应用抗菌药物防治外科感染指导意见

1、会计学1应用抗菌药物防治外科感染指导意见应用抗菌药物防治外科感染指导意见19951995年年19991999年年20022002年年大肠杆菌大肠杆菌22.69%22.69%9.97%9.97%4.22%4.22%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌19.79%19.79%10.54%10.54%12.29%12.29%金葡菌金葡菌16.89%16.89%28.49%28.49%38.3%38.3%凝固酶阴性葡菌凝固酶阴性葡菌7.92%7.92%14.53%14.53%8.99%8.99%肠球菌肠球菌3.69%3.69%6.55%6.55%3.85%3.85%3种 G+球菌合计占 51.19%304医院烧伤

2、病主要病原菌所占份额的变迁有调查发现从医务人员手上培养出来的有调查发现从医务人员手上培养出来的金葡菌中，金葡菌中，MRSA占了占了69%不同种类外科感染的常见病原菌 感染种类 常见病原菌头颈、四肢感染 葡萄球菌为主烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、 不动）厌氧菌，肠球菌肺部感染G杆菌占75%，G+球菌占25%尿路感染大肠，葡萄球菌，肠球菌静脉导管感染金葡菌，大肠，绿脓，真菌青霉素、氨苄西林：青霉素、氨苄西林：84%84% 94%94%哌拉西林：哌拉西林：45%45% 74%74%氨苄氨苄/ /舒巴坦：舒巴坦：0.3%0.3% 2%2%亚胺培南：亚胺培南：

3、0 0 0.7%0.7%庆大霉素：庆大霉素：10%10% 23%(23%(北京北京) )1%1% 6%(6%(湖北湖北) )一代头孢（对一代头孢（对MSSA):MSSA):2%2%万古霉素：万古霉素：0 0青霉素类：青霉素类：24%24% 29%29%头孢菌素类：头孢菌素类：几乎全部几乎全部庆大霉素：庆大霉素：63%63% 92%92%万古霉素：万古霉素：2 %2 % 5.0 %5.0 % 肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多氨苄西林氨苄西林80%80% 95%95%亚胺培南亚胺培南0 0 2%2%哌拉西林哌拉西林28%28% 69%69%庆大霉素庆大霉素29%29% 42%42%

4、哌拉西林哌拉西林/ /他唑他唑8.3%8.3% 17.6%17.6%阿米卡星阿米卡星2.9%2.9% 17%17%头孢他啶头孢他啶2%2% 1 16%6%环丙沙星环丙沙星44%44% 65% 65% （大肠）（大肠）8.2%8.2% 22%22%（克雷伯）（克雷伯）其他三代头孢其他三代头孢11.5%11.5% 35%35%头孢吡肟头孢吡肟9.6%9.6% 1 12.6%2.6%哌拉西林哌拉西林20%20% 36%36%哌拉哌拉/ /他唑他唑22%22%头孢哌酮头孢哌酮16%16% 30.4%30.4%哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦15.8%15.8%头孢他啶头孢他啶2%2% 19%19%头孢吡肟头

5、孢吡肟7.9%7.9% 17.1%17.1%氨曲南氨曲南28.5%28.5%亚胺培南亚胺培南4%4% 19.2%19.2%庆大霉素庆大霉素35%35% 56%56%阿米卡星阿米卡星10%10% 26.7%26.7%环丙沙星环丙沙星5%5% 31%31%感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物一般软组织感染一般软组织感染 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌化脓性链球菌 苯唑西林，氯唑西林苯唑西林，氯唑西林 氨基糖苷类（庆大霉素，氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星）；头孢一代阿米卡星）；头孢一代MRSAMRSA万古霉素万古霉素感染种类感染种类病原菌病原菌可选药物可选药物软组织混合

6、感染软组织混合感染（坏死性筋膜炎，（坏死性筋膜炎，非梭菌坏死性蜂窝非梭菌坏死性蜂窝织炎，咬伤感染）织炎，咬伤感染）厌氧菌（消化链厌氧菌（消化链球菌，梭杆菌）球菌，梭杆菌）甲硝唑，替硝唑；苯甲硝唑，替硝唑；苯唑西林，林可霉素，唑西林，林可霉素，克林霉素克林霉素金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌链球菌同一般软组织感染同一般软组织感染感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物梭菌性蜂窝织炎或肌梭菌性蜂窝织炎或肌肉坏死（气性坏疽）肉坏死（气性坏疽）厌氧产气荚膜梭状芽厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌胞杆菌青霉素，头孢类，青霉素，头孢类，甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑破伤风破伤风 破伤风梭状芽胞杆菌破

