内分泌实验室检查

1、常见内分泌疾病实验室检查常见内分泌疾病实验室检查的选择及临床意义的选择及临床意义安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院内分泌科内分泌科 章秋章秋目目 录录 概述概述 如何提高激素测定对疾病诊断的价值如何提高激素测定对疾病诊断的价值 内分泌主要腺体的功能检查及意义内分泌主要腺体的功能检查及意义概概 述述完整的内分泌系统疾病诊断完整的内分泌系统疾病诊断 内分泌功能状态的判断内分泌功能状态的判断 功能紊乱部位的定位检查功能紊乱部位的定位检查 疾病的病因检查疾病的病因检查 有无并发症有无并发症内分泌功能检查内分泌功能检查 激素及其代谢产物的检测激素及其代谢产物的检测 代谢紊乱反映的内分泌功能

2、异常代谢紊乱反映的内分泌功能异常 内分泌功能试验内分泌功能试验 化学化学 激素及其代谢产物检测的方法激素及其代谢产物检测的方法 免疫分析法免疫分析法 色谱色谱 免疫分析法免疫分析法放射性核放射性核素标记素标记非放射性非放射性核素标记核素标记放射免疫分析法放射免疫分析法免疫放射分析法免疫放射分析法酶免疫分析法酶免疫分析法荧光免疫分析法荧光免疫分析法化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法时间分辩荧光免疫分时间分辩荧光免疫分析法析法激素及其代谢产物的测定激素及其代谢产物的测定 血浆激素水平的测定血浆激素水平的测定 浓度很低，多数在浓度很低，多数在molmolpmol/lpmol/l水平。水平。常见的影

3、响因素：常见的影响因素： 激素的结构激素的结构 激素的脉冲性分泌激素的脉冲性分泌 结合与游离的激素结合与游离的激素 激素的正常值激素的正常值 激素分泌的节律激素分泌的节律 其它其它 方法和实验室不同方法和实验室不同 某些激素存在种族、地区、性别、年龄的差别某些激素存在种族、地区、性别、年龄的差别尿液中游离激素和激素代谢产物的测定尿液中游离激素和激素代谢产物的测定 对某些激素来说，检测尿液中游离激素或其代对某些激素来说，检测尿液中游离激素或其代谢产物（如尿游离谢产物（如尿游离f f，1717皮质类固醇，皮质类固醇，1717酮类固醇，酮类固醇，儿茶酚胺，尿香草基苦杏仁酸等）比检测一次血浆儿茶酚胺，

4、尿香草基苦杏仁酸等）比检测一次血浆激素水平更能反映激素的血浆水平和分泌状况，因激素水平更能反映激素的血浆水平和分泌状况，因为尿激素的排出量能反映收集尿液这一段时间内血为尿激素的排出量能反映收集尿液这一段时间内血浆激素的平均水平。浆激素的平均水平。 需注意的是，在检测尿液激素和激素代谢产物需注意的是，在检测尿液激素和激素代谢产物时应常规地检测尿肌酐排量，以权衡尿液是否收集时应常规地检测尿肌酐排量，以权衡尿液是否收集完全。完全。 标本的采集、运输和保存注意事项标本的采集、运输和保存注意事项 采集标本时应避免应激，如饥饿、紧张、兴奋、运采集标本时应避免应激，如饥饿、紧张、兴奋、运动、失眠、疼痛等，应

5、激时动、失眠、疼痛等，应激时ghgh、prlprl、acthacth、f f和儿和儿茶酚胺等均可升高；茶酚胺等均可升高； 注意采集标本前病人的饮食和用药情况，应避免影注意采集标本前病人的饮食和用药情况，应避免影响激素测定的食物和药物，如咖啡、香草、柑橘、响激素测定的食物和药物，如咖啡、香草、柑橘、西红柿、香蕉、巧克力等会影响尿儿茶酚胺代谢产西红柿、香蕉、巧克力等会影响尿儿茶酚胺代谢产物的测定；对中枢有作用的药物可影响物的测定；对中枢有作用的药物可影响prlprl的分泌；的分泌；用肾上腺皮质激素或雌二醇治疗可影响甲状腺激素用肾上腺皮质激素或雌二醇治疗可影响甲状腺激素或雄激素的测定；严重酗酒可暂时

