儿科病毒性心肌炎课件

1、儿科病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎概述概述病毒性心肌炎病毒性心肌炎(viral myocarditis(viral myocarditis，VM)VM)即由病即由病毒侵犯心脏所引起的以心肌炎性病变为主要毒侵犯心脏所引起的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变也可累及心包或心内表现的疾病，有时病变也可累及心包或心内膜，其病理特征为心肌细胞变性或坏死。为膜，其病理特征为心肌细胞变性或坏死。为小儿时期较常见的心脏病。小儿时期较常见的心脏病。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎流行病学病毒性心肌炎临床表现差异大，即可以无临床症状病毒性心肌炎临床表现差异大，即可以无临

2、床症状仅仅心电图异常，也可以出现心力衰竭，甚至猝死仅仅心电图异常，也可以出现心力衰竭，甚至猝死，因此病毒性心肌炎临床诊断比较困难。真正病毒，因此病毒性心肌炎临床诊断比较困难。真正病毒性心肌炎发病率并不清楚，预期和回顾性尸检发现性心肌炎发病率并不清楚，预期和回顾性尸检发现，病毒性心肌炎是既往健康年轻人猝死主要原因。，病毒性心肌炎是既往健康年轻人猝死主要原因。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎病因病因 引起病毒性心肌炎的病毒种类较多，主要是肠道病毒（柯萨引起病毒性心肌炎的病毒种类较多，主要是肠道病毒（柯萨奇奇B B病毒，运用病毒，运用PCRPCR技术，在心肌炎并扩张性

3、心肌病活检中发技术，在心肌炎并扩张性心肌病活检中发现肠道病毒基因），腺病毒（运用现肠道病毒基因），腺病毒（运用PCRPCR技术，从儿童急性病毒技术，从儿童急性病毒性心肌炎摘除的心脏或心内膜活检中发现腺病毒性心肌炎摘除的心脏或心内膜活检中发现腺病毒RNARNA），细小），细小病毒（细小病毒病毒（细小病毒1919）。其他：疱疹病毒，丙肝病毒，流感病）。其他：疱疹病毒，丙肝病毒，流感病毒，毒，EBV,CMV,EBV,CMV,艾可病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒，流行艾可病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒，流行性腮腺炎病毒，风疹病毒，水痘病毒等。性腮腺炎病毒，风疹病毒，水痘病毒等。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性

4、心肌炎发病机制发病机制 首先，首先，3-4天，病毒对心肌细胞的直接破坏、自然杀伤天，病毒对心肌细胞的直接破坏、自然杀伤细胞，巨噬细胞先天性免疫反应对心肌细胞的破坏；细胞，巨噬细胞先天性免疫反应对心肌细胞的破坏；随后表达炎性细胞因子。这种先天性免疫反应增加随后表达炎性细胞因子。这种先天性免疫反应增加心肌细胞损伤和清除病毒。本阶段无临床症状或亚心肌细胞损伤和清除病毒。本阶段无临床症状或亚临床表现。临床表现。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎第二阶段，第二阶段，5-14天，特异性免疫反应，抗原提成细天，特异性免疫反应，抗原提成细胞捕获病毒颗粒在高尔基体降解，通过主要组织相胞捕获病毒颗粒在高尔基体降解，

5、通过主要组织相容性抗原容性抗原1表达在表达在CD8+淋巴细胞。淋巴细胞。 CD8+T细胞可细胞可以探测病毒抗原，通过细胞因子或穿孔素破坏病毒以探测病毒抗原，通过细胞因子或穿孔素破坏病毒感染的心肌细胞。这种现象的扩大化导致心肌细胞感染的心肌细胞。这种现象的扩大化导致心肌细胞破坏。此外，一些宿主心肌细胞抗原与病毒抗原具破坏。此外，一些宿主心肌细胞抗原与病毒抗原具有同源性，诱导自身免疫反应。有同源性，诱导自身免疫反应。 CD4+T细胞激活，细胞激活，促进促进B细胞表达，进一步损坏心肌细胞。细胞表达，进一步损坏心肌细胞。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎第三阶段第三阶段 心肌细胞病理学特征消失，破坏的心

