颈椎病+脑供血不足

1、呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 :单 位： 性别：职务或职业： 年龄：入 院 日期： 婚否：病史采取日期： 民族：病历记录日期： 籍贯： 病情陈述者：患者本人 主 诉：反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天现病史：患者高脂血症20年，10年前开始出现颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣，颈肩酸痛、头晕、头痛呈持续性，劳累后加重，休息后缓解，耳鸣为阵发性。曾就诊于内蒙古自治区人民医院，诊断为“颈椎病、脑供血不足”，给予口服根痛平片、维生素B1、B12等药物治疗缓解。此后反复发作，时轻时重，有时伴有手麻、上肢无力。前日开始上诉症状复发且较前加重，伴有眩晕，就诊我院，门诊以“1.颈椎

2、病、2.脑动脉硬化脑供血不足”收入院，病程中无发热，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。家族史：否认遗传性家族性疾病史。 体 格 检 查 一般状况：T36.3， P64次/分 R20次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、扶入病房，神志清晰，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。颈部：僵硬，无颈静脉怒张、气管居中、甲状腺未见肿大。眼

3、：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软，气管位置居中 颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率20次/分，节律齐。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心脏: 望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震

4、颤 无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm） 听诊：心率64次/分，心律齐，A2大于P2 。无心包摩擦音。桡动脉有力，脉搏频率64次/分，节律齐。腹部： 望诊：平坦。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊：鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音35次/分钟，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳

5、性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。神经反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱， 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)辅助检查：待完善。专科情况：颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱 。 诊断依据：1. 反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天 2. 颈椎生理曲度

6、变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。 初步诊断：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。处理意见：收住院治疗 医师签字： XXXX年XX月XX日 最后诊断：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。 医师签字： XXXX年XX月XX日 XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录 患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天” 患者高脂血症20年，10年前开始出现颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣，颈肩酸痛

7、、头晕、头痛呈持续性，劳累后加重，休息后缓解，耳鸣为阵发性。曾就诊于内蒙古自治区人民医院，诊断为“颈椎病、脑供血不足”，给予口服根痛平片、维生素B1、B12等药物治疗缓解。此后反复发作，时轻时重，有时伴有手麻、上肢无力。前日开始上诉症状复发且较前加重，伴有眩晕，就诊我院，门诊以“1.颈椎病、2.脑动脉硬化脑供血不足”收入院，病程中无发热，食欲好，睡眠差，大小便如常。体格检查：T36.3，P64次/分，R20次/分，BP 120/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，扶入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼

8、球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈僵硬，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌

9、反射减弱。 辅助检查：待完善。初步诊断：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。诊断依据：1. 反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天。 2. 颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。 鉴别诊断：1. 颈椎病需与颈椎横突肥大症、颈肋、颈肩综合征、颈椎小关节错位等相鉴别。神经根型与颈椎骨实质性病变(结核及肿瘤等)、肩周炎、网球肘及肪二头肌膜炎等相鉴别；椎动脉型应与颅内肿瘤、神经官能症等相鉴别。2. 血栓栓塞性脉管炎：下肢发冷、疼痛不伴有麻木

10、，进行性间歇性跛行，下肢血流图可鉴别。 诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查； 2.给予改善微循环、减轻水肿、对症等治疗； 3.请示上级医师指导治疗； 4.向家属交待病情及治疗方案。 医师签字： XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录 患者入院次日，自述仍觉颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣，眩晕减轻。查体：血压128/84mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头

11、肌、肱三头肌反射减弱。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。治疗：完善相关辅助检查；改善微循环，止痛、脱水等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。医生签字： /XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录患者入院第三日，自述觉颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣减轻，无眩晕。查体：血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳

12、性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。同意目前具体用药。继续严密观察病情变化。 医生签字： /XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,自述仍觉减轻。查体：血压125/84mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心率76次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。颈椎生理曲度变直、颈3、4、5、6、7棘突压痛阳性，头顶叩击试验阳性，椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性，双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。无特殊治疗更改，继续严密观

13、察病情变化。 医生签字：XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣均减轻。查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性改变。余治疗不变，继续观察病情变化。 医生签字： 2014-7-26 9:00 出 院 小 结 患者，女性，主因“反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善相关检查，给予对症、脱水、改善微循环等治疗。病情逐步好转，现患者无眩晕、颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣减轻。患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。医生签字： 出

14、院 总 结姓名：XXX 性别：X性 年龄：XX岁 籍贯：入院日期： 出院日期： 住院天数：天患者主因“反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣10年，加重伴眩晕2天”入院，患者病史明确，诊断明确。初步诊断：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。 诊疗经过及效果：患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予给予对症、脱水、改善微循环等治疗并进行健康教育。现患者现患者无眩晕、颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣减轻。患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。最后诊断：1.颈椎病（神经根型+椎动脉型）； 2.脑动脉硬化。 建议：（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：1. 避免剧烈活动；2. 营养神经药物治疗；3.不适随诊。 医师签字： 书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思