6、使血浆皮质醇水或雄激素的测定；严重酗酒可暂时使血浆皮质醇水平升高，睾酮水平降低。平升高，睾酮水平降低。注意事项 大部分肽类激素和类固醇激素在室温下短暂保存大部分肽类激素和类固醇激素在室温下短暂保存是稳定的，但在采集是稳定的，但在采集acthacth、肾素、血管紧张素等、肾素、血管紧张素等标本后，应在低温环境下立即分离血浆，置于冷标本后，应在低温环境下立即分离血浆，置于冷冻保存，否则这些激素将迅速降解冻保存，否则这些激素将迅速降解； 采集的血标本如系高脂血或标本有溶血现象可能采集的血标本如系高脂血或标本有溶血现象可能影响激素的测定；影响激素的测定； 激素在酸性尿液中更稳定；激素在酸性尿液中更稳定

7、； 为保证尿标本收集的准确，应测定尿肌酐排量。为保证尿标本收集的准确，应测定尿肌酐排量。注意事项 糖化血红蛋白：血常规管，留取血糖化血红蛋白：血常规管，留取血1ml1ml混匀混匀 皮质醇：肝素抗凝管，留血皮质醇：肝素抗凝管，留血1ml1ml混匀混匀 acthacth：预冷塑料管、：预冷塑料管、edtaedta抗凝，立即低温离心。抗凝，立即低温离心。通知病人到通知病人到3 3号楼号楼4 4层内分泌实验室留取血标本层内分泌实验室留取血标本 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮：抽醛固酮：抽2 2管血，醛固酮管血，醛固酮1ml1ml非抗凝血，肾素、血管紧张素非抗凝血，肾素、血管紧张素edt

8、aedta抗凝血抗凝血1ml1ml（离（离心后尽快加入抑肽酶）心后尽快加入抑肽酶）如何提高激素测定对疾病诊断的价值如何提高激素测定对疾病诊断的价值 1 1、多次测定激素、多次测定激素2 2、成对测定上下级激素、成对测定上下级激素3 3、内分泌功能试验、内分泌功能试验1.1.多次测定激素多次测定激素 在典型的或严重的内分泌功能异常时，在典型的或严重的内分泌功能异常时，一次测定血浆激素水平或尿液激素排量即可一次测定血浆激素水平或尿液激素排量即可做出诊断。一些轻型、部分性、暂时性或代做出诊断。一些轻型、部分性、暂时性或代偿状态下的内分泌功能紊乱，可结合病情做偿状态下的内分泌功能紊乱，可结合病情做下列

9、检查：下列检查： 多次激素测定，部分疾病的早期其激素水平处于多次激素测定，部分疾病的早期其激素水平处于正常与异常地边缘状态，需反复多次血尿激素水正常与异常地边缘状态，需反复多次血尿激素水 平，有时需数月时间才可得出诊断；平，有时需数月时间才可得出诊断； 计算激素的平均值，部分激素分泌呈脉冲性，如计算激素的平均值，部分激素分泌呈脉冲性，如fshfsh、lhlh，约，约70709090分钟有一次峰值，要确定其分钟有一次峰值，要确定其 血中水平，可在清晨每小时取血一次，连续血中水平，可在清晨每小时取血一次，连续3 3次次 求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷值上；求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷

10、值上； 激素分泌的昼夜节律，如血浆激素分泌的昼夜节律，如血浆acthacth、f f午夜最低，午夜最低， 清晨（清晨（7:007:009:00am9:00am）最高，通常采集上午）最高，通常采集上午8 8时，时，下午下午4 4时，午夜时，午夜11111212时血标本检测。时血标本检测。2.2.成对测定上下级激素成对测定上下级激素 几乎所有激素都在反馈调控下，同时检测上下几乎所有激素都在反馈调控下，同时检测上下级激素可得到更多信息。少数例外的激素如：正常级激素可得到更多信息。少数例外的激素如：正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。 同时测定上下两级激素，

