内三(脑病科)心电监护仪 2台褥疮垫 2台心电图机 1台电动吸引器 1台OT桌 1套OT综合训练套装 1套PT凳 1套PT训练床 2套超反射脑磁疗治疗仪 1台抽屉式阶梯 1台计算机言语评估及康复系统 1套痉挛肌低频治疗仪 1台空气压力波治疗系统 1台偏瘫减重步态训练器 1套偏瘫站立训练床 1套平衡评定及训练系统

14、 1套上肢关节康复器 1套生物反馈治疗仪 1台吞咽障碍治疗仪 1台下肢关节康复器（豪华型） 1套言语训练卡片 1套站立架（双人） 1套肢体康复器（原手动功率车） 1套肢体智能康复工作站 1套中频治疗仪 2台康复科牵引床 2台多体位手法整脊床 1张超短波治疗仪 1台低频治疗仪 2台氦氖激光治疗仪 2台理疗专用型微波治疗仪 2台偏振光治疗仪 2台四维腰椎牵引床 2张智能颈椎牵引椅 2台CT室16排螺旋CT 1台1.5T核磁共振 1台三、诊疗一体化总则及方案1.坚持以患者需求为导向，依托重点专科，合理调配本院医疗资源，改善服务流程和路径，组建多学科一体化诊疗平台，在医院内全力打造“医生围着病人转”、

15、“临床科室围着疾病转”的医疗服务新模式，在脑病科建立中风学科一体化诊疗平台，形成多科室检查、诊断、治疗、康复一体化运作的新格局。“多学科一体化诊疗平台”的建立，在提高临床疗效、助推学科发展、彰显中医药特色的同时，医疗服务水平和质量得到了长足进步，群众的就医时间得到缩短、就医总费用得到降低、诊疗效果得到了提升，大大改善了群众的就医感受，必定得到群众的赞许和欢迎。2.开展多学科一体化诊疗服务，在脑病科建立多学科一体化诊疗服务试点。核心内容是要以患者诊疗服务需求为导向，以疾病诊疗为纽带，通过医院内部流程的改造和资源的有效整合，建立一体化诊疗服务平台和网络，提供一站式的疾病诊疗服务，使患者在一个科室、

16、一张病床上就能完成诊断、治疗和康复全过程。要搭建综合服务网络，从疾病临床诊疗的整体性出发，综合本科室人员，建立多学科参与的疾病诊疗团队。该团队可以综合在同一科室，也可以分散在相关科室。接诊医生负责指导患者在同一科室完成诊疗过程，改变以往患者往返于多个临床科室间进行不同类型治疗的状况。3.认真梳理研究疾病病种，选择中医药特色突出、优势明显的病种，组织相关学科专家，综合各科室的力量，充分运用各种技术手段，特别是中医药诊疗方法，研究制订方法合理、疗效确切、程序最优的疾病诊疗路径和综合诊疗方案，并在临床实践中不断优化和完善。4.医疗诊疗一体化，首先必须尽量做到经济核算、行政管理一体化。本院脑病科具备以

17、上条件：首先脑病科是在一个科室独立领导班子的坚强领导下，科室具备多学科的人才；其次脑病科医师具备一定层次的多学科的知识结构；在院部的强力支持下的多学科专家的通力支持。根据脑病科的专业结构特点，首先建立针对中风病的学科一体化诊疗平台，目前所具备的条件：1）脑病科本身就是一个综合有多学科诊疗技术配置的综合性大科室。脑病科包含有针灸科、脑病科、康复科，有病床26张，有脑病科医师5名、针灸推拿医师7名、康复治疗师2名。科室配备有各种先进的诊疗设备齐全，在当地可属一流。2）脑病科医师临床经历也决定了每位医师均掌握有多种学科的知识结构。脑病科医师大多都经历过各个学科的轮转、进修、研究生学习及各种学习班、自

18、学等，知识结构全面，对于脑中风所涉及的相关各个学科知识均有所掌握和了解。每遇及其他学科的问题均能做准确的初步处理，然后再请相关学科专科专家会诊。3）各种实验室物理检查，尽可能的就在床边检查，或者由医护人员专人全程护送检查。医院规定，如遇各病区患者需要外出病区作某种大型仪器检查，均规定由照护员配合医护人员全程护送患者做完检查并送回病床。根据中风病抢救、治疗、康复所涉及的学科及科室，以及本科室的学科分类类别设定了“中风病中医一体化治疗流程”方案：1）建立“中风一体化治疗流程”。2）中风病的抢救、治疗、康复一体化综合治疗的具体程序：我科不仅在脑病科方面技术力量雄厚，而且在中风病康复方面具有丰富的临床

