流行病学与循证医学PPT课件

1、FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM流行病学流行病学: : 从研究传染病到后现代流行病学从研究传染病到后现代流行病学Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究用于慢性非传染病研究: : 疾病分布学疾病分布学Modern epidemiology: Studying causes of disease现代流行病学现代流行病学: : 病因研究病因研究Clinical epidemiology临床流行病学临床

2、流行病学 ( (病因、诊断、治疗、预后等病因、诊断、治疗、预后等) ) Post-modern epidemiology 后现代流行病学后现代流行病学第1页/共89页流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释 现代定义及其认识 流行病学(Epidemiology)是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。第2页/共89页找出原因提供措施揭示现象流行流行分布分布原因原因影响因素影响因素策略策略措施措施流行病学定义的诠释第3页/共89页描述流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法流行病学定义的诠释找出原因提供措施揭示现象流行流行分布分布原因原因影响因

3、素影响因素策略策略措施措施第4页/共89页从流行病学到循证医学第5页/共89页流行病学是一种研究方法论循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问第6页/共89页 流行病学发展史学科形成前期学科形成前期 (18世纪)学科形成期学科形成期 (18世纪末20世纪初)学科发展期学科发展期 (20世纪40、50年代) （现代流行病学时期）第7页/共89页PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY 早期流行病学的探索早期流行病学的探索Epidemiology: a discipline evolved from studies of outbreaks and their det

4、erminants of communicable diseases. 流行病学是从传染病流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学. .The war between miasma and germ theory about causes of disease 病因学的瘴气说和细菌说病因学的瘴气说和细菌说大战大战第8页/共89页伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例第9页/共89页早期流行病学的局限性早期流行病学的局限性 群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针群

5、体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学；对个体病人的临床医学； 从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。择。第10页/共89页第一阶段第一阶段 (194620世纪60年代中期)第二阶段第二阶段 (20世纪60年代中期80年代早期)第三阶段第三阶段 (20世纪80年代中期至今)第11页/共89页 传染病所有疾病、健康

6、问题 传统的调查分析定量 定性、宏观 微观 “流行”“分布”、“动态” “静态” 三环节两因素社会行为因素 分支学科 、应用范围第12页/共89页REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病学重新崛起流行病学重新崛起: : 现代流行病学的开端现代流行病学的开端Main characteristic: From communicable diseases to non-communicable diseases 主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾病Time: Mid 20th Century 时间时间: 二十世

7、纪中叶二十世纪中叶Major events 重大事件First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculosis in 19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表)Early case-control studies: smoking and lung cancer in 19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表)Early cohort studies 早年的前瞻性研究 Framingham Study in 1948 1948年美国弗明汉研究 (启动) British Doctors Study in 1951 1951

8、年英国医生前瞻性研究 (启动)第13页/共89页第一阶段第一阶段吸烟-肺癌王瑞芳. Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p74-86.第14页/共89页 Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology 现代流行病学的开山鼻祖 Austin B. Hill 爵士第15页/共89页HILL: THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGYAUSTIN HILL: 现代流行病学的开山鼻祖现代流行病学的开山鼻祖lThe

9、 first randomized controlled trial设计了第一个随机对照临床试验lThe case-control study of smoking and lung cancer设计了早期最有影响的病例对照研究lThe British Doctor Study设计了早期最有影响的前瞻性研究lCriteria for causal inference提出了病因推断的九个标准第16页/共89页Sir Richard Doll: The Godfather of Epidemiology流行病学泰斗、三朝元老 Richard Doll 爵士第17页/共89页潘小琴. 美国弗明汉地区

10、高血压的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p171-182.第18页/共89页分层分析法Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of theanalysis of data from retrospective studies of disease.J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.第19页/共89页毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社. 1996.