6、肌细心肌细胞病理学特征消失，破坏的心肌细胞弥散性纤维化。病毒完全清除，心脏修复和重塑胞弥散性纤维化。病毒完全清除，心脏修复和重塑；未能完全清除病毒，病毒在心肌持续存在或潜伏；未能完全清除病毒，病毒在心肌持续存在或潜伏在心内膜心肌复制，心肌慢性炎症，进展性双心室在心内膜心肌复制，心肌慢性炎症，进展性双心室扩大，出现心力衰竭，扩张性心肌病。扩大，出现心力衰竭，扩张性心肌病。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎病毒直接损伤心肌细胞柯萨奇病毒柯萨奇病毒B(CVB)B(CVB)是病毒性心肌炎最常见病毒，特别是病毒性心肌炎最常见病毒，特别是是CVB3CVB3，粪口传播。，粪口传播。CVBCVB感染靶细胞的过程

7、分三步，感染靶细胞的过程分三步，首先与心肌细胞特异性受体相结合；病毒内吞并脱首先与心肌细胞特异性受体相结合；病毒内吞并脱壳；病毒壳；病毒RNARNA翻译成为一条多聚蛋白链，进一步切割翻译成为一条多聚蛋白链，进一步切割成功能蛋白。成功能蛋白。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎人类心脏表达多种受体：人类心脏表达多种受体：TOLLTOLL样受体，样受体，TOLLTOLL受体增强细胞因子（受体增强细胞因子（IL6IL6，IL8IL8，TNFTNF）表达表达柯萨奇柯萨奇- -腺病毒受体，在柯萨奇和腺病毒感染宿主细胞腺病毒受体，在柯萨奇和腺病毒感染宿主细胞中起关键作用；中起关键作用；儿科病毒性心肌炎儿科病毒

8、性心肌炎TOLL调节CVB3诱导的病毒性心肌炎具有性别差异儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎病理病理早期：心肌细胞间质水肿，炎性细胞侵润早期：心肌细胞间质水肿，炎性细胞侵润发展为：心肌细胞溶解、变性发展为：心肌细胞溶解、变性重者：间质增生、瘢痕形成重者：间质增生、瘢痕形成心肌炎侵害顺序：左室后壁、室间隔心肌炎侵害顺序：左室后壁、室间隔右心室右心室双房双房儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎心肌水肿心肌水肿儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎心肌间

9、质细胞水肿心肌间质细胞水肿儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎心肌细胞水肿心肌细胞水肿儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎间质增生间质增生儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎心肌炎性细胞侵润心肌炎性细胞侵润儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎HUMAN儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎HUMAN儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎MOUSE儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎MOUSE儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎临床表现临床表现病毒性心肌炎的临床表现悬殊很大，轻者可无症状，病毒性心肌炎的临床表现悬殊很大，轻者可无症状，或呈亚临床经过，仅仅心电图异常；极

10、重者则暴发或呈亚临床经过，仅仅心电图异常；极重者则暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭，甚至猝死。少心源性休克或急性充血性心力衰竭，甚至猝死。少部分病人为慢性进程，演变为扩张性心肌病。部分病人为慢性进程，演变为扩张性心肌病。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎临床表现临床表现前驱症状和一般表现：前驱症状和一般表现：1/3-1/2患儿先有上呼吸道感患儿先有上呼吸道感染或胃肠道症状。如发热染或胃肠道症状。如发热,咽痛咽痛,乏力乏力,皮疹皮疹,腹泻等。腹泻等。可持续数日至可持续数日至3W,暂时性心电图异常，包括非特异暂时性心电图异常，包括非特异性性ST-T改变，病理改变，病理Q波。波。儿科病毒性心肌炎儿科

11、病毒性心肌炎临床表现临床表现一般表现一般表现 心脏症状轻者可无自觉症状，仅心电图不正心脏症状轻者可无自觉症状，仅心电图不正常。一般病例表现为乏力，面色苍白，多汗，长出常。一般病例表现为乏力，面色苍白，多汗，长出气。年长儿自述头晕，胸闷，心前区不适或胸痛。气。年长儿自述头晕，胸闷，心前区不适或胸痛。心肌炎影响了心肌传导系统，可以表现为房室传导心肌炎影响了心肌传导系统，可以表现为房室传导阻滞，室性心律失常，这些心电图异常大多无临床阻滞，室性心律失常，这些心电图异常大多无临床症状，或者表现为心悸，气短，晕厥。症状，或者表现为心悸，气短，晕厥。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎临床表现临床表现由于左室扩