19、经验，对脑血管疾病的救治真正实现了抢救、治疗、康复一体化，针对脑血管疾病不同时期给予相应的综合治疗，使神经功能障碍降低到最小程度。（1）脑血管病急性期（2周内）：中风急性期患者进入本科室住院后，首先在12小时内，经过脑病科、针灸科、康复科医师的集体会诊，作出综合的专业的诊断、制定出抢救治疗、超早期针灸、超早期康复的综合方案，治疗病情稳定后，再进行长久的康复治疗方案，使患者神经功能达到最大程度的恢复。急性期疗程中，如涉及到其他学科的问题，可以立即通知相关科室专家会诊；康复治疗项目包括运动疗法、作业疗法、吞咽治疗、功能评定，ADL训练、言语治疗等，由康复科负责。（2）脑血管病恢复期（2周-6个月）

20、：康复治疗的黄金时期。在积极进行二级预防的基础上（由脑病科医师执行），首先通过专业评估（包括运动功能、ADL、吞咽功能、语言功能、认知功能、心理等结合神经电生理、功能神经影像的评估），了解目前患者主要存在的问题（如运动、语言、吞咽、日常生活能力、大小便管理等）预期恢复情况，对不同预后患者给予针对性的康复治疗与训练（由康复科医师负责）。（3）脑血管病恢复期（6个月以上）：在积极进行二级预防（由脑病科医师执行）的基础上，进一步评估患者目前主要存在的问题（如运动、语言、吞咽、日常生活能力、大小便管理等由康复科医师负责），给予针对性治疗和指导，对遗留肢体功能障碍严重且预期恢复较差的患者，制作合适的矫形

21、器，提高患者生活质量等等。（4）在整个疗程中、患者出院前，针对患者的关键慢性疾病，请相关学科专家会诊制定长久的康复治疗方案，以完善二级预防方案。5.一体化诊疗会诊制度会诊由经治医师提出申请并填写会诊申请单，经本科住院总医师以上医师签字后送往会诊科室。被邀请科室一般应于24小时内完成普通会诊工作；急会诊随叫随到10分钟内到位。为保证会诊质量，会诊医师应由住院总或主治及以上医师担任（急会诊除外）。在会诊中如遇到诊疗难题，应逐级向上级医师汇报，以便及时得到解决。我院中风病一体化诊疗可能涉及会诊的科室及专家名单内二科：内一科：中医外科：骨一科：骨二科：ICU：外科：缺血性中风病中医一体化治疗流程图脑梗

22、死A：迅速开通静脉通道、吸氧等B:迅速评估静脉溶栓指证C:符合指证立刻进行溶栓程序D:不符合者立即进入下一个程序A：立即予抗自由基治疗，抗血小板治疗活血通络剂等药物治疗程序B：根据患者的基础疾病及主要病因制定相关治疗方案及护理诊疗方案。C：必要时请相关学科专家会诊12小时内请针灸科、康复科医师会诊经过脑病科、针灸科、康复科医师的集体会诊，共同对患者病情进行评估，作出综合的专业的诊断、制定出抢救治疗、超早期针灸、超早期康复的综合方案。1-2周内请康复科医师会诊在药物治疗的同时，重新制定针对患者病情的长久康复治疗方案，治疗项目包括运动治疗、作业治疗、吞咽治疗、功能评定，ADL训练、言语治疗等，由康

23、复科负责。6个月以后请康复科医师会诊二级预防（由脑病科医师执行）的基础上，进一步评估患者目前主要存在的问题（如运动、语言、吞咽、日常生活能力、大小便管理等由康复科医师负责），给予针对性治疗和指导，对遗留肢体功能障碍严重且预期恢复较差的患者，制作合适的矫形器，提高患者生活质量等等。四、“一体化”服务管理制度为了适应医疗体制改革的需要,切实做好“三好一满意”，转变服务观念，把“病人围着医生转”改为“医生围着病人转”，避免患者反复辗转于多科室诊治，实现多学科合作治疗同时患有多学科疾病的患者，我院将中风病科作为“一体化”服务试点病区。成立“一体化”服务工作领导小组及多学科合作小组。具体规定如下：1、

