基于JCI标准的实施对医院护理管理工作的体会姬文莫顺仙许亚文

1、基于jci标准的实施对医院护理管理工作的体会 姬文莫顺仙许亚文姬 文 莫顺仙 许亚文(镇江市第一人民医院，江苏212002)【摘要】jci认证的核心标准及目标就是质量改进与病人安全，为病人提供 周到、优质的服务。根据jci这一理念，我院护理部对照jci认证标准，完善了 护理质量管理体系，围绕病人安全，通过跨团队合作照护，医护评估连续动态、 优化护理服务流程、紧抓药物安全管理、健康教育医患互动，形式多样覆盖面广、 质量指标监测分析，高风险流程前瞻性管理等，为病人提供合适的个性化照护, 提高了患者的满意程度。【关键词】jci护理管理体会【屮图分类号】r573【文献标号】a【文 章编号】2096-0

2、867 (2015) 02-0140-02keyword:jci, nursing supervision, realizeabstract: the core standards and objective of catering for jci is to improve quality and for the safety of patients, that meansto provide thoughtful and high quality service for patients. according to the idea of jci, our nursing departme

3、nt collated thestandards of catering for jci, having perfected management system of the quality of care , centring on the safety of patients,bycross-functional team , continuation and dynamicly for medical assessment, optimizing the procedure of n ursi ng service, gripi ng drugsafety, health educati

4、 on of doctor-patie nt in teraction, which are diversified forms and wide coverage,and more for checking qualityindex and proactive management of high risk process ,that’s all to offer the patients suitable and individuated nursing , increasingthe degree of satisfaction of patients.author

5、for correspondence:ji wen ,n0.1 hospital of zhejiang, the office of create2013年5月初，我院顺利通过了 jci国际医疗机构认证，成为江苏省首家 获得jci国际医疗体系认证的三级综合医院。美国医疗机构联合委员会国际部(joint commission international, jci)的医院评审标准代表了医院服务和医院管 理的较高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式1-2o jci认证的核心标准及 目标就是质量改进与病人安全，其理念是最人限度地实现可达到的标准，以病人 为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续

6、不断的质量改进并符合当地 文化3,为病人提供周到、优质的服务。在这次评审中，我院的护理工作得到 t jci评审委员们的高度赞扬和充分肯定，并以优异的成绩为医院获得jci总部 授予的认证证明，起到了举足轻重的作用。1、认真学习jci标准，深入分析我院护理管理工作现状。jci评审标准共分14个章节，其中有9个章节与护理管理工作密切相关。 分管护理工作的院领导认真组织多层面、多方式学习jci评审标准，仔细分析我 院护理管理工作的现状，只有正确面对困难，才能理性地、科学地接受jci标准 理念，这也是启动评审工作的关键。在学习的基础上，对我院已开展的护理管理 工作进行了全面梳理，结合国内现有法律法规、行

7、业规范，经过多层次、跨团队 的讨论与论证，制定了护理工作制度、护理作业标准4、护理应急预案 5。在这些制度的实施过程中，会或多或少地遇到困难和矛盾。而jci评审标准 的引入，不但对我们已实施的工作有了评价指南，而且还为我们对遇到的困难和 问题提供了理论框架和操作依据。通过学习和讨论，我们认为jci评审标准对我 院的护理管理工作有着非常的适吋性和必要性。2、对照jci标准，制定切实可行的具体行动计划并全面推进。2.1对我院现行的护理管理工作进行评估。围绕9个章节的200条标准、 772条测量要素，逐一对照，重新评估现行中的护理管理工作，从中发现存在的 差距和问题，按照先后次序进行排列，并初步预测

8、完成每一项内容需要的吋间, 以及在完成这些工作过程中需要协作共管的相关部门。2.2对存在的问题制定具体改进措施，并全面组织实施。根据评估所列出的 问题，踏踏实实、逐条整改，着重可归纳以下5点：2.2.1跨团队合作照护，医 护评估连续动态.2.2.1.1全面了解患者需求。为提供合适的照护服务，护理部制 定病人评估制度，结合江苏省护理病历书写规范，确定评估工具和十八种护 理评估表单。明确规定护理评估人员资质、评估流程、评估与再评估吋机等。通 过护理评估，以访谈的形式让临床一线护士与患者有效交流、掌握病情和生活需 求，建立良好护患关系，明显提高患者满意程度。在2012年卫生部112所优质 护理服务重

