老年病学重点

1、老年病学的概念 老年病学 geriatrics 是一门研究人类衰老的原因、规律、特征、机制；探讨延缓衰老的对策， 衰老与老年病的相关性； 并以研究老年人常见病与多发病防治的理论和实践为主要内容的综合性临床医学学科。老年人的主要慢性疾病心血管疾病、高血压、脑卒中、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、肌肉骨骼系统疾病、精神健康问题、视盲和视力障碍等什么是疾病的三级预防三级预防是初级保健中主要原则一级预防又称病因预防， 主要目的是切断各种健康危险因素和病因作用的途径， 同时针对机体采取一些增进健康的措施二级预防，早期发现、早期诊断、早期治疗，使疾病得到及时有效的控制，减少其危害三级预防，主要是在疾病后

2、期采取各种康复手段预防并发症，防止病残，使之早日康复衰老的共同特征 累积性普遍性渐进性内生性危害性隐蔽性可逆性延缓衰老的抗氧化防御系统1 抗氧化酶类超氧化物歧化酶过氧化轻酶硒谷胱甘肽过氧化物酶无硒谷胱甘肽过氧化物酶醛酮还原酶2 脂溶性抗氧化剂3 水溶性抗氧化剂4 蛋白类抗氧化剂药动学的增龄性变化1 大多数药物（被动运转吸收的药物）吸收老年人和成年人相比无明显差异。只有葡萄糖、维生素 B1 、钙和铁等主动运转吸收的药物才随增龄而降低，主要与老年人药物吸收所需的载体和酶活性降低有关2 水溶性药物分布容积缩小，脂溶性药物分布容积增大应用白蛋白结合率高的药物，结合的药物少，游离的药物多，药效和毒副作用

3、增加碱性药物结合的药物增加，游离的少，药效可能降低3 老年人肝血流量下降可使首过效应大的药物灭活减少，生物利用度增加4 经肾脏排泄的药物排泄减少，容易蓄积中毒老年人的用药原则收益原则、五种药物原则：小剂量原则、择时原则、暂停原则、及时停药原则积极老龄化的核心思想健康、参与、保障MCI 的基本特点及临床意义 是指认知能力介于痴呆与正常老化之间的状态发病率随增龄上升， MCI 患者向 AD （阿尔茨海默病）转化率高，认知功能损伤越重10 年存活率越低，情境记忆和认知计划能力受损为主，未导致执行控制能力普遍性受损。老年心室顺应性降低原因与临床意义原因： 心肌肥厚、 间质纤维化、 淀粉样变、 脂肪浸润

4、及心包增厚等原因均可导致心室顺应性降低。临床意义： 老年人心室顺应性下降舒张早期被动充盈率降低此时通过加强左房收缩使舒张末期主动充盈代偿性增加，可产生第四心音， 左房轻度扩大，静息下左室充盈压不高，但运动时左室压明显升高引起呼吸困难。老年人心衰的治疗 1）去除或减缓基础病因2）去除诱发因素3）改善生活方式编辑版 word老年人高血压如何治疗非药物治疗（减重、限盐、活动等）降压药物治疗原则1）小剂量开始2）应测站位血压排除体位性高血压3） 24 小时平稳降压，用长效制剂4） 联合用药5）慢调整剂量，多随诊老年人急性心梗的临床特点多无前驱症状症状典型者不多无胸痛或胸痛轻微以其他症状首发并发症多常无

5、特意体征心肌酶谱变化无特有模式老年退行性心瓣膜病的临床表现一、钙化性主动脉瓣狭窄常见呼吸困难，可累及心传导系统出现心律失常杂音不同于一般的主动脉瓣狭窄无收缩早期喷射音心尖向腋下传导反流性杂音少见脉压正常或增宽二、二尖瓣环钙化（ mitral annular calcifi-cation, MAC ）杂音与一般二闭相似三、 Lev 病（伴双侧束支传导阻滞的心脏左侧纤维支架硬化症）阻滞部位低双束支阻滞 -二度 / 三度房室阻滞心源性晕厥 / 猝死心脏杂音同二尖瓣和主动脉瓣钙化老年房颤的治疗目的及原则房颤治疗目的复律及维持窦性心律控制心率缓解症状抗凝减少和预防并发症治疗原则不宜复律：窦房结功能不良持