7、伤风梭状芽胞杆菌青霉素，甲硝唑，青霉素，甲硝唑，替硝唑替硝唑感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物烧伤感染烧伤感染金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林；头孢苯唑西林，氯唑西林；头孢一代；氨基糖苷类（庆大霉一代；氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星）素，阿米卡星）MRSAMRSA万古霉素万古霉素绿脓杆菌绿脓杆菌哌拉西林，阿米卡星，环丙哌拉西林，阿米卡星，环丙沙星，头孢哌酮，他啶沙星，头孢哌酮，他啶, ,头孢头孢吡肟，氨曲南，亚胺培南吡肟，氨曲南，亚胺培南肠道杆菌肠道杆菌 见腹腔感染见腹腔感染感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物颅脑创伤或手术后颅脑创伤或手术后感染

8、（脑膜炎，脑感染（脑膜炎，脑室炎，脑脓肿）室炎，脑脓肿） 金黄色葡萄球菌，表金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌皮葡萄球菌，链球菌氯霉素，青霉素，万氯霉素，青霉素，万古霉素古霉素肠道杆菌肠道杆菌氨曲南；头孢曲松，氨曲南；头孢曲松，头孢唑肟，头孢噻肟；头孢唑肟，头孢噻肟；环丙沙星环丙沙星革兰阳性厌氧菌革兰阳性厌氧菌甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胸部外科感染胸部外科感染（伤口感（伤口感染，脓胸）染，脓胸）葡萄球菌，肺炎球菌葡萄球菌，肺炎球菌见一般软组织感染见一般软组织感染肠道杆菌肠道杆菌见腹腔感染见腹腔感染骨和关节骨和关节化脓性感染化脓性感染金黄色

9、葡萄球菌，表金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌皮葡萄球菌，链球菌肠道杆菌肠道杆菌克林霉素克林霉素, ,头孢拉头孢拉定定, ,头孢呋辛，环头孢呋辛，环丙沙星，氧氟沙星丙沙星，氧氟沙星种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔感染腹腔感染 大肠杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，克雷伯杆菌克雷伯杆菌 ，肠杆菌，肠杆菌属属( (产气杆菌，阴沟杆产气杆菌，阴沟杆菌菌) )，不动杆菌，不动杆菌哌拉西林哌拉西林氨基糖苷类氨基糖苷类( (庆大霉素，阿庆大霉素，阿米卡星，奈替米星米卡星，奈替米星) )第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素加酶抑制剂的加酶抑制剂的 - -内酰胺类，内酰胺类，头孢吡肟头孢吡

10、肟, , 阿米卡星阿米卡星, ,喹诺喹诺酮类酮类, ,亚胺培南亚胺培南绿脓杆菌绿脓杆菌见烧伤感染见烧伤感染厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物肝胆系肝胆系感染感染肠道杆菌肠道杆菌青霉素类青霉素类( (氨苄，哌拉西林氨苄，哌拉西林) )，头孢类头孢类( (哌酮，曲松，他啶，哌酮，曲松，他啶，拉氧头孢拉氧头孢) )氨曲南，氨基糖苷类氨曲南，氨基糖苷类绿脓杆菌绿脓杆菌见烧伤感染见烧伤感染感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胰腺感染胰腺感染肠道杆菌肠道杆菌第三代头孢第三代头孢( (噻肟，他啶、唑肟、噻肟，他啶、唑肟、曲松曲松) )

11、氨曲南，氟喹诺酮类，亚胺培南氨曲南，氟喹诺酮类，亚胺培南厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑伪膜性肠炎伪膜性肠炎 难辨梭菌难辨梭菌甲硝唑，万古霉素（均口服）甲硝唑，万古霉素（均口服）环丙沙星环丙沙星0.2g0.2g0.4g0.4g1/12h1/12h左氧氟沙星左氧氟沙星0.4g0.4g0.6g0.6g1/d1/d莫西沙星莫西沙星0.4g0.4g1/d1/d加替沙星加替沙星0.4g0.4g1/d1/dMRSA、MRCNS：不要再用青霉素类或头孢类（即使体外敏感） 宜用万古霉素肠球菌：不用头孢类(头孢硫咪除外)，可用青霉素类 万古霉素效果最好，但要限制使用耐万古肠球菌： 可试用氨苄（大

12、剂量，可达300 mg/kg/d), 或氯霉素，并与阿米卡星配伍 或亚胺培南与喹诺酮类配伍新药有synercid、linezolid效效不动杆菌：可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他MSSA和和MSCNS苯唑西林，苯唑西林，氯唑西林氯唑西林头孢一代，万古头孢一代，万古加加 -酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酮类，亚胺培南，美洛培南酮类，亚胺培南，美洛培南MRSA万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁夫西地酸，利福霉素夫西地酸，利福霉素MRCNS万古霉素万古霉素