24、“一体化”服务领导小组：组长：成员：中风病科、脑外科、针灸康复科全体医护人员2、 各学科小组：（1） 中风病科小组：组长：成员：中风病科全体医护人员（2） 脑外科小组：组长：成员：脑外科全体医护人员（三）针灸康复科小组：组长：成员：针灸康复科全体医护人员3、 工作流程：患者来院后，接诊医生要立即对患者详细询问病史，进行认真查体，并查头颅CT，确诊为脑出血者，根据出血量大小及患者病情评估情况，需脑外科介入者要立即请脑外科会诊，会诊考虑需手术治疗者立即转脑外科行手术治疗，待病情稳定后及时介入针灸康复治疗；需保守治疗者，继续在中风病科治疗，病情稳定后及时请针灸康复科会诊，需针灸康复治疗者及时予以针灸

25、康复治疗。如确诊为缺血性卒中，接诊医生要根据患者实际情况，适合溶栓治疗的要及时予以溶栓治疗，并及时请针灸康复科会诊，介入针灸康复治疗。如患者梗塞面积较大，出现意识障碍、昏迷等，要及时请脑外科会诊，需手术治疗者及时予手术治疗。各科室在患者诊治过程中要积极合作，严禁推诿患者，被邀请会诊科室接到会诊通知后要立即到场，否则由此引起的不良后果均由相关科室及当事人负责。五、缺血性中风一体化中医诊疗方案脑梗死诊疗规范脑梗死（cerebral infarction）是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局部灶性急性

26、脑供血不足而发病；也有因为异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成（atherothrombotic braininfarction）,占本病的40%-60%。后者称为脑栓塞（cerebral embolism）占本病的15%-20%。此外，尚有一种腔隙性脑梗死（lacunar infarct），系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深度支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起。由于CT/MRI的普及应用，其发病率相当高，约占脑梗死的20

27、%-30%。脑梗死是脑血管病中最常见类型，约占75%，死亡率平均10-15%。致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。本病中医称“中风病”之缺血性中风病，是由于气血逆乱，阴阳失调产生风、火、痰、瘀等，导致脑脉痹阻，以突然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言语不利、半身不遂，或者没有昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病，是对急性缺血性脑血管病的统称。一、诊断（一）西医诊断标准：参照2005年中国脑血管病防治指南（试行）1.一般性诊断 （1）临床特点 1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。 2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患

28、者症状可进行性加重或波动。 3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 （2）辅助检查 1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT） 头颅CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。

29、在超早期阶段（发病6小时内），CT 可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT 血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。 头颅磁共振（MRI） 标准的MRI序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%。 灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改

30、变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。 经颅多普勒超声（TCD） 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意见。 血管影像 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影（DSA）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。 磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。 其他 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描

31、（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究。 2.临床分型（OCSP 分型） 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（36h 内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI 尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。 OCSP 临床分型标准： (1) 完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空

32、间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 (2) 部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI 局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。 (3) 后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 (4) 腔隙性梗死（LA

33、CI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 (二) 中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的中风病中医诊断疗效评定标准（试行）1、主症：偏瘫、神志昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。2、次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。3、急性起病，病发多有诱因，常有先兆症状。4、好发年龄在40岁以上。具有2个主症以上,或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。二、中医治疗方案（一）急性

34、期（发病2周以内，中脏腑类最长病期可至1个月）1、应急措施脑梗死急性期出现意识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。痰热内闭清窍者，可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每68小时1次，鼻饲。痰湿蒙闭清窍者，可灌服苏合香丸，每次1丸，每68小时1次，鼻饲。出现脱证的患者，可选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参脉注射液、参附注射液。腑气不通，大便闭结者，急用大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。呕血、便血者，予云南白药0.51g，或加用大黄颗粒剂3g，每日3次，冲服或鼻饲。高热不退者，予紫雪口服液口服或鼻饲。呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服。也可配合针刺或药物穴位注射或耳针治疗

35、。2.辨证论治（1）中经络风痰瘀血，痹阻经络口眼歪斜，语言不利，口角流涎，半身不遂，偏身麻木，肌肤不仁，头晕目眩，舌暗淡苔薄白，脉弦滑或涩。治法：祛风化痰，散瘀通络。方剂：化痰通络汤加减舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌、浙贝母、天竺黄以清热化痰；舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍以活血通络；头晕、头痛，加菊花、夏枯草以清利头目。中成药：选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂甙注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、灯盏细辛注射液等。肝肾不足，肝阳上扰证症状：头晕耳鸣，心烦失眠，视物昏瞀甚则目眩，神疲健忘，腰膝酸软，半身不遂，口眼歪斜，舌强语謇，舌红苔白或薄黄，