11、如果两级激素均降低，同时测定上下两级激素，如果两级激素均降低，提示原发病变在分泌上一级激素的内分泌腺体。两提示原发病变在分泌上一级激素的内分泌腺体。两级激素一高一低，则提示原发病变在下一级内分泌级激素一高一低，则提示原发病变在下一级内分泌腺体。腺体。内分泌系统功能调节内分泌系统功能调节下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴例：例：tsh，t4原发病在上一级腺体，原发病在上一级腺体， 即腺垂体病变即腺垂体病变tsh，t3、t4tsh，t3、t4原发病在下一级腺体，原发病在下一级腺体，即甲状腺病变即甲状腺病变两级激素均升高，病变的部位可能为两级激素均升高，病变的部位可能为 上一级内分泌腺体促激素

12、分泌过量或有异位促激上一级内分泌腺体促激素分泌过量或有异位促激 素分泌现象；素分泌现象； 周围组织分泌垂体激素释放激素，使垂体激素分周围组织分泌垂体激素释放激素，使垂体激素分 泌过量；泌过量； 周围组织对靶激素的抵抗。周围组织对靶激素的抵抗。 如：如： acth，f 垂体性库欣，垂体性库欣， 异位异位acthacth综合征综合征 异位异位crhcrh综合征综合征 tsh，t4 垂体性甲亢垂体性甲亢 周围性甲减周围性甲减 （激素不敏感综合征）（激素不敏感综合征）3、内、内 分分 泌动态泌动态 功功 能能 试试 验验 在某些情况下，由于激素分泌本身的特点、或在某些情况下，由于激素分泌本身的特点、或

13、疾病的早期、轻症病例等因素，仅仅测定激素的水疾病的早期、轻症病例等因素，仅仅测定激素的水平很难确定有无激素分泌的异常，需要通过一些干平很难确定有无激素分泌的异常，需要通过一些干预的方法来判断其功能是否存在异常。预的方法来判断其功能是否存在异常。 兴奋试验兴奋试验内分泌动态功能试验内分泌动态功能试验 抑制试验抑制试验 兴奋试验的常用方法兴奋试验的常用方法 使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺 其他功能，如其他功能，如acth-stacth-st等；等； 通过改变代谢物质的血浓度变化，了解相关内分通过改变代谢物质的血浓度变化，了解相关内分 泌腺体的功

14、能，如胰岛素低血糖兴奋泌腺体的功能，如胰岛素低血糖兴奋ghgh试验等；试验等； 观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分 泌的作用，如运动试验，检测泌的作用，如运动试验，检测ghgh；禁水试验，检；禁水试验，检 测尿比重、尿渗透压和血浆测尿比重、尿渗透压和血浆avpavp； 使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴 的反应能力，如甲吡酮试验、氯的反应能力，如甲吡酮试验、氯菧菧酚胺（克罗米酚胺（克罗米 芬）试验；芬）试验； 兴奋试验的临床应用兴奋试验的临床应用 怀疑内分泌功能减退，但激素水平在正常低值，怀疑内

15、分泌功能减退，但激素水平在正常低值，或难以定量时；或难以定量时； 鉴别原发性或继发性内分泌功能减退；鉴别原发性或继发性内分泌功能减退； 白日的激素测定难以说明情况时，如青春早期血白日的激素测定难以说明情况时，如青春早期血浆促性腺激素仅在夜间升高；浆促性腺激素仅在夜间升高； 诊断潜在的激素受体疾病。诊断潜在的激素受体疾病。抑制试验：抑制试验：利用激素或激素的衍生物为抑制剂，如地塞利用激素或激素的衍生物为抑制剂，如地塞 米松抑制试验；米松抑制试验；利 用 生 理 性 抑 制 激 素 分 泌 的 因 素 ，利 用 生 理 性 抑 制 激 素 分 泌 的 因 素 ， 如饥饿试验（抑制胰岛素分泌）；如饥

16、饿试验（抑制胰岛素分泌）；用药物阻断激素的作用，如立其丁试验。用药物阻断激素的作用，如立其丁试验。 内分泌主要腺体功能检查内分泌主要腺体功能检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查甲状腺激素（甲状腺激素（tttt4 4、tttt3 3、ftft4 4和和ftft3 3）测定）测定tshtsh测定测定甲状腺自身抗体（甲状腺自身抗体（tpoabtpoab、tgabtgab和和trabtrab）测定）测定甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（tgtg）测定）测定降钙素（降钙素（ctct）测定）测定 结合型甲状腺激素（结合型甲状腺激素（t3t3、t4t4）是激素的贮存和运输）是激素的贮存和运输形式形式 游离型甲状腺激素

17、（游离型甲状腺激素（ft3ft3、ft4ft4）是甲状腺激素的）是甲状腺激素的活性部分活性部分 l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清tbgtbg浓度变化影响浓度变化影响总总t4（tt4）、）、总总t3 （tt3）为结合型与游离型之和）为结合型与游离型之和。血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定正常值：不同实验室及试剂盒略有差异正常值：不同实验室及试剂盒略有差异测定方法测定方法多采用竞争免疫测定法多采用竞争免疫测定法趋势趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记发光物质）替代核素标记tt4、 tt3标准值标准值 甲亢

18、时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢：甲亢：tttt3 3增高常较增高常较tttt4 4增高出现更早增高出现更早tttt3 3对轻型、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感对轻型、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 t t3 3型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于tttt3 3，tttt4 4可不增高可不增高 t t4 4型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于tttt4 4，tttt3 3可不增高可不增高 甲减甲减 tttt4 4降低更明显，早期降低更明显，早期tttt3 3可正常可正常 许多严重的全身性疾病可有许多严重的全身性疾病可有tttt3 3降低

19、降低 tttt4 4在甲减诊断中起关键作用在甲减诊断中起关键作用 tt4、tt3 反映甲状腺功能状态最佳指标反映甲状腺功能状态最佳指标凡是能引起血清凡是能引起血清tbgtbg水平变化的因素均可影响水平变化的因素均可影响tttt4 4、tttt3 3测定结果，对测定结果，对tttt4 4的影响较大的影响较大l 使使tbgtbg增高而导致增高而导致tttt4 4和和tttt3 3测定结果假性增高的因素：测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性妊娠、病毒性肝炎、遗传性tbgtbg增多症增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等

20、）l 使使tbgtbg降低而导致降低而导致tttt4 4和和tttt3 3测定结果假性降低的因素：测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性低蛋白血症、遗传性tbgtbg缺乏症缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响影响tt4、tt3的因素的因素正常值：不同方法及实验室差异较大正常值：不同方法及实验室差异较大测定方法测定方法将游离型激素与结合型激素进行物理分离后将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，高敏免疫测定被认为是

21、本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定目前尚无可行的测定ftft4 4的标准参照方法的标准参照方法ft4、ft3标准值标准值敏感性和特异性较好，稳定性较差。目前临床应敏感性和特异性较好，稳定性较差。目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。正的游离激素水平。l疾病影响：血清疾病影响：血清tbgtbg明显异常、家族性异常白蛋白血症、明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性内源性t t4 4 抗体及某些抗体及某些nti(nti(如肾衰）等如肾衰）等l药物

22、影响：胺碘酮、肝素等药物影响：胺碘酮、肝素等 ftft4 4 苯妥英钠、利福平等苯妥英钠、利福平等 ftft4 4 tt4、tt3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标！测定仍是判断甲状腺功能的主要指标！影响影响ft4、ft3的因素的因素血清血清tsh测定方法测定方法建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的tsh测定方法测定方法tshtsh正常值参考范围正常值参考范围 0.3-5.0miu/l0.3-5.0miu/l95%95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者严格筛选的甲状腺功能正常志愿者tshtsh值值0.42.5 0.42.5 miumiu/l/l建议将血清建议将血清tshtsh上限降低到上限降低

23、到2.5 miu/l2.5 miu/l（未达成共识）（未达成共识）tshtsh值值0.10.4 miu0.10.4 miu/l/l老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注需关注tshtsh正常值参考范围的调整及变化正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的各实验室应当制定自己的tshtsh正常范围正常范围tsh正常值正常值甲状腺疾病的筛选：甲状腺疾病的筛选：tsh-first strategy tsh-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减监测原发性甲减l-tl-t4 4替代治疗替代治疗 tsht

24、sh靶值靶值 0.22.0 miu/l0.22.0 miu/l 0.53.0 miu/l 0.53.0 miu/l （老年人）（老年人）监测分化型甲状腺癌（监测分化型甲状腺癌（dtcdtc）l-tl-t4 4抑制治疗抑制治疗 tshtsh靶值靶值 低危患者低危患者 0.10.5 miu0.10.5 miu/l/l 高危患者高危患者 0.1 miu/l0.1 miu/ltsh测定的临床应用测定的临床应用甲状腺功能正常的病态综合征（甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick euthyroid sick syndromesyndrome，essess）患者）患者tshtsh检测：建议

25、采用较宽的检测：建议采用较宽的tshtsh参考参考范围范围(tsh0.0210miu/l) (tsh0.0210miu/l) 并联合应用并联合应用ftft4 4/tt/tt4 4测定。测定。 中枢性甲减的诊断：中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当原发性甲减当ftft4 4低于正常时，血清低于正常时，血清tshtsh值应大于值应大于10miu/l10miu/l，若，若tshtsh正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。不适当不适当tshtsh分泌综合征的诊断：分泌综合征的诊断： 甲状腺激素水平增高而甲状腺激素水平增高而tshtsh正常或增高的患者需考虑本正常或增高的患者需

26、考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。tsh测定的临床应用测定的临床应用甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定tpoab、tgab和和trab甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（tpoab）诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然高度纯化的天然/ /重组的人重组的人tpotpo作为抗原，作为抗原，riaria、elisaelisa及及icmaicma，敏感性和特异性明显

27、提高，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（阳性切点值（cut-off valuecut-off value）变化很大）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异差异诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病的危险因素自身免疫性甲状腺疾病的危险因素在干扰素在干扰素、白介素、白介素-2-2或锂治疗期间出现甲减的危或锂治疗期间出现甲减的危险因素险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素tpoab测定的临床应用测定的临床应用downsdowns综合征患者出现甲减的危

28、险因素综合征患者出现甲减的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素因素流产和体外授精失败的危险因素流产和体外授精失败的危险因素tpoab测定的临床应用测定的临床应用自身免疫甲状腺疾病的诊断自身免疫甲状腺疾病的诊断意义与意义与tpoabtpoab基本相同基本相同抗体滴度变化与抗体滴度变化与tpoabtpoab具有一致性具有一致性甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（tgab）测）测定定有助于初发有助于初发gravesgraves病及病及“甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的gravesgraves眼病眼病”的诊断。的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后

29、甲亢复发有一定意对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%50%，抗体阴性的预测意义不大。，抗体阴性的预测意义不大。 对于有对于有gravesgraves病或病史的妊娠妇女，有助于预病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。测胎儿或新生儿甲亢的可能性。检测方法的敏感性、特异性均不够理想检测方法的敏感性、特异性均不够理想预测预测gravesgraves病缓解的敏感性和特异性均不高病缓解的敏感性和特异性均不高tsh受体抗体（受体抗体（trab） 测定测定降钙素是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物降钙素是甲

30、状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。随不同方法而异。激发试验协助早期诊断激发试验协助早期诊断c c细胞异常细胞异常, ,常用于：常用于： 当基础当基础ctct仅轻度增高时，手术前证实仅轻度增高时，手术前证实mtcmtc诊断诊断 手术后监测肿瘤复发手术后监测肿瘤复发降钙素测定（降钙素测定（calcitonin,ct）肾上腺功能检查肾上腺功能检查肾上腺皮质功能检查肾上腺皮质功能检查 血浆血浆acthacth测定测定 血浆皮质醇及其昼夜节律血浆皮质醇及其昼夜节律 24h24h尿尿17-ohcs17-ohcs、17

