绿叶圈-降低非计划性拔管率

1、中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院圈名：绿叶圈圈名：绿叶圈成立日期：成立日期：2011年年8月月圈长：余圈长：余 晓晓辅导员：朱晒红、丁四清、严谨辅导员：朱晒红、丁四清、严谨圈员：王晓琳圈员：王晓琳 肖肖 莎莎 林婉丽林婉丽 赵丽霞赵丽霞 潘伊枝潘伊枝 唐迎际唐迎际 周孙媛周孙媛 邹小艳邹小艳 杨杨 尧尧 徐徐 龙龙所属单位：中南大学湘雅三医院所属单位：中南大学湘雅三医院主要工作：气道安全管理主要工作：气道安全管理活动期间：活动期间：2011年年8月月2012年年5月月圈名：绿叶圈圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。呼吸像绿叶一样顺畅自然。 圈徽：圈徽： 树枝的形状类似气管的结构，绿色树枝

2、的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿，叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。生命之树常青。序号序号姓名姓名性别性别学历学历职称职称小组分工小组分工1余晓余晓女女医学学士医学学士主管护师主管护师方案审核方案审核2王晓琳王晓琳女女医学学士医学学士护师护师方案策划方案策划3肖莎肖莎女女医学学士医学学士护师护师方案实施方案实施4林婉丽林婉丽女女医学学士医学学士护师护师5赵丽霞赵丽霞女女医学学士医学学士主管护师主管护师标准化标准化6潘伊枝潘伊枝女女医学学士医学学士护师护师7周孙媛周孙媛女女本科本科护师护师8唐迎际唐

3、迎际女女本科本科主管护师主管护师9邹小艳邹小艳女女本科本科护士护士10杨尧杨尧女女本科本科护师护师效果确认效果确认11徐龙徐龙男男本科本科护士护士记录员记录员 气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管（持疗法，非计划性拔管（Unplanned extubationUnplanned extubation，UEXUEX）是）是常见的严重并发症之一。常见的严重并发症之一。 据报道，国外非计划性拔除气管插管（据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEEUEE）的发生率占气）的发生率占气管插管的管插管的3.4%3.4%- -2

4、2.5%22.5%，国内约为，国内约为5.4%5.4%- -15.5%15.5%。 各类导管各类导管UEXUEX中，患者自主拔除占绝大部分，为中，患者自主拔除占绝大部分，为UEXUEX的的76%76%- -92%92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%25%。1.发掘问题发掘问题UEXUEX的发生可危及患者生命导致死亡。的发生可危及患者生命导致死亡。再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。管率增加

5、，增加了院内感染的机会。1.发掘问题发掘问题将其相似将其相似性分类成性分类成亲和图亲和图全体圈员全体圈员通过头脑通过头脑风暴法，风暴法，列出所有列出所有有待解决有待解决的问题的问题步骤步骤1步骤步骤2步骤步骤3步骤步骤4确定活动确定活动主题：主题：降低非计降低非计划性拔管划性拔管发生率发生率采用评价法采用评价法对亲和图所对亲和图所总结出的问总结出的问题就上级政题就上级政策相符重要策相符重要性、迫切性性、迫切性、圈能力、圈能力4个个方面分别打方面分别打分分主题主题上级上级政策政策重要重要性性迫切迫切性性圈能圈能力力总分总分顺顺序序选选定定1、降低气管插管非计划性拔管率、降低气管插管非计划性拔管率

6、313527251181 2、降低气管食管瘘发生率、降低气管食管瘘发生率2932282411333、降低、降低VAP发生率发生率222624269864、降低吸痰过程中对气道粘膜的损、降低吸痰过程中对气道粘膜的损伤率伤率2628222610245、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔黏膜破损率黏膜破损率2830302611426、提高脱机试验的执行有效率、提高脱机试验的执行有效率262429221015评分赋值说明评分赋值说明 分数分数上级政策上级政策重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力1 1没听说过没听说过不可行不可行一年后再说一年后再说需多部门配合需多部门配合3 3偶

7、尔为之偶尔为之较可行较可行下次解决下次解决需一个部门配合需一个部门配合5 5总常提醒总常提醒可行可行尽快解决尽快解决自行能解决自行能解决气管插管非计划性拔管气管插管非计划性拔管 非计划性拔管（意外脱管）非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation(Unplanned Extubation，UEX)UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。气管插管非计划性拔管发生率气管插管非计划性拔管发生率 = =气管插管非计划性拔管例数气管插管非计划性拔管

8、例数/ /接受气管插管带管接受气管插管带管2424小时小时患者数患者数* *100%100%。减少患者痛苦与不适感，降低医减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。量及成功率。减少工作量，提高工作效率，交减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。接工作更严谨更科学。提高危重患者救治效率，经济效提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。益与社会效益均得到提高。选定主题选定主题 拟定计划拟定计划现状与目标现状与目标 析因与对策析因与对策评估环境评估环境对策实践对策实践 收集数据收集数据效果确认效果确认 整改方案整改方案巩固效果巩