36、脉弦细或弦细数。治法：滋补肝肾，平肝潜阳。方剂；镇肝熄风汤化裁。痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦。中成药：醒脑静注射液20-40ml加入0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次。（2）中脏腑（包括闭证和脱证） 痰热壅盛，闭阻清窍证症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，烦躁不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸或菖蒲郁金汤加减。羚羊角冲服，生石决明先煎，夏枯

37、草，丹皮，天竺黄，石菖蒲，郁金，远志等。如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大承气汤治疗以通腑泄热。痰多者，加鲜竹沥、胆南星。中成药：安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每68小时1次。醒脑静注射液，2040ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250ml500ml静滴，每日1次。 痰浊瘀闭证症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半夏，茯苓，枳实，橘红9g，胆南星，石菖蒲，远志，竹茹，丹参等。病情演化迅速，或肢体抽搐，如

38、天麻，钩藤后下以平肝熄风；痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子，瓜蒌以化痰降浊。中成药：苏合香丸，鼻饲，每次1丸，每日23次。醒脑注射液，2040ml加入0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液250ml500ml静滴，每日1次。 脱证症状：昏聩不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：扶助正气，回阳固脱。方药：参附注射液，每次2060ml，用5%10%葡萄糖注射液250500ml稀释后使用。3 针灸治疗:一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。(1) 中经络主穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中治法：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。肝阳暴亢者

39、，加太冲、太溪；风痰阻络者加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭；气虚血瘀者，加气海、足三里；阴虚风动者，加太溪、风池等。吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。(2) 中脏腑主穴：内关、水沟治法：醒脑开窍，启闭固脱。闭证加十二井穴、太冲、合谷；脱证加关元、气海、神阙。（二）恢复期（发病2周或1个月至6个月） 发病2周以后病情平稳者辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗。1辨证论治（1）气虚血瘀证症状： 半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，

40、舌质暗淡，有赤痕，舌苔白腻，脉沉细。治法： 益气活血。方药： 补阳还五汤加减。生黄芪，全当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙等。若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参，麦冬，五味子，以补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参，白术，以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜，伸筋草，以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加莪术，水蛭，鸡血藤，以破血通络。中成药：生脉注射液，每次20ml60ml，用5葡萄糖注射液250500ml稀释后使用，每日1次。参麦注射液，每次10ml60ml，用5葡萄糖注射液250ml500ml稀释后使用，每日1次。（2）肝肾阴虚证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩

41、或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴补肾，平肝熄风。方药：左归丸合地黄饮子加减。生地黄，山萸肉，枸杞补肾益精；天麻、钩藤、平肝熄风；当归、丹参，白芍养血活血和络等。口干加石斛，麦冬以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉，火麻仁以润肠通便；心烦失眠者加黄连，山栀，夜交藤，珍珠母先煎以清心除烦。2.针灸治疗 恢复期应加强针灸治疗，并注意与康复评价相结合，在康复训练的基础上，配合针灸治疗，需注意防止诱发或加重肢体痉挛。具体见缺血性中风针灸治疗规范。3.推拿治疗按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。

42、具体见缺血性中风推拿治疗规范。4.康复训练 对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的设定。（三）后遗症期（发病6个月以后）脑梗死后遗症期应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促进语言和肢体功能的恢复。大部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候，仍可辨证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。见肝肾亏虚、肾阳不足者，给予滋补肝肾、温肾助阳，可予六味地黄丸、金匮肾气玩或地黄饮子加减治疗。此期应注意防治中风后痴呆，以滋补肝肾、化痰开窍、活血通络等法治疗。脑梗死的二级预防至关重要。

43、若患者再次出现阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软、晕厥发作、瞬时性视歧昏瞀等，应积极治疗，防止再发脑梗死。（四）护理脑梗死以突然昏扑，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，言语謇涩，或不经昏扑而仅见口眼歪斜为主症。病位在心脑肝肾。多因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚加之饮食、情场、劳倦等所致。临床分为中脏腑、中经络。西医学中脑血栓。1、一般护理：（1）、病房宜安静，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激，急性期危重患者住单间，室内应备有急救物品，必要时设特护。（2）、急性期卧床休息，取适宜体位，中经络者宜去枕平卧、中脏腑者头部略高，应避免搬动，若呕吐、流涎较多者可将头侧向一边，