12、大及收缩功能受损，或者左室收缩和舒张由于左室扩大及收缩功能受损，或者左室收缩和舒张功能受损，出现充血性心力衰竭，患儿出现水肿，功能受损，出现充血性心力衰竭，患儿出现水肿，活动受限，气急，发绀，肺部湿罗音，心脏扩大及活动受限，气急，发绀，肺部湿罗音，心脏扩大及肝脾大等心功能不全的表现。心源性休克，甚至猝肝脾大等心功能不全的表现。心源性休克，甚至猝死。肠道病毒和细小病毒与婴儿猝死相关。死。肠道病毒和细小病毒与婴儿猝死相关。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎临床表现临床表现新生儿时期柯萨奇新生儿时期柯萨奇B病毒感染引起的心肌炎，病情严重，病毒感染引起的心肌炎，病情严重，常合并其他器官的炎症如脑膜炎，胰

13、腺炎，肝炎等。常合并其他器官的炎症如脑膜炎，胰腺炎，肝炎等。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 心电图：多样性，缺乏特异性表现，需要动态观察。心电图：多样性，缺乏特异性表现，需要动态观察。严重的心律失常：各种期前收缩严重的心律失常：各种期前收缩室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速房颤和室颤房颤和室颤度或度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞心肌缺血改变：心肌缺血改变：T T波降低、波降低、ST-TST-T段改变和异常段改变和异常Q Q波波儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 影像学胸部胸部X线线 心影扩大，左室明显，心搏动减弱。肺淤心影扩大，左室明显，心搏动减弱。肺淤血

14、，肺水肿。血，肺水肿。超声心动图超声心动图 结果变异大，非特异性。主要表现左室结果变异大，非特异性。主要表现左室功能受损，多为轻微受损，室壁局部运动障碍，少功能受损，多为轻微受损，室壁局部运动障碍，少数表现右室功能障碍。对于新生儿和婴儿，超声心数表现右室功能障碍。对于新生儿和婴儿，超声心动图检查很重要，可以排除心脏先天性异常。动图检查很重要，可以排除心脏先天性异常。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 影像学MRI 是病毒性心肌炎新的诊断手段。对于心肌炎症是病毒性心肌炎新的诊断手段。对于心肌炎症和心肌受损（心肌水肿，细胞外周）诊断很有意义和心肌受损（心肌水肿，细胞外周）诊断很有意义

15、，此外，它提供心肌解剖和功能信息。目前主要见，此外，它提供心肌解剖和功能信息。目前主要见于成人病例报道。于成人病例报道。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 血液检查心肌标志物心肌标志物 （肌钙蛋白（肌钙蛋白T,特异性特异性94%，敏感性，敏感性53%；肌钙蛋白；肌钙蛋白I,特异性特异性89%，敏感性，敏感性34% ）CKMB 与肌钙蛋白相比较，与肌钙蛋白相比较，CKMB特异性，敏感性都低特异性，敏感性都低病毒抗体滴度病毒抗体滴度病毒病毒PCR血液常规血液常规儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 心内膜活检DATAS标准，标准，1986提出标准组织病理诊断，心肌细胞变性

16、提出标准组织病理诊断，心肌细胞变性和坏死，炎性细胞侵入，现在不用。和坏死，炎性细胞侵入，现在不用。急性心肌炎急性心肌炎 心肌细胞变性和坏死，炎性细胞入侵心肌细胞变性和坏死，炎性细胞入侵交界性心肌炎交界性心肌炎 仅仅炎性细胞入侵，无心肌细胞变性和坏死仅仅炎性细胞入侵，无心肌细胞变性和坏死持续性心肌炎持续性心肌炎 持续活动性心肌炎持续活动性心肌炎恢复性心肌炎恢复性心肌炎 组织结构正常，无炎性细胞入侵组织结构正常，无炎性细胞入侵儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 心内膜活检组织学组织学免疫组织化学染色可以确定入侵淋巴细胞亚群，主免疫组织化学染色可以确定入侵淋巴细胞亚群，主要组织相容性复

17、合物定量和细胞间粘附分子诱导，要组织相容性复合物定量和细胞间粘附分子诱导，具有高度敏感性，但主要对慢性病毒性心肌炎诊断具有高度敏感性，但主要对慢性病毒性心肌炎诊断价值高。价值高。病毒病毒PCR儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎小儿心电图特点小儿心电图特点心率与年龄成反比心率与年龄成反比, ,年龄小心率快年龄小心率快婴儿婴儿QRSQRS波以右室占优势波以右室占优势T T波变异较大波变异较大儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎心肌缺血心肌缺血儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎心肌缺血心肌缺血儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科

18、病毒性心肌炎多源频发室性早搏多源频发室性早搏儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎房性早搏房性早搏儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎室上性心动过速室上性心动过速儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎室性心动过速室性心动过速儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎度房室传导阻滞度房室传导阻滞儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎X线检查线检查诊断价值如下诊断价值如下心脏位置心脏位置心胸比例心胸比例心脏各腔及大血管影心脏各腔及大血管影肺血管影肺血管影肺门搏动肺门搏动有无内脏异位症有无内脏异位症儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿

19、科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎X线儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎MRI儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎2000中华儿科杂志病毒性心肌炎诊断标准（试行草案）临床诊断依据临床诊断依据 心功能不全，心源性休克和心脑综合征心功能不全，心源性休克和心脑综合征心脏扩大（胸部心脏扩大（胸部X线或超声心动图）线或超声心动图）心电图改变心电图改变 以以R波为主（波为主（、aVF、V5）的）的2个个或以上导联或以上导联ST-T改变，持续改变，持续4天以上伴动态变化。天以上伴动态变化。传导阻滞，早搏，心动过速，低电压，异常传导阻滞，早搏，心动过速，低电压，异常Q波波CK-MB,肌钙

20、蛋白肌钙蛋白T,肌钙蛋白肌钙蛋白I增高。增高。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎病原性诊断依据病原性诊断依据确诊指标确诊指标患者心内膜，心肌，心包（活检或病理）或心包穿患者心内膜，心肌，心包（活检或病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起起分离到病毒分离到病毒病毒核酸探针查到病毒核酸病毒核酸探针查到病毒核酸特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎参考指标参考指标患儿粪便，咽拭或血液中分离到病毒，且恢复期血患儿粪便，咽拭或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低清同型抗体滴度较第一份

21、血清升高或降低4倍以上倍以上病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性抗体阳性病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎确诊依据确诊依据具有临床诊断依据具有临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎，发病项，可临床诊断为心肌炎，发病同时或发病前同时或发病前1.3周临床有病毒感染证据诊断病毒性周临床有病毒感染证据诊断病毒性心肌炎心肌炎同时具备病原性确诊依据之一，可确诊为病毒性心同时具备病原性确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原性参考指标之一，可临床诊断为病肌炎，具备病原性参考指标之一，可临床诊断为病毒性心肌炎毒性心肌炎凡

22、不具备确诊依据，给予必要治疗和随诊凡不具备确诊依据，给予必要治疗和随诊排除其他心脏疾病排除其他心脏疾病儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎诊断诊断- -临床分期临床分期急性期：新发病，症状及检查发现明显且多变，病程急性期：新发病，症状及检查发现明显且多变，病程多在多在6M6M以内。以内。恢复期：症状及检查好转，但未痊愈，病程多在恢复期：症状及检查好转，但未痊愈，病程多在6M6M以以上。上。慢性期：进行性心脏增大，反复性心力衰竭或心律失慢性期：进行性心脏增大，反复性心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在一年以上。常，病情时轻时重，病程在一年以上。儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎鉴别诊断鉴别诊断风湿

23、性心肌炎风湿性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病先天性心脏病心内膜弹力纤维增生症：其主要病理改变为心心内膜弹力纤维增生症：其主要病理改变为心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生，病变以左内膜下弹力纤维及胶原纤维增生，病变以左心室为主，多数在心室为主，多数在1 1岁内发病。岁内发病。原发性心肌病原发性心肌病代谢性疾病引起的心肌损害代谢性疾病引起的心肌损害 儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎治疗治疗- -休息休息急性期：休息到退热后急性期：休息到退热后3-43-4周周有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息卧床休息, ,以减轻心脏负担以减轻心脏负担总的休息时间

24、：总的休息时间：3-63-6个月个月, ,随后根据具体情随后根据具体情况逐渐增加活动量况逐渐增加活动量 儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎支持治疗减轻心脏负荷减轻心脏负荷治疗心力衰竭治疗心力衰竭 血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素转化酶抑制剂，受体转受体转化酶抑制剂化酶抑制剂左室扩大病人，阿司匹林或者华法林抗凝左室扩大病人，阿司匹林或者华法林抗凝儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎其他治疗IVIG 可以帮助直接清除病毒，或通过刺激机体免疫可以帮助直接清除病毒，或通过刺激机体免疫反应清除病毒。反应清除病毒。丙种球蛋白丙种球蛋白(IVIG) g/kgCBV单克隆抗体单克隆抗体病毒唑病毒唑 病程早期治疗有效病程早期治疗有效-IFN,-IFN儿科病毒性心肌炎儿科病毒性心肌炎治疗治疗- -改善心肌营养改善心肌营养, ,二磷酸果糖二磷酸果糖: :剂量：剂量：100100250mg/kg250mg/kg（天）（天） Vit C 200mg/kgVit C 200mg/kg