9、固效果 头脑风暴法头脑风暴法PDCAPDCA循环循环鱼骨图鱼骨图柏拉图柏拉图ToolsWHATWHENWHOHOWWHERE 时间时间项目项目2011年年2012年年负责人负责人品管工具品管工具活动地点活动地点8月月9月月10-12月月1月月2-4月月5月月主题选定主题选定W1-2严谨严谨头脑风暴头脑风暴外科楼外科楼7楼楼活动计划活动计划W3-4余晓余晓甘特图甘特图外科楼外科楼7楼楼现状调查现状调查W1-2王晓琳王晓琳检查表检查表外科楼外科楼7楼楼目标设定目标设定W3-4余晓余晓柏拉图柏拉图外科楼外科楼7楼楼风险分析风险分析W1-2余晓余晓特性要因图特性要因图外科楼外科楼7楼楼措施制定措施制定

10、W3-4赵丽霞赵丽霞脑力激荡法脑力激荡法外科楼外科楼7楼楼措施实施措施实施W1-4W1-2潘伊枝潘伊枝系统图法系统图法外科楼外科楼7楼楼评价分析评价分析W3-4W1-2唐迎际唐迎际PDCA循环模式循环模式外科楼外科楼7楼楼效果确认效果确认W2-3邹小艳邹小艳外科楼外科楼7楼楼标准化标准化W3-4周孙媛周孙媛外科楼外科楼7楼楼分析整改分析整改W3-4余晓余晓柏拉图柏拉图外科楼外科楼7楼楼标注标注表示计划，表示计划， -表示实施，表示实施，W1-2为当月的为当月的1-2周，周，W3-4当月的当月的3-4周，依次类推周，依次类推制作制作“非计划性拔管非计划性拔管”查检表查检表 回顾性分析医院回顾性分

11、析医院20112011年年1 1月至月至20112011年年7 7月月17891789例插管病人中例插管病人中共共7575例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。 引起引起UEX的原因的原因发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）患者用手自拔患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出家属协助翻身时

12、牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出患者脱衣时牵拉脱出45.3合计合计75100改善前柏拉图分析改善前柏拉图分析要因筛查结果要因筛查结果引起引起UEX的原因的原因发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）患者用手自拔患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出护士搬运时牵拉脱出810.7根据根据80/2080/20原则（原则（80%80%的结果是由的结果是由20%20%的原因造成的），得的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用本圈改善的重点是患者用手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出手自拔；患者活动

13、、翻身、搬运时脱出。通过品管方法的目标值设定公式进行设定。通过品管方法的目标值设定公式进行设定。 目标值目标值现况值（现况值现况值（现况值改善重点改善重点圈能力）圈能力） 圈能力圈能力= =圈员对圈能力评价平均值圈员对圈能力评价平均值3.5/53.5/5100%=70% 100%=70% 现况值现况值= =发生例数发生例数/ /总插管例数总插管例数=75/1789=4.2%=75/1789=4.2% 改善重点累积百分比改善重点累积百分比= =患者用手自拔发生率患者用手自拔发生率+ +患者活患者活动翻身时脱出发生率动翻身时脱出发生率=70.9%=70.9%故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔

14、管发故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发生率目标值生率目标值 4.2% -（4.2% 70.9%70%）=2.1%患者因素患者因素导管因素导管因素医生因素医生因素护士因素护士因素非非计计划划性性意意外外脱脱管管 相相关关因因素素 意志消沉意志消沉意识状态意识状态 导管质量问题导管质量问题导管固定方法导管固定方法 延迟拔管延迟拔管 躁动者未镇静躁动者未镇静意识评估不到位意识评估不到位宣教不到位宣教不到位 麻醉医生未麻醉医生未固定好固定好固定有效性评固定有效性评估不到位估不到位导管舒适度导管舒适度 认识不足认识不足缺乏保护意识缺乏保护意识约束工具约束工具有效性有效性 未按操作规范未按操作规

15、范要因整理分析要因整理分析导管固定方法导管固定方法固定效度评估固定效度评估导管舒适评价导管舒适评价系统健康宣教系统健康宣教一、一、改进固定方法改进固定方法1 1、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科 强力胶带强力胶带病人准备，用物准备固定上唇，另一条绕管对侧同样方法固定将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管2 2、固定器固定、固定器固定 二、二、加强固定效果评估加强固定效果评估 将固定效果纳入交接班的将固定效果纳入交接班的ChecklistChecklist中。中。三、三、增加舒适度增加舒适度1 1、口腔护理改为口、口腔护理改为口腔冲洗

16、护理，每班一次腔冲洗护理，每班一次2 2、使用镇静镇痛治疗：、使用镇静镇痛治疗：RamsayRamsay评分表评分表四、四、加强沟通与宣教加强沟通与宣教 1 1、组织、组织UEXUEX相关相关知识培训。知识培训。 2 2、向家属介绍适当约束的重要、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。性，取得配合。 3 3、加强患者健康教育，满足患、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。者合理需求，降低不适应感。五、加强相关知识培训五、加强相关知识培训0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%4.00%4.50%改善前目标值改善后收集收集2012年年4月月1日

