健康险核心-理赔培训介绍

1、2021年12月10日星期五培训主题更好的理解理赔业务流程准确、快速处理运维工作核心理赔总体介绍理赔主要概念理赔信息模型功能介绍： 报案登记 立案登记 核赔管理 复核管理 2021年12月10日星期五理赔的主要概念理赔的主要概念报案: 客户（或其他关系人）就被保险人发生保险事故的信息向保险公司进行通知时，保险公司工作人员对相关事故信息录入理赔核心业务系统的过程。说明：保险合同要求出险后应当及时报案，但实际工作中，并不是所有的保险事故发生后都向保险公司报案，因此并不是每个案件都有“报案录入”环节。立案： 受益人提出保险金赔偿要求，保险公司工作人员对受益人递交的索赔申请资料进行初步的判断；认为符合

2、合同要求索赔条件的，将递交的资料整理收集，并同时在理赔核心业务系统中进行相关的操作。一个案件可以不经过“报案录入”环节而直接进行“立案”；“立案”是所有理赔案件进入理赔程序的必经环节。核配（审核）： 对立案后的案件，通过阅读扫描图像，根据提交的资料、调查获得的材料等，依据保险合同作出理赔结论的过程。包括简易案件当场结案、对案件进行手工终止、对理赔权限范围内的案件结案处理、发起调查等。另，对报案环节生成的重大报案信息进行报案的审核，指导分公司立即调查与案件的其他注意事项。以及进行理赔金额的分配。复核： 更高一级的人对审核的结果进行评价，赔付的决定权。就是通过和不通过的选择，没有其他的修改权限。通

3、过就可以结案了；不通过的话，就把案件打到审核（核配）继续审核。调查： 对立案后的案件，就是否符合保险责任收集证据，查明案件事实。一个案件可以发多个调查。 调查人员拿着公司给付的调查通知书，根据通知书上面的说明进行调查。2021年12月10日星期五2021年12月10日星期五理赔信息模型数据结构理赔核心表LLAccidentLLReportLLRegisterLLClaim事件报案信息立案信息赔案信息LLClaimUWMain案件核赔信息LLClaimDutyKind赔案理赔类型LLClaimPolicyLLClaimDetail赔付明细赔案保单名细LMDutyGetClm责任给付信息LCGet

4、保单给付责任及领取信息LLClaimDutyFee责任费用统计理赔报案2021年12月10日星期五报案信息录入 报案人姓名、报案人与被保人关系、出险地点被保险人信息录入 事故日期、出险日期、出险原因、理赔类型、治疗医院发起调查生成单证打印单证报案确认理赔-报案2021年12月10日星期五理赔-立案流程2021年12月10日星期五理赔-立案报案信息修改 报案人姓名、报案人与被保人关系、出险地点被保险人信息修改 事故日期、出险日期、出险原因、理赔类型、治疗医院单证回销补充单证 医疗单证录入发起调查匹配理算立案确认2021年12月10日星期五理赔-立案2021年12月10日星期五理赔-核赔流程2021年12月10日星期五理赔理赔-核配核配保单查询既往赔案查询影像查询费用计算查看重要信息修改-修改出险人信息匹配理算账单调整、费用调整保单结算合同处理受益人分配核配确认2021年12月10日星期五理赔-核配2021年12月10日星期五理赔-复核2021年12月10日星期五理赔-复核2021年12月10日星期五保单查询既