健康问卷信息表

1、健康问卷信息表健康问卷信息表 B.1。表 B.1健康问卷信息表姓名：档案编号：-第一部分：体力活动调查问卷请考虑最近1 个月内您所进行的所有剧烈活动。剧烈体力活动指非常费力的活动，并使您的呼吸比平时费力得多。仅考虑那些一次至少坚持10 分钟的体力活动。1.在最近 1 个月内， 您做剧烈体力活动， 如举重、 挖掘、 健美操或快速骑车有几天？_天 /周无剧烈体力活动 跳至问题 32.在上述天数的一天中您通常做剧烈体力活动的时间有多长？_小时 / 天_分钟 / 天请考虑最近1 个月内 您所进行的所有中等强度活动。中等强度体力活动指中度费力的活动， 并使您的呼吸比平时有所费力。仅考虑那些一次至少坚持1

2、0 分钟的体力活动。3.在最近 1个月内 ， 您做中等强度体力活动，如携带轻负荷、正常速度骑车或网球双打有几天？不包括走路。_天 /周无中等强度体力活动跳至问题54.在上述天数的一天中您通常做中等强度体力活动的时间有多长？_小时 /天_分钟 /天请考虑最近 1 个月内您所进行的走路活动。包括工作中、家中、从一处去另一处，以及其他您仅为娱乐、体育活动、运动或休闲而做的步行。5.在最近 1 个月内，您有几天能至少有一次持续10 分钟的走路活动？_天 /周无走路 跳至问题76.在上述天数的一天中您通常走路的时间有多长？_小时 /天_分钟 /天7.最近 1 个月内每天的坐位、做站立时间。包括工作中和家

3、中，工作过程中和休闲时间。这可能包括坐在桌前、访友、阅读，以及坐着或躺下看电视的时间。经常低头做家务或伏案工作长时间 坐着或躺下看电视经常穿高跟鞋或背、抱小孩长时间低头玩手机等电子产品8. 最近 1 个月内， 如存在问题 7 中描述的问题，每天持续时间有多长？_小时 /天_分钟 /天表B.1（续）姓名：档案编号：-第二部分：慢性疾病病史调查问卷1.您是否诊断为心血管疾病，包括冠心病、脑卒中、心力衰竭、周围动脉疾病？是否2.您是否诊断为肺部疾病，包括慢阻肺、哮喘、间质性肺疾病或囊性纤维化？是否3.您是否诊断为肾脏疾病，包括糖尿病肾病、肾功能衰竭、急性肾炎、慢性肾炎？是否4.您是否诊断为糖尿病？1

4、型2型否5.您是否曾诊断为血脂异常？是否6.您是否曾诊断为高血压？是否7.您是否患有以下病理？（多选）低血糖低血压贫血痛风病消化不良轻 / 中度脂肪肝重度脂肪肝第三部分：疾病症状调查问卷1.疼痛，包括胸部、颈部、下颚、上肢或其他代表缺血的部位不适？是否2.近 6 个月以来，您走路或者做家务时感觉眩晕或晕厥，或失去知觉？是否3.您是否存在脚踝水肿？是否4.您是否有过间歇性跛行？是否5.您是否有过正常活动时异常乏力和气短？是否6.您是否有过端坐呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难？是否7.您是否有疑似低血压症状，如直立性眩晕、四肢冷、心悸、呼吸困难？是否8.您是否存在“三多一少”等糖尿病症状？是否9. 您

5、是否存在心慌、颤抖、面色苍白、头晕、甚至惊厥、昏迷等低血糖症状？是 否10.近一年您是否容易疲劳、容易感冒？是否11.近一年您是否平衡能力变差，且容易摔倒？是否12.近一年您是否明显感觉容易忘事、反应迟缓或者出现睡眠障碍？是否表B.1（续）姓名：档案编号：-第四部分：运动禁忌与关节疼痛调查问卷1.医生是否告诉过您患有心脏病并仅能参加医生推荐的活动？是否2.当前有无限制体力活动的其他问题，如急性炎症发作或怀孕等？是否3.您是否存在以下关节疼痛或骨骼类疾病？腕关节痛 / 指关节痛颈部酸痛 / 颈椎病肩部酸痛 / 肩周炎腰背酸痛 / 腰椎间盘突出膝关节痛 / 膝关节骨刺踝关节痛 / 跟骨骨刺如存在上述关节疼痛，您疼痛时的主观感觉是