雌激素制剂调经、促排卵临床应用2012-6-28-1

1、中西医结合调经、促排卵中西医结合调经、促排卵助孕临床应用助孕临床应用 归绥琪归绥琪复旦大学妇产科医院复旦大学妇产科医院 卵子卵子精子精子胚胎胚胎优质排卵优质排卵孕育关键孕育关键遗传遗传基因基因内分泌内分泌 因素因素免疫免疫因素因素 卵巢卵巢输卵管输卵管子宫子宫病变病变 感染感染因素因素 不同内外病因干预孕育不同内外病因干预孕育 成功关键成功关键: 如何培育优质排卵如何培育优质排卵 防病与未然防病与未然 治病与受孕治病与受孕/安胎并举安胎并举 内分泌因素影响孕育内分泌因素影响孕育n各种内分泌因素各种内分泌因素n引起卵泡发育引起卵泡发育/排卵异常排卵异常n孕育不利影响孕育不利影响卵子质量卵子质量

2、（种子种子）内分泌激素内分泌激素P4、PRL、E2 （营养、血流营养、血流）内膜内膜 蜕膜蜕膜 （土壤土壤）免疫功能免疫功能 （内环境内环境）v FSH与与GC的的 FSH-R高亲和力高亲和力 在主卵泡在主卵泡GC信息传递机制中起重要作用信息传递机制中起重要作用 v GC增殖刺激剂增殖刺激剂: GC有丝分裂有丝分裂 GC 5级卵泡级卵泡GC ： l106 preovulatory GC：50 106 FSH作用特性作用特性vGC高分化增殖率高分化增殖率 持续至卵泡晚期持续至卵泡晚期 排卵前排卵前LH峰峰，GC分化增分化增 殖停止殖停止 v甾体激素生成能力甾体激素生成能力 FSH调控主卵泡诱导调

3、控主卵泡诱导LH-R 生成生成 E2，P 生物合成生物合成 途径特异基因密码酶途径特异基因密码酶GC 排卵峰排卵峰 LH/GG敏感性增强敏感性增强排卵排卵FSH作用特性作用特性q刺激卵泡膜细胞产生雄激素刺激卵泡膜细胞产生雄激素 调控雌激素水平生成调控雌激素水平生成 q排卵前峰性分泌，诱发排卵排卵前峰性分泌，诱发排卵q雄激素在卵泡闭锁中起重要作用雄激素在卵泡闭锁中起重要作用LH作用特性作用特性雌激素生理功能雌激素生理功能 促生殖器官促生殖器官第二性征生长发育第二性征生长发育内分泌功能内分泌功能 生殖功能调节生殖功能调节 vE2： 对性腺轴正、负反馈机制对性腺轴正、负反馈机制 参与卵泡生长发育各环

4、节调节参与卵泡生长发育各环节调节v刺激刺激GC有丝分裂，卵巢卵泡发育有丝分裂，卵巢卵泡发育v负反馈负反馈 : 月经周期优势卵泡之前月经周期优势卵泡之前 E2负反馈抑制负反馈抑制FSHv正反馈：正反馈：E2峰值（峰值（350pg） 促卵泡促卵泡FSHR，LHR基因表达基因表达 引起引起 排卵前排卵前LH 峰峰、 FSH峰值，峰值，诱导排卵诱导排卵E2作用特性作用特性整个月经周期整个月经周期子宫内膜腺上皮、基质、子宫肌层均表现子宫内膜腺上皮、基质、子宫肌层均表现ERER 增殖期增殖期 ： E E2 2 水平水平 高高 ERER 表达最高表达最高 （子宫内膜腺上皮、基质、子宫肌层（子宫内膜腺上皮、基

5、质、子宫肌层） 排卵后：排卵后： ERER迅速下降迅速下降 黄体期黄体期 ：P P4 4 ER ER 一雌激素子宫营养激素一雌激素子宫营养激素由由ER介导介导 (一一) LUFS临床表现及诊断临床表现及诊断不明原因不孕史不明原因不孕史, ,药物诱发排卵史药物诱发排卵史月经正常，月经正常，BBTBBT双相型双相型子宫内膜呈分泌子宫内膜呈分泌 、增生、增生 、增生过长内膜反应、增生过长内膜反应 BBTBBT上升期，血上升期，血PP、FSHFSH、LHLH分泌异常分泌异常腹腔镜检查，腹腔镜检查，BBTBBT上升上升4 4日未见卵巢日未见卵巢stigmastigma系列系列B B超监测卵泡，未见排卵征

6、象超监测卵泡，未见排卵征象 LUFS LUFS超声图象超声图象预计排卵日预计排卵日, ,卵泡体积不变卵泡体积不变, ,内部回声增强内部回声增强 2-42-4日后卵泡内充满日后卵泡内充满 大量光点大量光点, ,逐渐消失逐渐消失预计排卵日预计排卵日, ,卵泡体积不变卵泡体积不变, ,囊壁逐渐消失囊壁逐渐消失预计排卵日预计排卵日, ,卵泡体积迅速增大至卵泡体积迅速增大至3030 50mm50mm或更大或更大, ,并持续存在至周期末或下周期并持续存在至周期末或下周期 LUFS LUFS超声图象超声图象预计排卵日预计排卵日, ,卵泡体积不变卵泡体积不变, ,内部回声增强内部回声增强 2-42-4日后卵泡

7、内充满日后卵泡内充满 大量光点大量光点, ,逐渐消失逐渐消失预计排卵日预计排卵日, ,卵泡体积不变卵泡体积不变, ,囊壁逐渐消失囊壁逐渐消失预计排卵日预计排卵日, ,卵泡体积迅速增大至卵泡体积迅速增大至3030 50mm50mm或更大或更大, ,并持续存在至周期末或下周期并持续存在至周期末或下周期 LUFS 周期可能周期可能: 尿尿LH峰值峰值明显延迟明显延迟 明显降低明显降低n 无尿无尿LHLH峰出现峰出现 n预计排卵日后预计排卵日后2.012.01天内三者不同步者天内三者不同步者 ( (正常卵泡正常卵泡18mm18mm，En8mm En8mm ，CM8CM8分）分） n优势卵泡出现后优势卵

8、泡出现后3.563.56天天n 促排卵治疗周期促排卵治疗周期: n重复发生率明显增高重复发生率明显增高45.19%n子宫内膜厚度及类型无影响子宫内膜厚度及类型无影响n周期尿周期尿LH峰出现提前峰出现提前 杨成宇等杨成宇等 中国妇幼保健中国妇幼保健 2007 22:11641167 LUFS: 尿尿LH及阴超监测变化特点及阴超监测变化特点FDFD16mm 16mm 排卵排卵 ，BBTBBT上升上升11 正常水平正常水平 中期中期P P 正常水平正常水平子宫内膜子宫内膜 分泌相落后于月经周期时相分泌相落后于月经周期时相 与与P P水平不同步水平不同步 FSHFSH、LHLH分泌不足；分泌不足；LH

9、LH提前出现峰性分泌提前出现峰性分泌( (二）小卵泡排卵周期二）小卵泡排卵周期GNGNE E2 2CSCSB超超可能病因可能病因FSHFSHLHLH峰值峰值 正常或正常或88主卵泡主卵泡16mm16mm3535岁前不育妇女岁前不育妇女 PRLPRL LPD LPDLHLH峰值提前峰值提前同前同前88同前同前同前同前FSH LHFSH LH偏低偏低88同前同前3535岁不育妇女岁不育妇女年轻者年轻者H HP P轴功能不轴功能不成熟成熟FSH LHFSH LH偏低偏低小卵泡排卵小卵泡排卵（三）小卵泡黄素化周期（三）小卵泡黄素化周期 “排卵排卵”多个小卵泡发育多个小卵泡发育卵泡发育卵泡发育15mm

10、30mm30mm后排卵后排卵 发生刺激排卵周期发生刺激排卵周期（四）空卵泡、大卵泡排卵周期（四）空卵泡、大卵泡排卵周期空卵泡空卵泡(EFS)(EFS)：发生率：发生率17%17% 最多见于最多见于 诱发排卵诱发排卵hCGhCG 有效性的降低有效性的降低生物活性降低生物活性降低: :药源性药源性注射时间至取卵时间注射时间至取卵时间-3637-3637小时小时注射剂量不足注射剂量不足病人对病人对hCGhCG清除率高清除率高空卵泡周期空卵泡周期 卵巢功能紊乱卵巢功能紊乱 : : 几种情况几种情况 卵泡闭锁性无卵卵泡闭锁性无卵,LUF,EFS,PCOS,LUF,EFS,PCOS 子宫内膜异位症子宫内膜

