副肿瘤综合征ppt课件

1、 副肿瘤综合征副肿瘤综合征paraneoplastic neurological syndromes, NPS是原发性恶性肿瘤多为肺是原发性恶性肿瘤多为肺癌、乳腺癌、卵巢癌等对神经系统和癌、乳腺癌、卵巢癌等对神经系统和/或骨或骨骼肌远隔效应骼肌远隔效应remote effect所引起的一组所引起的一组临床病症群，它可以仅累及单一神经或肌肉而临床病症群，它可以仅累及单一神经或肌肉而呈现单一性临床表现，也可以广泛累及中枢、呈现单一性临床表现，也可以广泛累及中枢、周围神经或肌肉而表现多重临床表现。周围神经或肌肉而表现多重临床表现。 1NPS的发病机制尚不非常清楚。的发病机制尚不非常清楚。 2近来研讨

2、以为此病与本身免疫有关。近来研讨以为此病与本身免疫有关。 Furenaux等于等于1990年报道年报道87%的的NPS病人病人中枢神经系统中有特异性神经元抗核抗体中枢神经系统中有特异性神经元抗核抗体Hu抗体合成。这是由于肿瘤细胞作为始抗体合成。这是由于肿瘤细胞作为始动抗原，诱发机体产生高度特异性的动抗原，诱发机体产生高度特异性的Hu抗体抗体参与机体的本身免疫反响。参与机体的本身免疫反响。 受损的神经系统部位最常见于周围受损的神经系统部位最常见于周围神经的后根神经节，同时也可导致大脑、神经的后根神经节，同时也可导致大脑、小脑、脑干、边缘叶、脊髓及神经肌肉小脑、脑干、边缘叶、脊髓及神经肌肉接触点，

3、其远隔效应是非常广泛的。接触点，其远隔效应是非常广泛的。 3还有人以为恶性肿瘤常引起本身还有人以为恶性肿瘤常引起本身免疫机制低下而继发慢病毒感染，导致免疫机制低下而继发慢病毒感染，导致神经系统疾病，如多灶性白质脑病乳神经系统疾病，如多灶性白质脑病乳多空病毒引起的亚急性脱髓鞘脑病。多空病毒引起的亚急性脱髓鞘脑病。 4引起高血钙、低血糖、低血钠和引起高血钙、低血糖、低血钠和抗利尿激素添加，影响神经系统的代谢抗利尿激素添加，影响神经系统的代谢和营养妨碍。和营养妨碍。 1在在NPS中比较多见。原发肿瘤以肺癌、中比较多见。原发肿瘤以肺癌、卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。

4、2病理改动以小脑皮质发生弥漫性变性，病理改动以小脑皮质发生弥漫性变性，浦肯野细胞大量脱失及血管周围淋巴细浦肯野细胞大量脱失及血管周围淋巴细胞浸润为特征。胞浸润为特征。 3 脑脊液多数正常，部分病人脑脊液蛋白和脑脊液多数正常，部分病人脑脊液蛋白和淋巴细胞可增高，颅压普通正常。淋巴细胞可增高，颅压普通正常。 4 血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Yo抗体特异性抗蒲肯抗体特异性抗蒲肯野细胞抗体和抗野细胞抗体和抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。 5 头部头部CT或或MRI晚期可发现小脑萎缩。晚期可发现小脑萎缩。 6临床表现临床表现 急性亚急性起病，躯干、肢体共济失急性亚急性起病，躯干、肢体共济失调，动作蠢笨

5、，构音妨碍，眼球运动妨调，动作蠢笨，构音妨碍，眼球运动妨碍，等。可伴有锥体束征及精神异常、碍，等。可伴有锥体束征及精神异常、认知妨碍等大脑受损的表现。认知妨碍等大脑受损的表现。1脑病：脑病： 临床表现：常呈亚急性起病，逐渐进临床表现：常呈亚急性起病，逐渐进展。临床病症具有特征性的痴呆和明显展。临床病症具有特征性的痴呆和明显的记忆功能妨碍，特别是近事记忆妨碍，的记忆功能妨碍，特别是近事记忆妨碍，常伴有精神病症、癫痫发作、肌阵挛、常伴有精神病症、癫痫发作、肌阵挛、言语妨碍等。言语妨碍等。 病理改动：可见大脑半球内广泛的神经病理改动：可见大脑半球内广泛的神经细胞脱失，伴有血管周围淋巴细胞浸润，细胞脱

6、失，伴有血管周围淋巴细胞浸润，以颞叶内侧及丘脑明显。以颞叶内侧及丘脑明显。 血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。 脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高。脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高。 脑电图：可有异常改动。脑电图：可有异常改动。因在有些部位如后根神经节等处有炎症性的病因在有些部位如后根神经节等处有炎症性的病理发现，有学者以为是一种病毒感染，但至今理发现，有学者以为是一种病毒感染，但至今仍未找到任何生物学根据。仍未找到任何生物学根据。 脑干脑病脑干脑病 其他根本同上，临床表现为眩晕、眼球震颤，其他根本同上，临床表现为眩晕、眼球震颤，核间性或核上性眼肌麻木、吞咽困

7、难、舌肌震颤，核间性或核上性眼肌麻木、吞咽困难、舌肌震颤，听力减退、共济失调、巴氏征阳性等。病理改动听力减退、共济失调、巴氏征阳性等。病理改动主要在延髓和桥脑。主要在延髓和桥脑。 v 视神经病变和视网膜变性视神经病变和视网膜变性v 呈亚急性起病，逐渐加重的视力减退呈亚急性起病，逐渐加重的视力减退或丧失，多见肺癌。或丧失，多见肺癌。三三 四斜视眼阵挛四斜视眼阵挛 斜视眼阵挛斜视眼阵挛opsoclonus也是也是一种最具特征性的副肿瘤综合征。一种最具特征性的副肿瘤综合征。急性起病，为一种快速的、自发性急性起病，为一种快速的、自发性的、共轭性混乱的眼球运动，它严的、共轭性混乱的眼球运动，它严重损害视

8、觉定位。常伴肌阵挛、共重损害视觉定位。常伴肌阵挛、共济失调、平衡功能妨碍及脑干损害济失调、平衡功能妨碍及脑干损害的病症体征等。的病症体征等。 还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎。还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎。 脑脊液中抗脑脊液中抗-Yo抗体、抗抗体、抗-Ri抗体抗抗体抗神经元抗体阳性，特别是后者对诊神经元抗体阳性，特别是后者对诊断有意义。断有意义。 儿童期患者，胸廓中合并有周围的神经母细儿童期患者，胸廓中合并有周围的神经母细胞瘤者超越胞瘤者超越50%，大都较为良性，其存活，大都较为良性，其存活和预后远较没有眼肌阵挛的神经母细胞瘤和预后远较没有眼肌阵挛的神经母细胞瘤要好得多，激素治疗有效。要好得多

9、，激素治疗有效。 成人多见于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部成人多见于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部分病例发现小脑浦肯野细胞变性。分病例发现小脑浦肯野细胞变性。 五脊髓病变五脊髓病变 亚急性起病的脊髓横贯性损害。病程呈亚急性起病的脊髓横贯性损害。病程呈进展性，常影响多个节段，主要影响胸段脊进展性，常影响多个节段，主要影响胸段脊髓，可累及颈段。髓，可累及颈段。l病理改动见灰质和白质有明显的坏死，病理改动见灰质和白质有明显的坏死，故又称亚急性坏死性脊髓病。故又称亚急性坏死性脊髓病。l脑脊液中常有白细胞增多及蛋白添加。脑脊液中常有白细胞增多及蛋白添加。常见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。常见于肺癌、淋巴瘤、胃

10、癌、乳腺癌等。l病例：病例：59岁男性，亚急性起病，脊髓横岁男性，亚急性起病，脊髓横贯性损伤，伴有全身痛，胸骨压痛，自贯性损伤，伴有全身痛，胸骨压痛，自起病后体重下降起病后体重下降15斤，后经骨穿和全身斤，后经骨穿和全身骨扫描证明为骨髓瘤。骨扫描证明为骨髓瘤。 六前角细胞病六前角细胞病 又称亚急性运动神经元病，本病可自发又称亚急性运动神经元病，本病可自发的停顿进展而处于相对稳定形状。其伴发多的停顿进展而处于相对稳定形状。其伴发多为何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较少。为何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较少。 临床表现为下运动单位瘫痪，包括肌力减退、临床表现为下运动单位瘫痪，包括肌力减退、肌肉萎