9、点联系医院住院患者问卷调查中，我院护理服务的满意度由2011年 88.9%上升至93.2%,列全国第53位。2.2.1.2多部门协同共同照护。根据病人病情，实施病人跌倒坠床风险、营 养风险、疼痛管理、约束具管理等多项评估与再评估，发现病人住院期间存在的 各类风险，并与临床医生、营养师、功能师等形成跨团队照护小组，为病人提供 适宜的治疗照护，促进病人尽早恢复。2.2.2优化给药流程，药物管理安全可靠2.2.2.1药事管理是医院质量管理体 系中的重要组成部分6,药物管理不仅是药师的责任，同时也是医生、护士、 其他卫生服务工作者和患者的责任7,管控病区药品储存、使用、报损等环节。针对给药、记录、药物

10、疗效监测等流程中存在的安全隐患，护理部制定病 区小药柜管理制度、安全给药管理制度、药物不良反应观察制度、药品报 损流程等多项药品管理制度与流程。病区药品加锁管理，冷藏药品严格监控储存 温度、统一药物冰箱管理，与药剂科共同制定并下发药物冰箱故障/停电应急 预案、督促病区药物不良反应的监测、记录及上报。2.2.2.2加强高危药品管理。根据药剂科高危药品目录，专屉存放，加锁 管理，使用吋干预流速。严格进行高浓度电解质管理，除心血管内科外，其他科 室一律不建立高浓度电解质基数，对每日常规使用的高浓度电解质严格进行双人 核对，加锁存放。对细胞毒性药物，制定病区化疗药品管理制度，规范护士 进行化疗药品给药

11、资质的认定，完善化疗药物使用、外渗处理、溢出处理规范及 处理流程，为临床科室配置化疗药溢出专用处理箱，2013年4月份组织12个 科室进行溢出处理应急演练，进一步加强了对化疗药品使用各环节的安全管理。2.2.23统一全院抢救车配置。制定抢救车管理制度，完善抢救车封存管 理规定、与医务部药剂科共同制定急救药品目录、规范全院58台抢救车物资配 备，下发抢救车药品、物品摆放示意图、抢救车封存示意图、抢救车药品 儿童剂量换算表以及抢救药品报损流程。2.2.2.4严格把控自备药品。2012年6月起，与医务部、药剂部、临床一线护士长共同组成项目管理小组, 调研了解住院病人自备药品使用情况，与药剂科共同制定

12、自备药品管理制度、 建立自备药品管理流程，医护间加强有效沟通，共同管理住院病人自备药品，有 效规避用药风险。223、健康教育医患互动，形式多样覆盖面广2.231健康教育覆盖门诊病 人。制定门诊团体卫教计划，在眼科、乳房科、专家门诊等科室开展团体卫教。 按门诊区域放置健康教育处方架,完善门诊健康教育视频全天候播放。在胃镜室、 影像科、输液室等科建立专科健康教育单页，指导病人检查和治疗。2.23.2住院病人多形式教育。修订健康教育手册、完善健康教育处方，由 150种增添至200种，制作围手术期护理及防跌倒、防压疮等健康教育视频。 推动41个科室开展专科团体卫教活动。重点指导呼吸科“让我们的肺动起来

13、”， 骨科“全程康复，关节无忧”健康教育标杆病区创建活动。2.2.33积极开展社区宣教。根据电话冋访和家庭冋访计划，定期监控教育 效果，调整健康教育内容和方法。每季度在七里、黎明社区优质护理服务示范点 开展专科护士 “健康有约”系列社区讲堂。组织"4.15全国肿瘤防治周”、“9.24世界心脏日”等社区活动。225、质量指标监测分析，高风险流程前瞻性管理2.2.5.1修订各类护理工 作制度与流程规范。修订三大类89条护理岗位职责下发至护士个人，明确岗位 职责及资质要求。按jci标准及三甲医院评审标准，汇总下发护理管理制度54条、 临床病区管理制度66条以及急诊室、手术室、消毒供应中心、

14、血液净化中心等 专科护理制度。于2012年分5批组织全院护理人员制度培训。根据护理作业标 准、护理工作制度制定十五章92个护理工作考核表及基础、专科及诊疗配合操 作共150余项。有效指引临床护士按规范工作，按流程操作。根据专科特性， 制定急诊、手术、全院icu、血透、供应室、新生儿等高危科室作业标准及操作 标准，使标准更具专科化，有效规范高危科室护理工作。2.2.5.2开展“品质圈”改进。邀请浙一医、南京明基医院护理专家对护理 骨干约200人次培训品管工具、方法。2012年共有30余项“品管圈”项目成 果，包括降低住院病人跌倒发生率、降低护士针刺伤发生率及护理质量管理中病 房噪音控制等。分别组