13、左氧氟沙星左氧氟沙星加用利福霉素加用利福霉素化脓链球菌化脓链球菌青霉素青霉素苯唑西林，氯唑苯唑西林，氯唑西林，一代头孢西林，一代头孢大环内酯类（地红、甲红、罗红、大环内酯类（地红、甲红、罗红、阿奇）阿奇）消化链球菌消化链球菌青霉素青霉素克林霉素克林霉素红霉素类，红霉素类，强力霉素，万古强力霉素，万古细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他粪肠球菌粪肠球菌青霉素，氨苄，青霉素，氨苄，可加氨基糖苷类可加氨基糖苷类万古，可加氨基糖苷类万古，可加氨基糖苷类Linezolid屎肠球菌屎肠球菌同上同上大剂量氨苄（大剂量氨苄（300mg/kg/d）替考拉宁替考拉宁Synercid， Linezol

14、id，替考拉，替考拉宁宁+庆大庆大大肠杆菌大肠杆菌广谱青霉素广谱青霉素头孢二、三代头孢二、三代氨基糖苷类，加抑制剂混氨基糖苷类，加抑制剂混合制剂合制剂氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨曲南，卡巴培南氨曲南，卡巴培南类类肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌三代头孢三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类，加抑制剂混氨基糖苷类，加抑制剂混合制剂合制剂头孢四代头孢四代氨曲南，卡巴培南氨曲南，卡巴培南类类细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他肠杆菌肠杆菌(产气、阴沟产气、阴沟)抗绿脓抗绿脓 -内酰胺类内酰胺类+氨基氨基糖苷类糖苷类加抑制剂混合制加抑制剂混合制剂，环丙沙星剂，环丙沙星四代头孢，卡巴培四代头孢，卡巴培南

15、类南类枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷抗绿脓氨基糖苷类类卡巴培南类卡巴培南类不动杆菌不动杆菌头孢他啶头孢他啶+氟喹诺酮，氟喹诺酮，阿米卡星阿米卡星+氟喹诺酮氟喹诺酮替卡替卡/克拉维酸，克拉维酸， 卡巴培南类卡巴培南类沙雷菌沙雷菌三代头孢，氟喹诺酮三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖氨曲南，氨基糖苷类卡巴培南苷类卡巴培南替卡替卡/克拉维酸克拉维酸哌拉哌拉/他唑巴坦他唑巴坦绿脓杆菌绿脓杆菌抗绿脓青霉素和头孢三代抗绿脓青霉素和头孢三代替卡替卡/克拉维酸克拉维酸或氨曲南或氨曲南米诺环素米诺环素细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他嗜麦芽假单胞嗜麦芽假单胞氟喹诺酮，氟喹诺酮

16、，复方新诺明复方新诺明替卡替卡/克拉维酸，或克拉维酸，或加氨曲南加氨曲南米诺环素米诺环素脆弱类杆菌脆弱类杆菌甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素头孢西丁、美他醇，加抑制头孢西丁、美他醇，加抑制剂青霉素类卡巴培南剂青霉素类卡巴培南产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌青霉素，青霉素，克林霉素克林霉素一代头孢，一代头孢，头孢西丁头孢西丁,卡巴培南卡巴培南大环内酯类大环内酯类米诺环素米诺环素脆弱类杆菌脆弱类杆菌甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素头孢西丁、美他醇，加抑制头孢西丁、美他醇，加抑制剂青霉素类卡巴培南剂青霉素类卡巴培南细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌青霉素，青霉素，克林霉素克林

17、霉素一代头孢，一代头孢，头孢西丁头孢西丁,卡巴培南卡巴培南大环内酯类大环内酯类米诺环素米诺环素难辨梭菌难辨梭菌甲硝唑甲硝唑po万古万古po杆菌肽杆菌肽po念珠菌念珠菌氟康唑（氟康唑（iv或或po）两性霉素两性霉素B iv两性霉素两性霉素B脂质体或胶质分散体脂质体或胶质分散体曲菌曲菌依曲康唑依曲康唑两性霉素两性霉素B两性霉素脂质体或胶质分散体两性霉素脂质体或胶质分散体毛霉菌毛霉菌两性霉素两性霉素B原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再停用品种，病情好转再停用作者作者报告时间报告时间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010

18、$ 2000Martone19927.2$ 3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368黎沾良黎沾良200315 1176*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4小肠手

19、术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（% %）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/ /腔隙腔隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.8

20、5.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.426.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复位骨折开放复位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截

21、肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27.97.9容易导致手术部位感染的危险因素（3）0510152025300123SSI发生率危险指数0246810121危险指数SSI发生率2013手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴

22、性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定手术持续时间手术持续时间 头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv, 单次单次1g iv, 2次次1g iv, 单次单次3hr6.1%*1.3%1.3% *与其它两组相比与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hr北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英 等，2000年 Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 0.05细菌污染定植感染一次性用药用药24 h用药4872 h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他肠杆菌肠杆菌(产气、阴