44、以防发生窒息。结烦燥不安者应床栏保护。（3）、半身不遂者，注意患肢保暖防寒。实施早期保护性护理措施，保持肢体功能位置，防止患肢受压，发生畸形。（4）、密切观察患者意识、瞳孔、体温、呼吸、血压、脉象、舌象变化及四肢活动等变化，若发生头痛、颈强直、呕吐应报告医生及时处理，并详细记录。2、临床护理：（1）、阳闭症多邪滞经络，突然昏扑，不省人事，高热者，可予头部冰袋冷敷，并将头部垫高约2-3。遵医嘱针刺人中、涌泉、丰隆、风池、内关、照海等穴位，具体见缺血性中风针灸治疗规范。（2）、脱症为邪热亢或痰浊淤血，日久化热，则病热加重，呈窍闭神昏之重症，突然昏扑，不省人事，目合口开，手撒肢冷，脉微欲绝，可灸神阙

45、、气海、关元穴，以益气固脱，回阳救逆。（3）、有尿潴留的患者可按摩中极、关元、气海穴等，虚者加艾灸，必要时行留置导尿。（4）、出现便秘的患者遵医嘱可给麻仁丸或给予大黄水灌肠或番泻叶5 g泡水饮用或开塞露2支塞肛。3、用药指导适用服药，调节阴阳。老年人阴阳气血业已失调、亏损，用些可适时服用有关扶助正气调整机体阴阳的药物，以提高机体抗病能力。服降压药不能随意停药，一定要遵守医嘱服用。4、饮食调护饮食应清淡、少油腻，低糖易消化的食物，新鲜蔬菜水果为主，忌肥甘、辛、辣等刺激品，禁烟酒。昏迷和吞咽困难者应给予鼻饲。5、健康指导1、对患者要进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。克制情感，尤应忌

46、怒，尽量避免与减少情绪刺激，防止过度情绪波动。保持心情舒畅，增强活动信心，密切配合治疗与护理。2、指导患者进行功能训练，起居有常。饮食有节，避免疲劳和情感所伤。防止复发。3、定期门诊随访。三西医治疗方案（参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010）（一） 一般处理：1 吸氧与呼吸支持 合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92% 或血气分析提示缺氧)应给予吸氧, 气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。2心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查, 必要时进行心电监护, 以便早期发现心脏病变并进行相应处理; 避免或慎用增加心脏负担

47、的药物。3体温控制 对体温升高的患者应明确发热原因, 如存在感染应给予抗生素治疗。对体温>38. 的患者应给予退热措施。4血压控制 高血压 约70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高, 原因主要包括: 疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24小时内血压自发降低。准备溶栓者, 应使收缩压<180mmH g、舒张压< 100mmHg。缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高, 收缩压/ 200mmH g或舒张压/ 110mmHg, 或伴有严重心

48、功能不全、主动脉夹层、高血压脑病, 可予谨慎降压治疗, 并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等) , 最好应用微量输液泵, 避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者, 如病情平稳, 可于脑卒中24 小时后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。低血压 脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因, 给予相应处理，必要时可采用扩容升压措施。5血糖控制 高血糖 约40%的患者存在脑卒中后高血糖, 对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制, 血糖超过11. 1mmo

49、l/L 时给予胰岛素治疗。低血糖 脑卒中后低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重, 对预后不利, 故应尽快纠正低血糖。血糖低于2. 8mmo l/L 时给予10% 20%葡萄糖口服或注射治疗。6 营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良, 可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估, 必要时给予补液和营养支持。正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲补充营养。二 .特异性治疗： 特异性治疗包括改善脑血循环的多种措施，如溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、扩容及神经保护的多种药物。主要为：静脉溶栓治疗：尿激酶100万-150万IU, 溶于生理盐水100 2

50、00ml 持续静脉滴注30分钟, 用药期间应如前述严密监护患者；（静脉溶栓的适应证与禁忌证: 适应证: A. 年龄18 80岁; B. 发病4. 5小时以内( rtPA )或6小时内(尿激酶); C. 脑功能损害的体征持续存在超过1小时, 且比较严重; D. 脑CT 已排除颅内出血, 且无早期大面积脑梗死影像学改变; E. 患者或家属签署知情同意书。禁忌证: A. 既往有颅内出血, 包括可疑蛛网膜下腔出血; 近3个月有头颅外伤史; 近3周内有胃肠或泌尿系统出血; 近2 周内进行过大的外科手术; 近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B. 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史, 但不包括陈旧小腔隙梗