15、织开题报告、中期汇报、成果汇报会，通过实施科学的质 量管理方法，充分发挥人人参与管理、质量持续改进，以数据分析提供客观依据 的作用，提高临床护理工作质量。2.2.53监测护理质量指标。借鉴jci qps章节质量监测标准，建立全院临床 护理质量指标监测库，以病人安全、护士安全及专科特点为切入点，确定基础护 理及专科护理质量指标项目，由各护理质控小组专人专项收集、分析，推进与考 核。2.2.5.4控制重点护理环节。引入fmea管理模式评价系统、流程、环节的 合理性，主要改进围手术期病人护理、输血病人护理；制定垂点环节（用药、输 血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等）紧急意外情况应急预案十节

16、 165条；组织现场实地演练，提高护士面对突发事件的应变能力。2.2.5.5营造开放学习文化。规范接近差错、护理差错等各类护理不良事件 的定义；完善护理不良事件与隐患信息的主动报告制度及报告途径；2012年各 类护理不良事件共上报225例，其中跌倒坠床29例、护理差错68例、导管滑 脱53例、压疮70例、药物不良反应5例。2013年，采取政策鼓励、护理安 全大会培训教育、科室自身对比等方式进一步有效提高各类护理不良事件的上报 率。3、在享受通过jci评审喜悦的同吋，加深了对jci精髓的理解和体会。3.1护理管理工作在评审中虽获高分，但也暴露出了存在的差距。jci评审 标准的核心理念之一就是“持

17、续质量改进”。医院的医疗质量和医疗服务是永无 止境的山峰，而它的顶峰是在随着工作质量的提高而不断升级。尽管评审专家对 护理管理的各项工作给予了充分肯定，但也给我们今后的工作提出了“升级的内 容”如改变护理质量管理理念，促进护理质量持续改进做到：全员参与质量改 进，更新质量监控方法，建立质量管理数据库，创建安全管理文化，推行病人与 员工安全管理策略，做到提高不安全事件有效通报，准确预测与预防风险，保障 员工安全与健康，注重护理队伍优化，科学管理、合理配置护理人力资源，重视 护理人员能力评估，构建员工满意度评估体系。3.2 jci评审关注全面。jci评审主要以“追踪方法”为轴心，包括个案追踪、 系

18、统追踪。在追踪的过程中又涵盖了对药品管理、感染控制考察、数据考察、设 施管理、安全系统的跟踪以及人员资格与教育等的评定。评审专家会以患者的整 个就医流程为检查主线，主要查看医生、护士、医技等人员是如何做的及对每个 流程的掌控，而且，专家会对同一种流程进行不同角度的衡量、观察和记录，不 同的患者是否会得到同样水平的诊治与服务是非常关键的。所以，jci评审不再 是平面的检查，它以点带面，是深入的、纵向的、立体的检查。3.3 jci评审侧重落实。jci要求“做你所写的，写你所做的”，每一项护理 常规、工作制度、流程必须经过医院、专家、实践的论证，是符合规范和临床实 际的，医院管理制度必须执行。在jc

19、i评审的过程中，评审专家先询问医院有无 相关制度、流程及相关要求，再看医护人员是如何做的，重点评估相关制度、流 程在达到要素的同时，是否符合实际。jci把建立质量目标和指标的空间留给了 医院，医院可以制定符合国情和院情的规章制度、流程、预案。jci注重医院的 制度建设、医疗流程及质量的不断改进，在评审中，不太关注存在问题的多少、 性质严重的程度，更注重改进的速度、决心、方案。3.4 jci评审重视沟通。医、护、患之间的沟通，医、护、技之间的沟通，医 院领导与员工之间的沟通，科室间的沟通都被列为评审衡量的要素。“如何保证 口头医嘱的正确执行？ ”、“危急值报告流程如何？ ”，jci评审专家提出的问题都 提示了沟通的重要性。患者腕带配带，特殊患者的识别标识的粘贴，口头医嘱的管理规定，电话沟 通的记录流程，危急值的报告流程，科室间转接单的使用，警示标识的使用等, 不仅是保证信息的流通与分享，更是体现一所医院、一个团队的协作精神。参考文献1 joint commission on accreditation of