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文档简介

1、中国医科大学附属盛京医院 人类遗传资源申报资料审核表立项号/备案号（本中心）：研究名称：申办方：本研究组长单位为 ，计划在中国约 家中心。目前计划在中国医科大学附属盛京 专业开展，主要研究者 。一、研究在本单位的进展信息：研究现状£伦理审查阶段 £立项阶段，尚未启动（伦理审查结束）£已启动，尚未入组 £进行阶段，已有受试者入组 £入组结束，随访阶段 £随访结束已入组受试者的研究需填写此处，若无请勾选na£计划入组人数：已入组人数：完成人数：向本单位申请签章次数本次为第 次申请本中心签章二、遗传资源审批申请书信息：申请单位申请

2、类型£国际合作 £出境 £保藏 £采集 £备案申请次数本次申请为第 次申请行政审批如为变更申请，请描述变更的内容外方合作单位类型£a.科研机构 £b.高等院校 £c.医疗机构 £d.企业 £e.其他： （£申办方 £合同研究组织 £第三方检测实验室 £其他）涉及外资背景的所有单位列表（需在单位名称后注明该单位的类型）涉及出境的研究，需填写出境的人类遗传资源相关信息（仅涉及采集、保藏的不必填写此部分）出境的人类遗传资源名称数量来源及获得途径三、申请所需的与本

3、单位相关的文件：所需签章的文件£合作单位授权书£承诺书（法人签字及单位公章）份数1份（不可更改）4、 本中心主要研究者承诺：申请单位申请类型£国际合作 £出境 £保藏 £采集 £备案出境的人类遗传资源种类、规格及数量（含信息）如涉及出境填写此项主要研究者申请承诺我承诺提供的申请内容真实，并承诺严格按项目的方案规定开展研究，按中国人类遗传资源行政审批许可的要求开展相关活动。签字：日期： 关于申报中国人类遗传资源行政审批和备案情况申办方承诺书本公司郑重承诺：一、申办者委托中国医科大学附属盛京医院开展 临床研究。二、严格按照中华人

4、民共和国生物安全法、中华人民共和国人类遗传资源管理条例等相关法律法规，中国人类遗传资源国际合作科学研究的行政许可决定等开展相关工作。包括但不限于人类遗传资源材料的种类、数量、检测分析的内容、转运方式、剩余样本和数据信息处理方式等。三、在该临床研究中，送往中心实验室的样本用途是方案要求的检测项目，仅供本研究使用，不得用于其他。检测方法按中心实验室的标准操作规程进行。四、涉及出境情况 是 否如选“是”，请勾选下列选项 本研究仅涉及样本的出境 本研究仅涉及信息数据的出境 本研究涉及样本与信息数据的出境 五、申报材料全部内容真实、完整、数据信息准确，不存在虚报、瞒报行为。本公司知晓并充分理解上述承诺内容，若承

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