6、续 1 年左房内径 50mm近期栓塞史或存在附壁血栓不能耐受预防复发的药物控制心率常用：洋地黄、受体阻滞剂、钙拮抗剂等抗凝： INR2.0-3.0（ 1.6-2.5， >75 岁）不宜抗凝者：痴呆、肾衰、贫血、未控制的高血压、酗酒、肝功异常、既往出血、出血倾向IE 的诊断标准 一、 主要标准1 血培养阳性两次有典型细菌持续血培养阳性2 心内膜受累 超声心动图见摆动心内异常团块心内脓肿新出现人工瓣膜移位新的瓣膜反流次要标准编辑版 word1 存在发生IE 的基础疾病或静脉药瘾者2 发热 383 栓塞4 免疫学现象： Osler 结节、 Roth 斑、 RF5 血培养阳性但不符合主要标准6

7、超声心动图有 IE 表现但不符合主要标准IDCM 的诊断、鉴别、治疗CHD 晚期缺血性心肌病IDCM心梗 /心绞痛无典型心绞痛伴高血压、 DM、高脂等少见晚期可左室普大左室扩大程度更大局限室壁运动障碍弥漫性运动减弱核素显像呈节段性稀疏弥漫性分布不均冠脉造影可见狭窄多无异常IDCM 治疗1 积极防治诱发心衰的因素2 用药个体化、小剂量、联合用药：正性肌力药、利尿剂、血管扩张剂、抗凝剂、受体阻滞剂等3 心脏移植：晚期唯一延长生命方法，但老年人不予采纳LDL-C 在动脉粥样硬化发生中的作用LDL 与动脉粥样硬化（AS）：1LDL ：损害内皮进入动脉壁2 小而密 LDL ：与血管壁结合能力增强更易通过

8、内皮细胞在循环中时间长抑制内皮源性舒张因子3 氧化型 LDL诱导单核细胞粘附内皮抑制 NO 使血管收缩促进粥样斑块破裂和血管重构诱导平滑肌细胞增殖抑制内皮纤溶活性促进脂质斑块发展呼吸系统的增龄改变及其临床意义老年肺炎的特点1 起病缓，无典型高热、咳痰2 全身症状较肺部症状明显3 可仅仅表现基础病与全身状况恶化编辑版 word4 易并发器官衰竭、病情重5 体征多见啰音 / 呼吸音减弱，肺实变体征少6 白细胞总数可不高，多为中性粒细胞升高7X 线多表现纹理增粗/ 节段性肺炎，少有大叶肺炎8 病灶吸收慢，病程长9 常多病原菌感染，耐药多见COPD 的治疗 一） COPD 治疗的目标减轻症状防止发展阻

9、止肺功能下降改善运动能力防治并发症防治急性加重，降低死亡率（二） COPD 稳定期治疗教育管理控制职业或环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗（三） COPD 加重期治疗确定急性加重原因严重性评估主要治疗：氧疗、抗生素、支气管扩张剂、激素等肺心病的概念 指呼吸系统原发性疾病导致肺血管阻力增加、肺动脉高压、 右心室肥厚、 扩大，甚至于右心衰的心脏病。老年人肺结核的特点 老年人肺结核临床特点以内源性复燃为主老年肺结核发病增多全身症状不典型，多见疲劳、食欲不振呼吸系统症状已被慢性支气管炎掩盖呼吸系统合并症多，还有其他系统合并症（糖尿病、高血压、冠心病、贫血等）耐药率高，属多耐药结核菌PPD 试验阳性率

10、低，高峰反应可超过72hX 线不典型，中下肺野病变较青年人多，易误诊IPF 的概念 是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP ）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病何谓睡眠呼吸障碍综合征睡眠呼吸障碍（ SDB）或呼吸暂停（ sleep apnea）是指一组发生在睡眠状态下的呼吸疾病，表现为在睡眠过程中反复间断出现呼吸停顿或低通气老年肺栓塞的诊断 老年人（特别是长期卧床、手术后、原有心脏病）不明原因出现：呼吸困难、心悸、胸痛者要注意排除肺栓塞若同时下肢肿胀、压痛、静脉曲张、房颤应警惕排除心梗、左心衰、哮喘、气胸、主动脉瘤破裂后应进一步检查老年呼衰的治疗原则 （一）建立通畅的气道（二）氧疗

11、：型呼衰应给予高浓度氧（>35% ），型呼衰应低浓度（ <35% ）（三）增加通气量、减少CO2 潴留（四）纠正酸碱平衡和电解质紊乱（五）抗感染（六）并发症治疗（七）营养支持哪些情况须警惕老年肺癌1 无诱因顽固性刺激性咳嗽2 无其他原因持续或反复痰中带血3 某一肺段（叶）反复肺炎或不能吸收4 原因不明肺脓肿编辑版 word5 肺部片状、结节状阴影抗感染无效6X 线示局限肺气肿、肺不张、孤立病灶7 原因不明顽固胸水8 原因不明男性乳房发育、杵状指、肌痛GERD 的发病机制 1 下食管括约肌（ LES）功能降低 2 食管体部清除能力降低 3 食管黏膜屏障功能破坏 4 反流物攻击因子 5