17、至日至10月月30日非计划性拔管发生例数，同日非计划性拔管发生例数，同期置管共期置管共1698例，发生例，发生UEX28例，发生率为例，发生率为1.7%。目标为目标为2.1%，超过预期目标。，超过预期目标。1、有形成果、有形成果（1）目标值达标率目标值达标率 目标值目标值=4.2%-（4.2% 70.9%70%）=2.1% 达标率达标率= （改善后（改善后-改善前）改善前）/（目标值（目标值-改善前）改善前）|100%改善后发生率改善后发生率=发生发生UEX19例例/插管患者数插管患者数1098例例100%=1.7% UEX达标率达标率= （1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2% 100%

18、=119.04%（2）目标改善率目标改善率 目标改善率目标改善率= （改善后（改善后-改善前）改善前） /改善前改善前100% UEX目标改善率目标改善率= （1.7%-4.2%） /4.2%=59.52% 新型专利新型专利1 1项项 发表论文发表论文8 8篇篇 中华护理杂志中华护理杂志3 3篇。篇。编号编号评价项目评价项目活动后活动后活动成长活动成长+/-合计合计平均平均1和谐程度和谐程度12.851.2942.454.252.962工作热情工作热情23.552.3645.354.542.183责任与荣誉责任与荣誉17.551.7636.653.671.914沟通配合沟通配合25.852.5

19、941.554.161.575愉悦感愉悦感21.52.1541.504.152.006团队凝聚力团队凝聚力28.502.8548.504.852.007解决问题能解决问题能力力24.502.4545.604.562.118忠诚度忠诚度14.201.4243.804.382.969品管手法品管手法10.001.0038.753.882.88标注标注由圈员由圈员10人评分，每项最高人评分，每项最高5分，最低分，最低1分，总分分，总分50分分合计合计平均平均活动前活动前成果雷达图比较成果雷达图比较制定制定气管插管管理手册气管插管管理手册，规范气管插管护，规范气管插管护理管理，不断改进工作。理管理，不

20、断改进工作。制定高危患者制定高危患者患者导管危险情况评估登记患者导管危险情况评估登记表表、镇静病人实施、镇静病人实施镇静镇静RamsayRamsay评分表评分表。 规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。改进流程。标准化一：气管带管患者接待流程标准化一：气管带管患者接待流程标准化二：标准化二：ICUICU交接班交接班checklistchecklist标准化三：患者导管风险评估表标准化三：患者导管风险评估表标准化四：患者及家属防脱管标准化四：患者及家属防脱管知识调查表知识调查表标准化五：患者意外脱管标准化五：患者意外脱管原因分析登记表原因分析登

21、记表标准化六：气管插管脱管防范及应标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案急处理预案标准化操作手册标准化操作手册活动项目活动项目优点优点今后努力方向今后努力方向主题选定主题选定圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关键急需解决的问题键急需解决的问题个别问题需要长时间解决，以后可从多个个别问题需要长时间解决，以后可从多个环节来考虑环节来考虑活动计划拟定活动计划拟定能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活动效果下降动效果下降 现状把握现状把握项

22、目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻醉师、患者配合，合作愉快醉师、患者配合，合作愉快气管插管患者自身变异性大，对效果进展气管插管患者自身变异性大，对效果进展观察影响较大观察影响较大目标设定目标设定圈员意见一致，统一共同目标圈员意见一致，统一共同目标对圈能力的期待需要新检测对圈能力的期待需要新检测解析解析能用各种管理手段进行分析能用各种管理手段进行分析创新力度不够创新力度不够对策拟定对策拟定拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者无法对所有问题进行干预，问题的对策检无法对所有问题进行干预，问题的对策

23、检测指标不敏感测指标不敏感对策实施与检查对策实施与检查能按照拟定的工作计划正确及时实施能按照拟定的工作计划正确及时实施由于实际操作中个别人员对对策的理解不由于实际操作中个别人员对对策的理解不当不能有效实施当不能有效实施效果确定效果确定针对目标值能有效收集数据针对目标值能有效收集数据医院不同时间段患者的构成比不一致，会医院不同时间段患者的构成比不一致，会导致效果的增强或减弱导致效果的增强或减弱标准化标准化程序简洁明了，可行性好程序简洁明了，可行性好未对涉及气管插管患者的问题进行标准化未对涉及气管插管患者的问题进行标准化设计设计圈会形式圈会形式圈员积极性高，分工合作，氛围好圈员积极性高，分工合作，氛围好没有形成特有的全圈会议纪要没有形成特有的全圈会议纪要现存问题现存问题由于执行和监督力度不够，部分对策效果不明确由于执行和监督力度不够，部分对策效果不明确下一步工作计划下一步工作计划将患者的管道管理安全列入监测目标，降低住院患者意外脱管率将患者的管道管理安全列入监测目标，降低住院患者意外脱管率气管