药理学之治疗心力衰竭的药物WJJ详解

1、会计学1药理学之治疗心力衰竭的药物药理学之治疗心力衰竭的药物WJJ详解详解2（congestive heart failure, CHF）3发病机理 心肌收缩力减弱： 常见于心肌梗塞、心肌炎、肺心病等 心脏负荷增加： 前负荷增加 后负荷增加 左室舒张期顺应性减退42. 引起右心室衰竭：引起右心室衰竭： 肺动脉高压肺动脉高压 肺心病肺心病 长期左心衰竭致肺淤血长期左心衰竭致肺淤血 扩张型心肌病（右心病变）扩张型心肌病（右心病变） 房间隔缺损或室间隔缺损房间隔缺损或室间隔缺损3.引起全心衰竭 各种类型心肌炎（原发性心肌损害） 扩张性心肌病或糖尿病性心肌病 甲亢性或贫血性心脏病56 肌肉缺血，倦怠，

2、乏力，体力下降肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降胃肠道缺血，食欲下降尿少尿少迟钝，意识障碍，死亡。迟钝，意识障碍，死亡。静脉淤血：静脉淤血： 肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血CHF的临床表现7n 多数心衰患者是收缩和舒张障碍两者兼具 的混合性心衰8910CHF时神经内分泌变化11心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感交感N激活激活心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调

3、心肌收缩力心肌收缩力心脏肥大、重构心脏肥大、重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张、颈静脉怒张、 水肿、水肿、 肝脾肿大、腹水肝脾肿大、腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药） （正性肌力药物正性肌力药物）（ACEI、AT1）（改善心血管病理重构药)（受体阻断药） （正性肌力药物正性肌力药物）12地高辛肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药 ACEI硝普钠13一、肾素-血管紧张素-醛

4、固酮抑制药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）14循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng I缓激肽缓激肽ACE抑制药Ang II收缩，外周阻力收缩，外周阻力肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留失活肽失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮血管内皮B2受体受体AT1ACEI治疗心衰的作用机制治疗心衰的作用机制心肌及血管重构151617一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药18AT1拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng IAng II收缩，外周阻力收缩，外周阻力醛醛固酮固酮心肌及血管重心肌及血管重构构肾上腺皮质分肾上腺皮质

5、分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促进食糜酶食糜酶(chymases)AT1促进Ang IAng IIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制19一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药醛固酮作用：保钠潴水-心脏负荷促成纤维生长作用-心肌重构20中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：呋塞米低效：螺内酯212223-受体阻断药美托洛尔2425 强心苷类（洋地黄类）26强心苷强心苷【药理作用药理作用】 1、对心脏的作用对心脏的作用（1）正性肌力作用）正性肌力作用：1) 加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度 相对延长舒张期，回心血量相对延长舒张期，回心血量2) 降低已扩大心脏的耗氧量降低已扩大心脏的

6、耗氧量：3) 增加心输出量增加心输出量:27【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 细胞内细胞内NaNa+ +NaNa+ +-Ca-Ca2+ 2+ 双向交换机制双向交换机制NaNa+ +内流内流,Ca,Ca2+2+外流外流or Naor Na+ +外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流 细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力；2.2.促使肌浆网释放促使肌浆网释放CaCa2+2+强心苷强心苷28强心苷强心苷（2 2）负性频率作用负性频率作用 治疗量：抗心律失常治疗量：抗心律失常 中毒量中毒量：兴奋交感神经致心律失常

7、兴奋交感神经致心律失常 减慢心率原因： 1.反射性兴奋迷走神经 窦房结自律性 心率 2. 增加心肌对迷走神经的敏感性;29强心苷强心苷（3 3）对心肌传导组织的影响：）对心肌传导组织的影响： 1)1)心房肌：传导加快心房肌：传导加快 2)2)窦房结，房室结窦房结，房室结: :传导减慢传导减慢 3)3)浦氏纤维浦氏纤维: :传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中毒量：中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶细胞内K+ Ca 最大舒张电位(负值变小)浦氏纤维传导室性心动过速30强心苷强心苷2、对交感、对交感-副交感神经系统的作用：副交感神经系统的作用： 1）治疗量治疗量:直接抑制交感神经活性，抑

8、制直接抑制交感神经活性，抑制RAS 兴奋迷走神经兴奋迷走神经，增敏心肌对增敏心肌对Ach敏感性敏感性心率心率 2 2）中毒量中毒量：兴奋交感神经兴奋交感神经各种心律失常各种心律失常 兴奋催吐化学感受区兴奋催吐化学感受区呕吐呕吐 3 3）严重中毒：兴奋中枢神经）严重中毒：兴奋中枢神经行为或精神失常行为或精神失常, ,谵妄谵妄, ,惊厥惊厥。3、利尿作用： 正性肌力作用肾血流量-肾小球滤过功能 竞争性拮抗醛固酮肾小管对Na+重吸收3132药物：地高辛(中效类)洋地黄毒苷(慢效类)毛花苷丙(速效类)333435 停药：视觉异常如黄、绿视症及视力模糊，窦性心律低 于60次/分，室性早搏 过速性心律失常

9、： 静脉滴注钾盐 苯妥英钠 利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体Fab片段 心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救 36CHF 好转373839现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。40米力农（milrinone）4142434445（congestive heart failure, CHF）462. 引起右心室衰竭：引起右心室衰竭： 肺动脉高压肺动脉高压 肺心病肺心病 长期左心衰竭致肺淤血长期左心衰竭致肺淤血 扩张型心肌病（右心病变）扩张型心肌病（右心病变） 房间隔缺损或室间隔缺损房间隔缺损或室间隔缺损3.引起全心衰竭 各种类型心肌炎（原发性心肌损害） 扩张性心肌病或糖尿

10、病性心肌病 甲亢性或贫血性心脏病47心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感交感N激活激活心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心脏肥大、重构心脏肥大、重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张、颈静脉怒张、 水肿、水肿、 肝脾肿大、腹水肝脾肿大、腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药） （正性肌力药物正性肌力药物）（ACEI、AT1）（改善心血管病理重构药)（受体阻断药） （正性肌力药物正性肌力药物）484950强心苷强心苷【药理作用药理作用】 1、对心脏的作用对心脏的作用（1）正性肌力作用）正性肌力作用：1) 加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度 相对延长舒张期，回心血量相对延长舒张期，回