11、 p97-107.脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954) 现场：美国+加拿大+芬兰 研究对象：1-3年级儿童 1.观察对照设计：近100万人 2.安慰剂对照设计：40余万人 结果：保护率 60-90%第20页/共89页 第二阶段第二阶段Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. ( (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚) )Cornfield J. Joint de

12、pendence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析)第21页/共89页REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF方法学不断完善方法学不断完善, , 学科开始分枝学科开始分枝Time: 1960s-1970s 时间: 二十世纪六十到七十年代Major events 重大事件Epidemiolog

13、ical evidence continues to mount: Lung cancer, CVD流行病学研究成果不断增加: 吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refining of methodology 方法学不断完善Subdisciplines started to emerge 学科开始分枝Rise of Clinical epidemiology 临床流行病学异军突起第22页/共89页第二阶段第二阶段第23页/共89页Kenneth Rothman: The Philosopher in Epidemiology现代流行病学中的哲学家现代流行病学中的哲学家 Kenneth Rothman

14、 第24页/共89页ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGYROTHMAN与现代流行病学与现代流行病学lStudy of distributions study of causes of disease完成了从分布研究到寻求病因的过渡lIn humans and observational: case-control & cohort studies在人群中的观察性研究: 病例对照研究 与 队列研究lConfounding: Achilies hill of epidemiology混杂: 观察性流行病学的致命缺陷lRestriction and matching

15、 限制和配对lStandardization 标化lStratified analysis 分层分析lAdjustment by regression 回归分析第25页/共89页LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性病因流行病学的局限性Ignore other epidemiological studies忽略了其它流行病学相关的研究lHealth needs 医疗卫生需求的研究lEffectiveness of medical interventions 干预效果的评估lScreening and diagnosis 筛查与诊断lHist

16、ory of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测第26页/共89页现代流行病学现代流行病学-应用性研究的方法论应用性研究的方法论 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研研究各种临床问题的科学方法论究各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果评估诊

17、断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归预测疾病的预后和转归第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第27页/共89页THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起第28页/共89页一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？如果改

18、变了，怎么才能快速地接受到新知识？第29页/共89页哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。是我们不知道哪一半是错的。 第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第30页/共89页医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta Beta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病

19、 维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第31页/共89页在我们视若宝典的医学临床教科在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？书里怎么会出现这样严重的错误？第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第32页/共89页A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”第一

20、节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第33页/共89页疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用年龄、性别等影响转归的因素的作用第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第34页/共89页THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical medicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.The role of epidemiology was applied to vario

21、us aspects of medicine: design, measurement & evaluation etc.用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.Randomized controlled trials: the flagship of clinical epidemiology. 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰.第35页/共89页RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL随机对照试验随机对照试验Randomization beautifully solved the problem of confounding随机分组以最美丽最简单的方式

22、解决了混杂的问题Placebo and blinding reduce selection and information bias 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness. 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准.第36页/共89页随机对照试验随机对照试验评估医

23、学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准 随机分组随机分组 (random allocation) 安慰对照安慰对照 (placebo control) 盲法盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量适当的样本量第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第37页/共89页随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用Randomized Controlled Clinical Trials 1948 1948年年 世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞

24、生 1950 1950年代年代 方法学上进一步完善方法学上进一步完善 1960 1960年代年代 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科 1970 1970年代年代 已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第38页/共89页ACHIEVEMETNS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY BY MID 1980s19801980中期以前临床流行病学最显著的成就中期以前临床流行病学最显著的成就Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累积了

25、超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验.The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系统地总结这些证据迫在眉睫: 流行病学的另一颗新星 meta-分析 崭露头角.第39页/共89页META-ANALYSIS METAMETA- -分析应运而生分析应运而生 Systematic, objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定

26、量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法, 又称系统综述.第40页/共89页Sir Richard Peto: The Greatest Doer in Epidemiology临床流行病学的第一实干家临床流行病学的第一实干家 Richard Peto 爵士爵士 第41页/共89页RICHARD PETO: THE GREATEST DOER RICHARD PETO: 临床流行病学的第一实干家临床流行病学的第一实干家lPetos CCTER 创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心lLarge (multi-centre) trials 大规模多中心临床试验的构思lMe

27、ta-analyses of individual patients 个体病人的meta分析lA 11 million pound RCT 一个一亿两千万元的临床试验lJohn Danesh 培养了英国最抢手的博士第42页/共89页CHALLENGE FROM SCIENCE科学对流行病学的质疑科学对流行病学的质疑“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields litt