51、死而未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D. 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.已口服抗凝药, 且INR > 1. 5; 48小时内接受过肝素治疗( APTT 超出正常范围)。F. 血小板减少, 血糖< 2. 7mmo l/L。G. 血压: 收缩压>180mmH g, 或舒压>100mmH g。H. 妊娠。I. 不合作）。抗血小板：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg /d。急性期后可改为预防剂量( 50 150mg /d) , 溶栓治疗者, 阿司匹林等抗血小板药物应在

52、溶栓24小时后开始使用。 对不能耐受阿司匹林者, 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者, 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗；神经保护：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、抗氧化剂和自由基清除剂依达拉奉、细胞膜稳定胞磷胆碱等的运用。其他疗法如丁基苯酞的应用等。三 .急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高的处理：卧床, 避免和处理引起颅内压增高的因素, 如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇静脉滴注; 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。对于发病48小时内, 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、

53、内科治疗不满意且无禁忌证者, 及对压迫脑干的大面积小脑梗死患者行脑部外科手术减压处理。外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(III级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(II级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(III级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(II级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(II级推

54、荐，B级证据)；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(II级推荐，B级证据)；对于72小时内的中-较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(II级推荐，B级证据)。 癫痫的处理：急性期痫性发作予抗癫痫对症处理控制后, 不长期使用抗癫痫药物。 脑卒中后2 3个月再发的癫痫,按癫痫常规治疗, 进行长期药物治疗。脑卒中后癫痫持续状态, 按癫痫持续状态治疗原则处理。肺炎的治疗：早期评估和处理吞咽困难和误吸问题, 对意识障碍患者特别注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗, 但不预防性使用抗生素。四针灸治疗方案缺血性中风急性期的针

55、灸治疗以醒脑开窍针刺法和头针疗法为主，体针治疗根据Brunstrom分期选用不同的针刺方法。针灸治疗在常规治疗的基础上结合辩证取穴。中医辨证分型、症状、治法同缺血性中风的中医诊疗规范。疗效评估同缺血性中风的中医诊疗规范。一、辩证取穴（一）中经络（无意识障碍）1、肝阳暴亢： 风池、外关、太冲、太溪、合谷2、风痰瘀阻： 百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、丰隆3、痰热腑实：百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、外水道、外归来、丰隆4、气虚血瘀：心腧、膈腧、脾腧、气海、足三里、三阴交5、气虚痰阻：心腧、丰隆、脾腧、气海、足三里、三阴交6、痰瘀阻络：心腧、脾腧、丰隆、足三里、三阴交7、阴虚风动：风池、外关、太冲

56、、太溪、合谷（二）中脏腑（有意识障碍）脱证不予针灸治疗1、痰热内闭：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血2、痰蒙淸窍：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血二、“醒脑开窍”针刺法“醒脑开窍”针刺法在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取穴和针刺方法。对于各种并发症，配用相应的穴位。具体方法如下：（一）选穴 主穴：内关、人中、三阴交。 辅穴：极泉、委中、尺泽。（二）、手法 内关：直刺0.51寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟。 人中：向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。 三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针11.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动

57、3次为度。 极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺11.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。 委中：仰卧直腿抬高取穴，直刺0.51寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。 尺泽：屈肘成120度角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度。（三）、治疗时间 每日针2次，10天为1疗程，持续治疗35个疗程。三、头针疗法头针疗法，又称头皮针疗法、颅针疗法，是根据大脑皮层的功能定位的理论，在头皮划分出皮层功能相应的刺激区，在有关刺激区进行扭亏为持续、快速捻针以治疗疾病的一种方法。 （一）取穴方法    1.前后正中线：从眉心至枕外粗隆下缘的头部正中连线。    2.眉枕线：从眉毛上缘中点至枕外粗隆尖端的头部侧面水平连线。    此两条线为临床上头皮针穴位定位取穴的标准线。（二）选穴原则    1.单侧肢体病，一般选用病肢对侧的刺激区。双侧肢体病，选用双侧刺激区。内脏或全身性疾病，选用双侧刺激区。    2.一般针对不同疾病在脑部的定位，选用该代表刺激区为主，还可