11、缩、腱反射消逝、肌束震颤。肌肉萎缩、腱反射消逝、肌束震颤。 MR和脑脊液正常，肌电图示失神经表现，和脑脊液正常，肌电图示失神经表现，且可有肌束震颤波，而运动传导速度正常。且可有肌束震颤波，而运动传导速度正常。 病理改动有明显的前角细胞变性。病理改动有明显的前角细胞变性。 普通无上运动神经元受损的体征；普通无上运动神经元受损的体征； 但有本病和肌萎缩侧束硬化合并存在的但有本病和肌萎缩侧束硬化合并存在的报道。报道。 七周围神经病变七周围神经病变 1亚急性觉得性神经病亚急性觉得性神经病 病人常有严重病人常有严重的深浅觉得消逝，有时可累及面部和舌部。的深浅觉得消逝，有时可累及面部和舌部。觉得性共济失调

12、可构成病人无法起床自理生觉得性共济失调可构成病人无法起床自理生活，觉得妨碍较难恢复，但可坚持在稳定形活，觉得妨碍较难恢复，但可坚持在稳定形状。肌力那么相对正常。状。肌力那么相对正常。 本病主要由小细胞性肺癌所导致。可与本病主要由小细胞性肺癌所导致。可与其它一些其它一些NPS共同存在，如肌病、脑病、共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等。小脑变性等。 血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。 肌电图表现觉得传导速度减慢。肌电图表现觉得传导速度减慢。主要病理变化为后根神经节细胞和后根主要病理变化为后根神经节细胞和后根有明显的退行性改动，后角可有相应的有明显的退行性改动，后角可有相应的

13、继发性改动。继发性改动。神经纤维变性和髓鞘脱失神经纤维变性和髓鞘脱失 ，血管周围淋巴细胞浸润。血管周围淋巴细胞浸润。l病例：69岁女性患者，亚急性起病，面舌麻木，行走不稳，严重时不能坐起，四肢烧灼感，体查：四肢末梢型觉得妨碍，深觉得减退，四肢肌力肌张力正常，Romberg闭目时不稳。肌电图示觉得传导速度减慢，脑脊液蛋白高。当时诊断有争论:GBS?亚急性觉得神经病?。2觉得运动神经病觉得运动神经病 呈亚急性或慢呈亚急性或慢性起病，表现为四肢远端无力，肌性起病，表现为四肢远端无力，肌萎缩，腱反射减弱或消逝，末梢型萎缩，腱反射减弱或消逝，末梢型觉得妨碍。常见于多发性骨髓瘤、觉得妨碍。常见于多发性骨髓

14、瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等。浆细胞瘤、淋巴瘤等。 电生理 觉得、运动传导速度均减慢。脑脊液 白细胞增多，蛋白含量增高。病理改动 周围神经轴索变性和脱髓鞘。临床表现为直立性低血压，瞳孔异常，出汗妨碍，大小便潴留，阳萎等。主要见于肺癌。1Lambert-Eaton肌无力综合征，又称类肌无力综合征，又称类重症肌无力综合征。重症肌无力综合征。是神经肌肉接头功能妨碍性疾病。是神经肌肉接头功能妨碍性疾病。是一组本身免疫性疾病。其本身抗体为抗是一组本身免疫性疾病。其本身抗体为抗钙离子通道抗体。而乙酰胆碱受体抗体钙离子通道抗体。而乙酰胆碱受体抗体阴性。阴性。临床表现 多见于中老年男性，四肢近端及躯干肌无力，下肢病

15、症多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶尔受累。伴有客观觉得妨碍、消瘦等。腱反射减弱或消逝。肌电图 高平电流刺激时神经动作电位反而增高。对抗乙酰胆碱酯酶药物反响不佳。多见于小细胞肺癌SCLC。多发性肌炎与皮肌炎 临床与多发性肌炎于皮肌炎类似，其预后和转归不同。 例1 10岁男孩，急起四肢肌肉疼痛无力，经EMG和肌酶检查诊断为PM，后因病情反复再次入院证明为白血病。l病例病例2 64岁男性，亚急性起病，临床表岁男性，亚急性起病，临床表现为现为PM，但患者对激素反响不好，病症，但患者对激素反响不好，病症逐渐加重，肌肉逐渐萎缩，体重下降十逐渐加重，肌肉逐渐萎缩，体重下降十余公斤思索为余公斤思索为NPS，但患者