28、le certainty.”关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的极少是可信的, 然而却给人们带来了无限的恐慌然而却给人们带来了无限的恐慌. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.第43页/共89页Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.至此至此, , 医学进入了一场巨大变革的前夜医学进入了一场巨大变革的前夜第44页/共

29、89页THE BIRTH OF EBM 循证医学的诞生第45页/共89页A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的在产科使用的226种方法中种方法中,临床试验或系统综述证明临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效有效: 疗效大于副作用疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可有害或

30、疗效可疑疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机机试验证据据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989第46页/共89页无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪5050年代起，医学教科书均推荐利年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60 60年代到年代到9090年代的年代的9 9个随机对照试验个

31、随机对照试验87458745人人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编 中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学 人民卫生出版社人民卫生出版社 天津科学技术出版社天津科学技术出版社 1999 1999版第版第947-5947-5页页19991999年版第年版第13761376页页第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第47页/共89页 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例A表表18181 1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞: : 延迟使用延迟使用20

32、-3020-30年年 时间时间 RCTRCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书7070年代年代 6 6 25402540 1 1 无推荐无推荐/ /试试用用8080年代中年代中 12 12 61256125 1 无推无推荐荐/ /试用试用8080年代末年代末 15 15 2105921059 1/1/10000 10000 偶有推偶有推荐荐9090年代年代 19 19 4815448154 1/1/100000100000 仍有无仍有无推荐推荐第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第48页/共89页THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY

33、该项研究的重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估.Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice

34、should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上所有医学干预都应基于严格的研究证据之上. .第49页/共89页这些研究的重要启示这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的

35、研究证据之所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上上第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第50页/共89页“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。们更大的力量。Bernard第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第51页/共89页1992: BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992: 1992: 循证医学诞生循证医学诞生Evidence-Based

36、 MedicineA New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起 ”第52页/共89页David Sackett: The Pioneer in EBMDavid Sackett: 循证医学的先驱循证医学的先

37、驱第53页/共89页DAVID SACKETT: THE TGREAT HINKER AND TRUMPETDAVID SACKETT: DAVID SACKETT: 临床流行病学活动家、循证医学的临床流行病学活动家、循证医学的先驱先驱lActivist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家lThe pioneer in EBM 循证医学的先驱lThe first book on EBM 第一本循证医学专著lChairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任第54页/共89页阿奇 . 考科伦(Archie Coch

38、rane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。第一节第一节 从科学研究到循证医从科学研究到循证医学学第55页/共89页WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考可兰协作世界考可兰协作In 1992, the very first Cochrane centre was established in Oxford. 1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立Mission: Collec

39、ting, summarizing and disseminating evidence from organized research. 世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide. 至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心Chinese national Cochrane/EBM Centre 四川成都中国国家考可兰及循证医学中心第56页/共89页世界考科蓝协作组织世界考

40、科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION 世界考科蓝协作是在世界考科蓝协作是在19921992年成立的英国年成立的英国考科考科蓝蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或干预临床试验的系统综述或meta-meta-分析。分析。 考科蓝:考证科学证据的蓝图

41、第五节第五节 循证决策的困难与对策循证决策的困难与对策第57页/共89页著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比曾把考科蓝协作比作作医学实践的人类基因组计划医学实践的人类基因组计划第五节第五节 循证决策的困难与对策循证决策的困难与对策第58页/共89页Sir Iain Chalmers: The Founder of Cochrane Collaboration世界考可兰协作创始人世界考可兰协作创始人 Iain Chalmers Iain Chalmers 爵士爵士第59页/共89页对循证医学的置疑对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而

42、行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？ 第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴第60页/共89页循证临床实践循证临床实践 循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利利用用现有最好的研究

43、证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊的诊治方案。治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研研究证据、临床经验和病人的意见究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴第61页/共89页循证医学循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践循证临床实践 针对个体的实践针对个体的实践循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策 针对群体的决策针对群体的决策第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴第62页/共89页贯彻和实施循证