11、异位症 遗传性因素或基因突变症遗传性因素或基因突变症 取卵中技术问题取卵中技术问题空卵泡周期病因空卵泡周期病因 月经稀发、闭经月经稀发、闭经: : 常见几种情况常见几种情况中枢神经中枢神经- -下丘脑闭经下丘脑闭经下丘脑下丘脑- -垂体功能低下垂体功能低下 FSHFSH、LHLH垂体功能低下垂体功能低下卵巢储备功能衰退、衰竭卵巢储备功能衰退、衰竭 FSHFSH、LHLHPCOSPCOS（五）早期卵泡停滞周期（五）早期卵泡停滞周期 激素激素 、 CM CM 、超声卵泡无排卵征象、超声卵泡无排卵征象 、病因、病因GNGNCSCSB B超征象超征象 可能病因可能病因 FSH LHFSH LH无无多个

12、小卵泡多个小卵泡 卵巢不敏感综合卵巢不敏感综合征征FSH LHFSH LH无无同上同上低促性腺闭经低促性腺闭经FSH LHFSH LH7 710-15mm10-15mmH-PH-P功能紊乱功能紊乱FSH FSH 或正常或正常LH LH 或正常或正常轻轻中度中度水平水平77小卵泡小卵泡主卵泡主卵泡10-15mm10-15mm闭锁闭锁高高PRLPRL血症血症PCOS PCOS HAHIHAHI闭经闭经/ /稀发稀发/ /无排卵无排卵/ /排卵异常排卵异常BBTBBT单相单相 ，PP，超声卵泡发育异常、无排卵征象，超声卵泡发育异常、无排卵征象病史：病史：发病年龄发病年龄 诱因：精神、环境、饮食诱因：

13、精神、环境、饮食 发病情况、用药、治疗效果发病情况、用药、治疗效果 病情反复性？病情反复性？体征；发育、营养、肥胖、消瘦体征；发育、营养、肥胖、消瘦 乳房发育、毛发乳房发育、毛发 妇检；发育、激素水平评估妇检；发育、激素水平评估 诊诊 断断 内分泌激素测定内分泌激素测定激素测定激素测定:月经月经35天天 垂体水平：垂体水平：FSHFSH、LH LH 、PRLPRL 卵巢水平：卵巢水平：E 、P、T SHBG 肾上腺肾上腺 ： DHEA-S、F 甲状腺甲状腺 ： TSH、T T3、T T4 FT3 、FT4 内分泌激素测定内分泌激素测定 nPRL:正常正常n孕激素试验孕激素试验()nFSH30i

14、u/L: 高促性腺病变高促性腺病变卵巢性闭经卵巢性闭经孕激素试验孕激素试验(+) LHFSH, LH/FSH2.5 :PCOS LH、FSH正常正常/低下低下: 下丘脑功能失调下丘脑功能失调/低下性闭经低下性闭经 内分泌激素测定内分泌激素测定nGnRH兴奋试验兴奋试验:nLH正常正常: 30 LH 24倍倍nLH无反应或低反应无反应或低反应: LH无变化无变化 / 2倍倍:垂体功能减退垂体功能减退nLH反应亢进反应亢进: FSH:30 90 4倍倍 FSH:309020iu/L卵巢储备功能减退卵巢储备功能减退 CM、超声影象学监测、超声影象学监测n宫颈粘液评分：宫颈粘液评分：InslerIns

15、lers s评分法评分法nB超超 ：卵泡大小（卵泡大小（FD-mmFD-mm） 内膜厚度（内膜厚度（En-mmEn-mm） 内膜类型：内膜类型：3 3型型nBBT 分析：卵泡发育、排卵障碍病因分析：卵泡发育、排卵障碍病因/情况情况LH峰值到排卵的平均时间峰值到排卵的平均时间 16.5小时左右小时左右监测排卵的关键监测排卵的关键: 因人而异的找到因人而异的找到LH越过最高峰时间越过最高峰时间目测值：约26-28mIU/ml 半定量检测试纸半定量检测试纸 不设固定参考线不设固定参考线 全程动态监测全程动态监测 准确找到准确找到 过峰时间过峰时间比65浅的多比25略深尿尿LH半定量检测试纸常规使用法

16、半定量检测试纸常规使用法 半定量尿半定量尿LH试纸：用起始时间试纸：用起始时间 BBT排卵前排卵前4天左右天左右 宫颈粘液宫颈粘液 ：透明：透明 清亮清亮 拉丝度增加拉丝度增加 B超监测卵泡：优势卵泡超监测卵泡：优势卵泡 D：1214mm动态测定尿动态测定尿LH值值尿尿LH：0-10miu/ml，I次次/日日尿尿LH 25miu/ml ：12 次次/ 日日 跟踪跟踪LH峰值：峰值：4 0miu/ml 越峰值：越峰值：LH出现明显上升或下降时出现明显上升或下降时下降峰：停用下降峰：停用 GN分泌异常分泌异常排卵前排卵前LH： 分泌不足尿分泌不足尿LH 40iu/ml 影响影响: 优势卵泡生长发育

17、优势卵泡生长发育 卵子成熟卵子成熟降低受孕降低受孕半定量尿半定量尿LH测定的临床应用测定的临床应用LHLH峰值超观察内膜类型、厚度峰值超观察内膜类型、厚度 与妊娠结局关系与妊娠结局关系 n 峰日子宫内膜厚度、类型及妊娠结局峰日子宫内膜厚度、类型及妊娠结局 子宫内膜厚度子宫内膜厚度 继续妊娠组继续妊娠组 不良妊娠组不良妊娠组 合计合计 临床妊娠率临床妊娠率 - 合计合计 子宫内膜类型子宫内膜类型 6 合计合计 丘彦田君丘彦田君.内分泌外科内分泌外科 2007. 1(2):8991 西医治疗西医治疗 E2用法用法 ：n生理性替代剂量维持生理性替代剂量维持 或或24倍剂量冲击疗法倍剂量冲击疗法: 3

18、天左右天左右n用用E指征：指征：优势卵泡优势卵泡14mm CMS 5分分 En厚度厚度5mm 至至FD18mm18mm，CMS8CMS8分，分，En8mmEn8mm， 必要时雌激素维持必要时雌激素维持 西医治西医治疗疗 CC CC小剂量，长疗程：小剂量，长疗程： CC 25mg /d CC 25mg /d 7 720d20d，PoPo，MC35d MC35d 起起 停药时间：优势卵泡停药时间：优势卵泡FD14mm FD14mm 排卵时间：停药后排卵时间：停药后4 46 6天天 监测指标：监测指标：B B超优势卵泡超优势卵泡FDFD、EnEn、CMCM 尿尿LHLH反应与正常排卵相仿反应与正常排

19、卵相仿 无一例发生卵巢过度刺激症无一例发生卵巢过度刺激症 适应征：适应征： H-PH-P轴功能紊乱等轴功能紊乱等E2E2低下低下 卵巢、卵泡特别敏感者卵巢、卵泡特别敏感者 常规常规CC用法无优势卵泡发育者用法无优势卵泡发育者 西医治疗西医治疗vCC合并雌激素：合并雌激素： 小剂量小剂量E（生理性替代剂量（生理性替代剂量1/41/2） po qd X 22d 月经稀发、闭经月经稀发、闭经E2水平低者水平低者 停停CC：加加E2 优势发育，优势发育， E2水平低水平低 抗抗E2作用，宫颈评分不良者作用，宫颈评分不良者 HMGHMG：尿尿LH 40iu/ml, bFSH/LH 40iu/ml, bF

20、SH/LH 优势卵泡发育缓慢或停滞优势卵泡发育缓慢或停滞16mm16mm CM :8 EM;8mm CM :8 EM;8mm 追加外源性追加外源性HMGHMG卵泡快速长大卵泡快速长大 至排卵前的卵泡和至排卵前的卵泡和/ /或排卵或排卵 HMG:HMG: 150IU/d FD 18mm 150IU/d FD 18mm hCG:hCG: LH LH hCG hCG :5000iu-2 :5000iu-2万万iu,iu,甚至甚至3 3万万iu iu E2:E2: CM:6 EM:6mm CM:6 EM:812mm 西医治西医治疗疗 病历分析(1)n28岁岁 已婚，就诊已婚，就诊2007-7 4次流产

21、后，次流产后，2年未孕，月经稀发：年未孕，月经稀发：24月月/周期，周期，Lmp 4.20n5.26 ： FSH:100.50miu/L LH:55miu/L E2:21pg/ml T:0.26ng/ml PRL:209.29miu/ml ROV:16X15X13 mm; LOV:15X15X14mm 未见卵泡，未见卵泡， En:2mmn曾用曾用CC, 雌激素雌激素,安宫黄体酮安宫黄体酮 无效无效n诊断诊断:抵抗性卵巢综合征抵抗性卵巢综合征, 无反应卵巢无反应卵巢(不敏感卵巢不敏感卵巢)综合征综合征n处理处理：n中药中药,补佳乐补佳乐1mg qd X21 ， MAP10mg qd X5dnLm

22、p:06-8-5 Mc19d Lf 18X18X17 mm ;En 7mmn06-907-11 月经尚按月来潮，并有卵泡发育月经尚按月来潮，并有卵泡发育 病例分析（1）日期日期 卵巢（卵巢（mm） 卵泡卵泡 FSH LH E2 06-7-13 15X15X14 不明显不明显 77.07 31.35 206.20 补佳乐补佳乐1mg ，安宫，安宫 10mg 序贯疗法序贯疗法 滋滋 阴补肾活血阴补肾活血06-8-21 28X18X19 18X18X17 EN 7mm CM 7 分分 补佳乐补佳乐 3mg qd hCG 1万万iu/d 06-11-21 27X15X13 11X9X5 50.37 3

23、7.90 52 补佳乐补佳乐 1mg qd 07-1-29 27X25X24 19X19X17 38.45 41.91 172 滋阴补肾活血滋阴补肾活血07-4-9 27X25X24 19X19X19 滋阴补肾活血滋阴补肾活血 07-7-24 36X36X26 26X27X20 43.46 21.19 2607-8-6 22X22X23 18X17X17 72.58 30.83 41 滋阴补肾活血滋阴补肾活血07-12-12 19X15X11 不明显不明显 08-2-26 15X14X8 不明显不明显 27.63 9.27 48.69 妈富隆妈富隆 08-3-20 13X13X11 08-4-

24、5 59.57 16.02 0 妈富隆妈富隆 08-5-26 Lmp 4-19 停经停经38天天 胎心胎心+ 胚芽胚芽3mm CA125 :38.7 PRL:25.56 E2 313 pg/ml P:13.66ng/lml hCG 22320 小结小结(1)- 卵巢储备功能的预测卵巢储备功能的预测 内分泌激素的变化内分泌激素的变化nbFSHbFSH值升高（值升高（MC2MC24d)4d)q确诊：一般认为确诊：一般认为FSH40IU/LFSH40IU/Lq异常：异常：FSH FSH 20IU/L 20IU/L q卵巢功能衰退的隐匿期卵巢功能衰退的隐匿期:FSH:FSH 10IU/L 10IU/L

25、 q卵巢反应性低下卵巢反应性低下: bFSH/LH3: bFSH/LH3q闭经状态下闭经状态下, ,预测卵巢内有功能卵泡预测卵巢内有功能卵泡: :卵泡复苏的信号：卵泡复苏的信号：LHLHFSH FSH E E2 2183.5pmol/L183.5pmol/L（50pg/ml50pg/ml）在观察的过程中在观察的过程中:FSH:FSH E2 E2 FSHFSH LH LH E2 -E2 -高促性腺高促性腺 雌激素治疗：补佳乐雌激素治疗：补佳乐1mg2mg.qd X 21d1mg2mg.qd X 21d 妈富隆妈富隆 1 1片片 qd x 21dqd x 21d LH LH 小结小结-西医治疗西医

26、治疗(1)(1) 病历分析病历分析(2)n29岁岁 已婚，就诊已婚，就诊2012-2 继发闭经继发闭经10年年 ，10年前孕年前孕6月自然流产，产后半年起闭经，需用激月自然流产，产后半年起闭经，需用激素月经来潮，婚后素月经来潮，婚后3年未孕，曾用年未孕，曾用 CC、HMG、激素周期、激素周期 治疗无效治疗无效 LMP: 2011.9（用雌（用雌/孕激素后）孕激素后）n2-22： FSH:0.34miu/L LH:0.86miu/L E220pg/ml T0.1ng/ml PRL:9.44miu/ml ROV:16X15X13 mm; LOV:15X15X14mm 未见卵泡，未见卵泡， En:2

27、mm n诊断诊断: 低促性腺闭经低促性腺闭经n处理处理：n补肾活血补肾活血:n补佳乐补佳乐1mg qd X21 ， MAP10mg qd X5d 共共2疗程疗程n月经尚按月来潮月经尚按月来潮,量中量中x5天天 病例分析（病例分析（2）n5月月18日日 FSH:0.58miu/L LH:0.29miu/L E220pg/ml日期日期 ROF (mm) LOF 卵泡卵泡 FSH LH E2 5-19 0.58 0.29 200.58 0.29 20 6- 5 10 x10 x 11个个 5-8x10个个 8.72 0.26 10 HMG 150iu qd x5d im150iu qd x5d im