16、回绝骨穿等，但患者回绝骨穿等检查检查1首先排除肿瘤转移引起的神经系统疾病，首先排除肿瘤转移引起的神经系统疾病，可行可行CT或或MRI腰穿等检查鉴别。腰穿等检查鉴别。2中年以上的患者；以神经系统损害为主中年以上的患者；以神经系统损害为主要表现，且不能用一个部位解释，病症要表现，且不能用一个部位解释，病症在短期内恶化。在短期内恶化。l例：64岁女性，亚急性起病，表现为四肢麻木无力，EMG：周围神经损害。按GBS治疗效果欠佳，后上激素。渐呈现锥体束征，觉得平面，提示脊髓损害，经全科讨论思索为NPS，追踪察看。3体内发现肿瘤或与恶性肿瘤相关的抗体。体内发现肿瘤或与恶性肿瘤相关的抗体。4不能用其他疾病解

17、释时。不能用其他疾病解释时。5排除放疗、化疗的并发症。排除放疗、化疗的并发症。l放疗后可引起放射性脑脊髓病、周围神经病等，放射性治疗的病史很重要。l化疗后较少可引起觉得性周围神经病。 治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤 激素或血浆置换治疗可有一定疗效。激素或血浆置换治疗可有一定疗效。 周琳v 在2/3病例中，PCD的神经系统征象出如今癌肿之前， v脑脊液在发病初期即呈炎性改动淋巴细胞及IgG增高。v脑放射影像正常或于晚期见广泛小脑萎缩。v病检组织学特征为蒲肯野细胞大量消逝而脑本质炎性细胞浸润不明显或缺如。v抗-Yo抗体特异性抗蒲肯野细胞抗体呈现于合并PCD的乳腺癌、卵巢癌或子宫癌病。v免疫组化显示为蒲肯

18、野细胞的一种颗粒性胞浆标志物相当于内网质，vWestern-blot法W-b研讨用浦肯野细胞的蛋白提取物发现34及62Kda两种已被克隆的抗原。 v发现抗-Yo抗体即应深化查找妇科肿瘤，包括及时行乳房造影、盆腔CT扫描，卵巢CA-125抗原定量，以及择期作麻醉下盆腔检查、刮宫和反复乳房造影。一旦这些检查阴性，可酌情行剖腹探查vPCD无抗-Yo抗体者有两种能够：v发现另一种抗体 有抗-Hu、抗-Ri抗体的神经损害能够为小脑受损的开场。何杰金病的PCD病人中约2/3免疫组化证明有一标志蒲肯野细胞胞浆的抗体。LEMS伴有PCD时常呈现抗钙通道anti-calcic chanmel抗体。v未发现抗任何

19、抗体 可见于何杰金病或小细胞肺癌SCLC合并纯PCD病例，此时病人患有肿瘤，PCD不太严重且进展慢。lSSN累及周围神经的亚急性觉得神经元病为一切觉得均严重受损，普通自肢端开场随后累及全身，导致严重的觉得性共济失调而卧床不起，也有进展良性的病例，电生理研讨的典型发现为远端觉得电位消逝而无运动电位受损。lPEM副肿瘤性脑脊髓炎可伴不同程度的SSN，小脑征、边缘叶脑炎或植物性妨碍，前角或脑干受损。PEM或SSN的组织学损害以神经元丧失及炎性浸润为主，脊神经节最明显，也可以累及小脑、脑干、脊髓、海马。l脑脊液呈炎性改动，MRI有时可见颞区T2高信号或晚期见小脑萎缩。抗Hu-抗体抗神经元抗体又称为抗神经元抗体型ANNA-1，常呈现于SSN或PEM合并SCLC患者此时可称为抗-Hu综合征。免疫组化标志物为全神经元性中枢及周围神经，属核性优势，核仁未累及。抗原同样出如今SCLC中。抗Hu-抗体的呈现阐明需求仔细并反复查找SCLC。稀