经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻

1、第四篇 消化系统疾病 肝硬化 （Hepatic cirrhosis）田德安田德安学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断3.了解本病的发病机制、病理及预后讲授主要内容定义 病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查 诊断标准鉴别诊断 治疗 定 义n是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 n多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现n晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症n肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性

2、肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生病因和发病机制 n病毒性肝炎n酒精中毒：80g/d, 10年n血吸虫病n胆汁淤积n循环障碍n工业毒物、药物n营养障碍 n代谢障碍 血色病 肝豆状核变性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏n免疫紊乱 自身免疫性肝炎 n原因不明 非酒精性脂肪性肝炎n网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷n再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团n假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割n肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉

3、和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压肝硬化的演变发展过程各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全病 理 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 . 直径 1030 mm, 最大达50 mm 大小结节混合形态学分类肝硬化的器官病理改变n肝硬化n门脉高压和侧枝循环开放n脾脏肿大n门脉高压性胃病和肠病n肝肺综合征n睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现n临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展

4、成肝硬化n临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期 症状较轻、缺乏特异性n疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解n肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大n肝功能检查正常或轻度异常失代偿期n肝功能减退症状n门脉高压表现n全身多系统表现肝功能减退的临床表现n全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等n消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等n出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细

5、血管脆性增加 n内分泌紊乱主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现n脾肿大：脾功能亢进n侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下Vn腹水：是LC最突出的临床表现图示侧枝循环建立和开放腹 水腹水形成的机制：钠、水的过量潴留n门脉高压：PVP300mmH

6、2On低白蛋白血症: 30g/Ln淋巴液生成增多n继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多n抗利尿激素增多：致水重吸收增多n有效循环血容量不足n肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛n其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体 征图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张并发症n上消化道出血：最常见，原因： 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 n肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 n感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等n 肝

7、肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩n肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征n原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑n电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒实验室和其他

8、检查n血常规：贫血、血象三少n尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿n肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常n免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）n腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性n影像学检查：X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面

9、状况、腹水 n内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检n肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断诊断标准 n病史：肝炎、饮酒等n肝功能减退和门脉高压症的临床表现n肝脏质地坚硬有结节感n肝功能试验有阳性发现n肝活检有假小叶形成鉴别诊断n肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等n腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿n肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑

10、病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死治 疗n无特效治疗n针对病因及加强一般治疗n失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主n治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 一、一般治疗n休息n饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物n支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗n目前无有效逆转肝硬化的药物n维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等三、腹水治疗1.限制

11、钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg 最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降0.5kg/天3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千1万ml500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、

12、电解质紊乱等6.腹腔-颈静脉引流 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSS3.内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑

13、目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者内镜下套扎治疗1.上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗五、并发症的治疗2.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君肝移植术可提高患者的存活率 预 后n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 nCh