44、医学的具体方式贯彻和实施循证医学的具体方式医疗卫生立法医疗卫生立法医疗卫生政策的制订医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴第63页/共89页 英国英国财经时报财经时报 (Financial Times) 认为循证认为循证医学是医学领域的又一伟大构想医学是医学领域的又一伟大构想纽约时报纽约时报 (The New York Times) 循证医学当循证医学

45、当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, , 是是一场发生在病房里的革命一场发生在病房里的革命华盛顿邮报华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称将循证医学称为医学史上又一最杰出成就为医学史上又一最杰出成就第二节第二节 循证医学的概念及范畴循证医学的概念及范畴第64页/共89页The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里证据在哪里? ?第65页/共89页POST-MODERN EPIDEMIOLOGY后现代流

46、行病学第66页/共89页ONLY ONE EPIDEMIOLOGY IN 21th CENTURY21th世纪只有一个流行病学世纪只有一个流行病学Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关流

47、行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法于健康或疾病的科学研究方法. . 在循证医学时代在循证医学时代, , 它将与医学基础研究分庭抗礼它将与医学基础研究分庭抗礼, , 成为医学研究的成为医学研究的脊梁脊梁.第67页/共89页 依据现有最好的证据来从事临床实践依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式评估该结果评估该结果的外推性的外推性查找查找研究证据研究证据评估证据评估证据的质量的质量评估效果的评估效果的大小和可信度大小和可信度提出问题提出问题循证医学循证医学Evidence-based Medicine第

48、68页/共89页循证医学对整个医学界的冲击循证医学对整个医学界的冲击医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究：医学研究：“生产生产”证据证据医学情报：收集、总结与传播证据医学情报：收集、总结与传播证据医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利用用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用公共卫生决策公共卫生决策: : 证据的评价和利用证据的评价和利用第69页/共89页流行病学在循证医学中的地位和作流行病学在循证医学中的地位和作用用“生产生产”证据所必备的科学方法证据所

49、必备的科学方法“利用利用”证据所必需的知识技能证据所必需的知识技能“科学决策科学决策”所必需的思维基础所必需的思维基础第70页/共89页流行病学的历史地位和作用流行病学的历史地位和作用 疾病预防控制的应用学科疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科卫生决策产生的思维学科第71页/共89页医学实践医学实践：循证医学是一场循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动将知识转化为医学实践的运动从基础研究到医学实践的递减现象从基础研究到医学实践的递减现象第三节第三节 证据及其在决策中的作用证据及其在决策中的作

50、用第72页/共89页第五节第五节 循证决策的困难与对策循证决策的困难与对策第73页/共89页 乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用 维他命维他命E E预防癌症机理和临床试验结果预防癌症机理和临床试验结果 利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常第三节第三节 证据及其在决策中的作用证据及其在决策中的作用第74页/共89页医学应用性研究的特征医学应用性研究的特征 探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题 以人为基本研究单位以人为基本研究单位 以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量

51、以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量 结果可以直接用于医学实践和卫生决策结果可以直接用于医学实践和卫生决策 流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验第三节第三节 证据及其在决策中的作用证据及其在决策中的作用第75页/共89页证据以区分益害比不同的医学干预证据以区分益害比不同的医学干预 研究充分证明害大于益处研究充分证明害大于益处 ( (有害有害) ) 研究充分证明益害相当研究充分证明益害相当 ( (无用无用) ) 益害比不明益害比不明 ( (不明不明) ) 没有任何严谨的科学研究证据没有任何严谨的科学研究证据 现有证据质量不高或数量

52、不足现有证据质量不高或数量不足 研究充分证明益大于害研究充分证明益大于害 ( (有益有益) ) 物有所值的成本效益划算的干预措施物有所值的成本效益划算的干预措施 成本效益不划算的干预措施成本效益不划算的干预措施第三节第三节 证据及其在决策中的作用证据及其在决策中的作用第76页/共89页循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措

53、施限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源用宝贵的医疗卫生资源第三节第三节 证据及其在决策中的作用证据及其在决策中的作用第77页/共89页1831992循证医学出现第三节第三节 证据及其在决策中的作用证据及其在决策中的作用第78页/共89页Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical