中医内科住院病历范文之欧阳计创编

1、住院病历时间：2021.02. 11创作欧阳计姓名：张XX出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52单位：无民族：汉入院时间：2023年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指 关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵， 每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战， 无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗， 病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给 予中药等对症治

2、疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未 坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重 伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严 重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我 科页丄类风湿性关节炎、2腰椎退行性改变叫攵住。患者自 入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小 便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫 颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈 炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病 史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢 性肾炎病史，预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，配偶及子女

3、均健康。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史。体格检查：T365°C, P80 次/分,R16 次/分,BP140/80mmHg, W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、 哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正 常，姿势自然，步态正常。气味：无特殊气味。气味：无特殊气味。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤 稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、

4、肿物，无脸穴异常 征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下未淋巴结。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痫，头发疏密、色泽、分布均正常，无凉、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩 膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对 光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突 无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞， 无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皴裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无 出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。 颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗

5、强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流 征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹 陷、压痛及叩击痫，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒 张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩 诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正 常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无 异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负 性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏 左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率

6、92次/分，心音 正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：梯动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉 及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无 动脉异常搏动，Duroziez 氏征（一）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹 陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、 胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压

7、痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不 受限、两侧肌肉无紧张、压痫。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关 节无红肿、疼痫、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸 形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都 正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共 剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未 查。深反射：二、三头肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱 反射正常。病理反射：Hoffmann (),

8、 Babinski (), Gordon (),Chaddock (), Kernig ()o专科检查：彩超显示宫颈囊肿实验室检查：宫颈刮片病检显示：(宫颈)慢性宫颈炎 并腺上皮细胞磷化CIN-I级。腰椎CR示：1腰椎退行性改 变；2丄45、L5-S1椎间盘病变3 左右膝关节退行性骨关节病。中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年 余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒 邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体 关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛 增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒 湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局

9、 部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象 脉弦紧为属寒主痛之证。西医诊断依据：2患者中老年女性，类风湿关节炎病史年；2双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性 肿痛；3 患者多关节晨僵大于1小时。4胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮 片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I 级。5腰椎CR示：1 腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病 变3左右膝关节退行性骨关节病。入院诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹痛痹）西医诊断：类风湿性关节炎（早期）2 腰椎退行性改变3 骨关节病4 慢性萎缩性胃炎5 慢性宫颈炎见习医师：彭犹皓经治医师：首次病程

10、记录2013年2月25号10时张xx女52岁 高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部 疼痛2年余，加重1月，门诊以”类风湿性关节炎叫攵治入 院。患者于1年前无明显诱因出现岀现双手腕、掌指关 节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每 天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无 口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病 情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予 中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚 持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴 双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重 影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我

11、科 以£类风湿性关节炎、2腰椎退行性改变叫攵住。病例特点；T36.5°C , P80次/分，R16次/分， BP140/80mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，步入病 室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出 血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未 触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄 染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射 灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳 突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无 弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压 痛。口唇无发纽，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。

12、齿龈 无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充 血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无 压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状 腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则， 两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两 肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋 间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm,两肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左 锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约 1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界 不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未 闻及

13、心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲 张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及 腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包 块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠 鸣音5次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查 及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压 痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显 畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关 节压痛（+ ）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四 肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛 门及外生殖器未查。诊断依据：中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年 余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒 邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体 关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛 增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒 湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局 部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象 脉弦紧为属寒主痛之证。西医诊断依据：1 患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2双丁腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