12、 食管感觉异常慢性胃炎常见病因1 幽门螺杆菌感染：尿素酶、空泡毒素A 、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁2 老年人慢性胃炎的自身易患因素：咀嚼下降、伴多种慢性病、胃退行病变、胆汁反流3 自身免疫：壁细胞抗体、内因子抗体4 外源因素：烟酒、药物。消化性溃疡的治疗1 根除 Hp ： PPI 、铋剂、敏感抗菌药2 抑制胃酸治疗：H2 受体阻断剂、PPI3 保护胃黏膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇4NSAID 溃疡： PPI 治疗、米索前列醇预防、换为选择性COX-2 抑制剂5维持治疗： H2RA 、 PPI门脉高压的主要临床表现急性胰腺炎的治疗 1 禁食胃肠减压2防治休克3解痉止痛：山莨菪碱、哌替啶

13、4抑制胰腺外分泌和胰酶活性：生长抑素等5营养支持：早期肠外营养6抗生素7腹腔渗出液的处理8老年手术风险大，非手术治疗不理想者应手术老年人上消化道出血的常见病因消化性溃疡、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝、消化道肿瘤、慢性胆囊炎、胆管炎、慢性萎缩性胃炎、急性出血坏死性胰腺炎缺血性肠病的临床特点1 急性肠系膜缺血：早期腹痛剧烈查体无明显异常、24 小时后血便2 慢性肠系膜缺血：餐后腹痛、畏食3 结肠缺血：突发绞痛伴便意、 24 小时后血便第十章 神经系统疾病不同部位出血表现壳核与丘脑合称基底节区a 壳核：豆纹动脉、三偏b 丘脑：膝状动脉等、三偏c 脑桥：基底动脉脑桥支、眩晕、交叉瘫、瞳孔针尖大d

14、 小脑：小脑上动脉、眩晕呕吐、眼球震颤e 脑叶：不同脑叶表现不同：感觉障碍、失语、视物模糊、摸索征等f 脑室：脉络丛动脉、脑膜刺激征、针尖瞳孔等帕金森病与特发性震颤鉴别编辑版 word老年人肾脏功能改变老年尿路感染的治疗 1 去除易感因素、 首发菌尿不论有无症状均治疗、 不长期反复抗菌治疗、不宜用肾毒性药2 选药条件：效果好、不易耐药、肾 / 尿 / 血浓度均高、副作用小、口服易吸收 3 药物：轻症者： Co-SMZ 、诺氟沙星等中毒症状重者静脉给二三代头孢菌素前列腺炎者选易在前列腺组织发挥抗菌的药如喹诺酮等老年女性可加用雌激素栓剂如何鉴别肾前性急性肾衰与 ATN如何延缓慢性肾功能不全的进展

15、高热量优质低蛋白低磷饮食控制高血压纠正水电酸平衡纠正贫血控制感染高血压良性小动脉肾硬化与慢性肾炎继发高血压的鉴别编辑版 word诊断药物诱发AIN 的依据 用药史全身过敏血尿蛋白尿白细胞管型进行性肾功减退老年人各种血液成分的变化1 红细胞： 贫血与慢性病及营养不良有关、少数慢性肺病者红细胞增多、铁代谢改变、2，3-二磷酸甘油酸2 粒细胞：骨髓粒细胞储备、粒细胞功能3 淋巴细胞：数、自发克隆性膨胀? 瘤性浆细胞病4 止血系统：高凝 -过度纤溶的新平衡状态老年人贫血形态学分类和常见病因 老年人贫血最常见原因是： 缺铁和慢性病， 其次是维生素 B12 及叶酸缺乏继发性多不同病因所占比例与中青年人显著不同老年人 AML 化疗方案的选择常规化疗组： 预后好、 全身状况好、 无严重并发症 / 感染（白血病细胞不良免疫特征CD34- ，多药耐药基因MDR1+/- ）预后好、无严重并发症但CD34+/MDR1- ，应用新一代蒽环类药预后差、生存希望小的，姑息治疗：羟基脲或AraCMM 的诊断 骨髓浆细胞 >15%/ 有骨髓瘤细胞大量 M