28、 CM 3 3 补佳乐补佳乐 1mg qd6-10 12-12x 11 5-8x 9个个 13.51 0.44 211 HMG 150iu qd x3d im150iu qd x3d im En 7mm 芬妈通芬妈通 1mg qd pv hCG2000iu6- 13 14x!2x12 15x15x! CM 4 En11 LH 5 HMG 150iu im150iu im hCG 8000 iu im6-14 22x20 x22 14x14x12 CM 8 En11 LH 10 hCG 1万万 iu imx 2天天6-16 11x11x12 14x14 X12 hCG 4000 iu imx 4

29、天天6-19 BBT升 LH10-208-1 妊娠妊娠 小结小结(2)n闭经闭经:低促性腺性功能不足低促性腺性功能不足n中枢神经系统或中枢神经系统或H-P-O功能低下功能低下 病史病史:原发性或继发性闭经原发性或继发性闭经 有嗅觉缺失有嗅觉缺失 (Kallmann Syndrom), 无嗅觉障碍无嗅觉障碍 (isolanted hypogonadotropin hypogondism,IHH) 小结小结(2)青春期发育否青春期发育否症状症状:1. 性幼稚型性幼稚型:生殖道发育幼稚生殖道发育幼稚,子宫子宫卵巢小卵巢小是先天性综合征突出特征是先天性综合征突出特征2. 适度乳房发育适度乳房发育3.F

30、SH,LH ,E2低下低下(FSH5iu/L,LH1.2iu/L)4. 对促性腺激素有对促性腺激素有 反应反应 小结 (2) n处理:n1.HRT:诱导青春期发育诱导青春期发育,包括第二性征发育包括第二性征发育n补佳乐补佳乐:1mg qd x 21d 周期疗法周期疗法36疗程疗程 不考虑生育继续用雌孕激素序贯疗法不考虑生育继续用雌孕激素序贯疗法n期望生育：促激素制剂应用期望生育：促激素制剂应用nHMG:HMG75iu/d150iu/d225iu/d qd im 剂量逐递增剂量逐递增:无或反应欠佳无或反应欠佳7天后增加剂天后增加剂 直至优势卵泡发育直至优势卵泡发育 监测卵巢反应监测卵巢反应:治疗

31、治疗23疗程启用疗程启用 宫颈粘液评分宫颈粘液评分 超声监测超声监测:子宫大小、内膜子宫大小、内膜 卵巢大小、卵泡卵巢大小、卵泡 小结 HMG 加雌激素：加速卵泡发育加雌激素：加速卵泡发育 诱发排卵：卵泡达到诱发排卵：卵泡达到18mm EN 8-12mm，CM 8-12mm 方法：针刺、方法：针刺、 HCG（小（小-大剂量）大剂量） 必要时加孕酮类药必要时加孕酮类药 病例(3)n何何xx n婚后四年未避孕未孕婚后四年未避孕未孕n月经史：月经史：7-8天天 / 26-30 天天 ，BBT双相欠佳双相欠佳 激素激素 FSH ：7.8, LH：3.2, PRL：13.96, E2 ：22 , T：

32、0.81 HSG: 右卵管张力高右卵管张力高,通而不畅可能通而不畅可能 左卵管峡部阻塞可能左卵管峡部阻塞可能 诊断诊断: 原发性不孕原发性不孕,高雄激素血症高雄激素血症 左卵管峡部阻塞可能左卵管峡部阻塞可能 治疗治疗: 中药中药, CC 等治疗等治疗 病例(3)n2008年年5月月 Lf:19*19*17, Rf: 17*17*16, En: 5mm ( 补佳乐补佳乐4mg/qd, En10mmn10月月24日日 MC 9d Rf 11*9*9 CM 2分分n10月月26日日 MC 11 d Rf 10*9*9 CM 2分分,尿尿LH 5 MC 11d FSH 9.71, LH9.73, E2

33、 42 , T 0.81n11月月9日日 MC 25d Rf 9*9*9 En 5mm 用用 HMG n11月月10日日 MC 26d, Rf 15*15*14, En 9mm, CM 9分分, 尿尿 LH20 HMG 150iu/qd,n11月月11日日 MC 27d ROV 35*28*21 Rf 16*14*14,12* 10*10, En 10mm LOV 26*26*19, Lf 11*10*10 尿尿LH 45n11月月12日日 MC2 8d ROV 36*28*22 Rf 18*15*15, 12* 10*10, En 11mm LOV 26*25*23 Lf 3*10*10,

34、12*10*7 CM 11分分, 尿尿LH 45 hCG 1万万IU im 排卵排卵-妊娠妊娠n孕期初：妊娠黄体孕期初：妊娠黄体/滋养细胞滋养细胞n孕孕7周：周： 50%源于胎盘源于胎盘n孕孕10周：全部源于胎盘周：全部源于胎盘nE分泌量：分泌量： 随孕期增加，孕晚期达高峰随孕期增加，孕晚期达高峰分娩后急剧下降分娩后急剧下降 孕期母血雌激素来源孕期母血雌激素来源n整个孕期分整个孕期分E泌量相当于泌量相当于150个育龄妇女个育龄妇女1年量年量n尿总尿总E量：量：E2E1E3 1:10:10n血血E含量含量: E2E1E3 与与SHBG结合结合%: E2(5%)E1(75%)E1E3 孕期母血雌激

35、素来源孕期母血雌激素来源q 对胎盘孕激素合成调节作用对胎盘孕激素合成调节作用 提供提供胎盘胎盘孕激素合成的原料孕激素合成的原料 1. 促胎盘滋养细胞层促胎盘滋养细胞层 LDLR表达表达 胆固醇摄取胆固醇摄取 2. 促促P450SCC表达表达, 胆固醇向孕烯醇酮转化胆固醇向孕烯醇酮转化 3. 促胎儿肝脏胆固醇及胎盘促胎儿肝脏胆固醇及胎盘/LDL合成合成 雌激素在孕期独特作用雌激素在孕期独特作用 q 对母体、子宫、胎盘血流对母体、子宫、胎盘血流 调节作用调节作用 1. 激活肾素激活肾素血管紧张素系统，增加醛固酮合成，血管紧张素系统，增加醛固酮合成， 促进水钠重吸收，血容量促进水钠重吸收，血容量30

36、40% 2. 通过扩张母体、子宫、胎盘血管通过扩张母体、子宫、胎盘血管 血流量血流量 3.促进胎盘血管发生促进胎盘血管发生,血流量血流量雌激素在孕期独特作用雌激素在孕期独特作用 q 对对 子宫平滑肌张力影响子宫平滑肌张力影响 妊娠期间妊娠期间(除晚期妊娠除晚期妊娠): 雌激素与孕激素作用雌激素与孕激素作用:协同协同 促子宫增生促子宫增生 促子宫平滑肌松弛促子宫平滑肌松弛,维持子宫安静状态维持子宫安静状态 利用胚泡植入和妊娠维持利用胚泡植入和妊娠维持 雌激素在孕期独特作用雌激素在孕期独特作用 q监测调控卵泡发育监测调控卵泡发育/排卵质量排卵质量 以备孕以备孕(孕周期孕周期) 如雌激素如雌激素 孕

37、期雌激素孕期雌激素 偏低偏低,及时补充及时补充 雌激素制剂在孕期应用雌激素制剂在孕期应用 病例3n周周x 34x 34岁岁, 06, 06年年,07,07年流产年流产2 2次次n 染色体染色体:正常正常. T0RCH :(-).血型抗体血型抗体(-)n衣原体衣原体(-) 支原体支原体(+) ,精液常规正常精液常规正常n封闭抗体低下封闭抗体低下nmp:7-22 MC: 11d Lf: 13x14x12mm 12d Lf: 18x17x16mm En 8mm CM:6mm 补佳乐补佳乐: 1mg gd po 强力霉素强力霉素 100mg Bid x14d po 病例-3Lmp:10-11 MC;1

38、3d Rf: 16x14x13 mm CM: 10 En:6mm LH: 25 中药中药:补肾益气补肾益气 补佳乐补佳乐1mg gd MC;14d Rf: 19x17x15 mm CM: 11 En: 9mm LH:65 达芙通达芙通 10mgbid Po HCG 2000iu gdim E2 P PRL hCG 胚芽胚芽 治疗治疗孕孕30 98 40 13.5 214.41 补佳乐补佳乐 1mg 3mg qd孕孕35d 168 34.66 19.67 833.9 达芙通达芙通0mg bid孕孕46d 318 28.49 19.12 21349 5mm孕孕54d 569 26.23 36.01

39、 97833孕孕54d 1072 33.69 36.5 98096孕孕65d 1238 32.67 54.36 126000 中西医结合在调经、促排卵中西医结合在调经、促排卵助孕临床应用助孕临床应用 归绥琪归绥琪复旦大学妇产科医院复旦大学妇产科医院 月经节律性周期性变化：月经节律性周期性变化： 肾气、天癸肾气、天癸、冲任冲任、脏腑脏腑 气血气血、 阴阳互为消长阴阳互为消长 作用于胞宫的藏泻生理功能作用于胞宫的藏泻生理功能 月经前期月经前期 阴生阶段培育肾之阴精阴生阶段培育肾之阴精,以育卵养宫以育卵养宫 月经中期月经中期 转为重阴必阳阶段转为重阴必阳阶段“真机期真机期” 即即“纲蕴之候纲蕴之候”

40、 (排卵期排卵期)，是孕育时机是孕育时机 肾气旺盛肾气旺盛,精血充沛精血充沛,任通冲盛任通冲盛,两精相搏两精相搏-孕育成胎孕育成胎肾气虚弱肾气虚弱,精血不足精血不足,冲任脉虚冲任脉虚,胞脉失养胞脉失养-不孕不孕中医对本病认识中医对本病认识 病机病机LUFSLUFS 月经真机期障碍月经真机期障碍,阴阳消长阴阳消长,转换失度转换失度 是经水失调特殊形式是经水失调特殊形式 治疗治疗着重调经种子着重调经种子. 辨证分型辨证分型肾虚为主肾虚为主，肝肾不足肝肾不足,兼补脾气兼补脾气 脾：后天之本脾：后天之本,气血生化之源气血生化之源, 补肾精补肾精 冲任脉盛冲任脉盛 ,调和适度调和适度,胞脉得养胞脉得养

41、利于受孕利于受孕 中医病机、治则中医病机、治则. 肾虚型肾虚型 不孕不孕,头昏头昏, 苔薄苔薄,质淡红质淡红 补肾助阳补肾助阳,调和气血调和气血 腰酸膝软腰酸膝软 脉细脉细 六味地黄汤加减六味地黄汤加减 合四物汤合四物汤 偏肾阳虚偏肾阳虚 形寒肢冷便溏形寒肢冷便溏 质淡红质淡红 上方加熟附子上方加熟附子,肉桂肉桂 小便清长小便清长,BBT 脉细软脉细软 仙茅仙茅 偏肾阴虚偏肾阴虚 五心烦热五心烦热, 口干口干 苔少苔少,质红质红 上方加知母上方加知母,黄柏黄柏 欲饮欲饮 腑行干结腑行干结 脉细数脉细数 龟板龟板,首乌首乌 BBT辨证论治辨证论治 肝肾不足肝肾不足 不孕不孕,经行量少、腹胀痛经行

42、量少、腹胀痛,经前乳胀经前乳胀 腰脊酸楚腰脊酸楚、头昏耳鸣头昏耳鸣 苔薄、舌质淡红苔薄、舌质淡红 脉细弦脉细弦 补益肝肾补益肝肾 、调养气血调养气血、归肾丸加减归肾丸加减 脾肾亏虚脾肾亏虚不孕不孕, ,经水量少或过多经水量少或过多, ,腰酸脊困腰酸脊困 体倦体倦, ,乏力纳呆乏力纳呆, ,小便清长小便清长 苔薄苔薄, ,舌胖、边出齿印、脉沉细舌胖、边出齿印、脉沉细 补肾健脾、养血调经、右归丸合四君子汤补肾健脾、养血调经、右归丸合四君子汤辨证论治辨证论治 月经中期加活血通络月经中期加活血通络,软坚散结中药软坚散结中药 利于卵泡破裂排卵利于卵泡破裂排卵 小卵泡黄素化型小卵泡黄素化型 治则治则: 舒

43、肝养血舒肝养血、益肾填精益肾填精 方药方药: 醋柴胡醋柴胡6g、白芍白芍、山萸肉山萸肉、菟丝子菟丝子 丹参各丹参各15g、熟、熟黄黄、巴戟肉巴戟肉、五味子各五味子各10g. 卵泡滞留型及大卵泡型黄素化卵泡滞留型及大卵泡型黄素化 治则治则: 疏肝调肝疏肝调肝、活血化瘀活血化瘀、软坚通络软坚通络 方药方药: 醋柴胡醋柴胡、 红花红花 6g、香附香附、穿山甲穿山甲 桃仁各桃仁各12g、郁金郁金、夏枯草夏枯草,、鳖甲鳖甲 辨证论治辨证论治 LHLH峰值超观察内膜厚度峰值超观察内膜厚度 n内膜三类型内膜三类型 n 型：型： 典型三线型，子宫肌层与内膜基底层典型三线型，子宫肌层与内膜基底层 宫腔中线宫腔中线-强回声线回声强回声线回声 较低回声区较低回声区 n 型：型： 均一中等强回声均一中等强回声 子宫腔强回声中线不清子宫腔强回声中线不清 n 型：型： 均质强回声均质强回声 无子宫中线回声无子