31、-ks17-ks 24h24h尿游离皮质醇尿游离皮质醇 动态功能试验动态功能试验【标本采集和注意事项【标本采集和注意事项】 半衰期为半衰期为1010分钟，预冷塑料管、分钟，预冷塑料管、edtaedta抗凝。标本抽取后应尽快抗凝。标本抽取后应尽快44低温离心，低温离心，-20-20以下冰以下冰箱保存。各种应激可使箱保存。各种应激可使acthacth水平增高。水平增高。【临床意义【临床意义】 库欣氏综合征的鉴别诊断：库欣氏综合征的鉴别诊断：原发垂体肿瘤和异位肿瘤原发垂体肿瘤和异位肿瘤 acthacth增高增高肾上腺瘤或癌肾上腺瘤或癌 acthacth降低降低 肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断：肾上腺皮

32、质功能减退的鉴别诊断：下丘脑和垂体功能损害下丘脑和垂体功能损害 acthacth降低降低原发肾上腺皮质功能减退原发肾上腺皮质功能减退 acthacth升高升高1 1、促肾上腺皮质激素（、促肾上腺皮质激素（acthacth）测定）测定【标本采集标本采集】于安静状态下于安静状态下8am8am，必要时，必要时4pm4pm和和11pm11pm抽抗凝抽抗凝静脉血静脉血 【正常参考值】【正常参考值】 正常人存在昼夜节律，正常人存在昼夜节律，4pm4pm大约为大约为8am8am值的值的50%50%，午夜更低，午夜更低【注意事项及影响因素【注意事项及影响因素】 引起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、引

33、起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。影响皮质醇的节律变化。 皮质醇浓度受皮质醇浓度受cbgcbg的影响，使的影响，使cbgcbg升高的因素包括妊娠、升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗，使肥胖、甲亢和雌激素治疗，使cbgcbg降低的因素包括甲减、降低的因素包括甲减、多发性骨髓瘤和先天性多发性骨髓瘤和先天性cbgcbg缺乏。缺乏。2 2、皮质醇测定、皮质醇测定 用

34、于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断用于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断 了解皮质醇分泌的节律变化，单纯性肥胖患者血皮了解皮质醇分泌的节律变化，单纯性肥胖患者血皮质醇浓度可升高，但节律正常，皮质醇增多症的病人质醇浓度可升高，但节律正常，皮质醇增多症的病人失去正常节律。失去正常节律。 监测下丘脑监测下丘脑垂体垂体肾上腺轴的情况，如使用大剂肾上腺轴的情况，如使用大剂量糖皮质激素后，了解肾上腺皮质功能是否受抑制或量糖皮质激素后，了解肾上腺皮质功能是否受抑制或恢复。恢复。【临床意义【临床意义】血浆皮质醇昼夜节律 8:00 16:00 23:00 8:00 16:003 3、尿、尿1717

35、羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（17-ohcs17-ohcs）及）及1717酮类固醇酮类固醇（17-ks17-ks）测定）测定测定测定17-ohcs17-ohcs可估计和皮质素的分泌状况。测定尿可估计和皮质素的分泌状况。测定尿17-ks17-ks可了解肾上腺皮质分泌的性激素、可了解肾上腺皮质分泌的性激素、f f和性腺分泌的情况。和性腺分泌的情况。【方法【方法】留留2424小时尿，加冰醋酸小时尿，加冰醋酸10ml10ml防腐，混匀后取防腐，混匀后取20-20-30ml30ml送检。注意，收集标本前送检。注意，收集标本前3 37 7日禁用糖皮质激素、日禁用糖皮质激素、降压药和镇静药，收集标本过程中应尽

36、量避免刺激、过降压药和镇静药，收集标本过程中应尽量避免刺激、过度精神紧张、剧烈运动等情况。度精神紧张、剧烈运动等情况。【临床意义【临床意义】增高增高-见于皮质醇增多症、某些先天性肾见于皮质醇增多症、某些先天性肾上腺皮质增生、甲状腺功能亢进症、肥胖等。降低上腺皮质增生、甲状腺功能亢进症、肥胖等。降低-见见于肾上腺皮质功能减退症（原发性、继发性）。于肾上腺皮质功能减退症（原发性、继发性）。如如17-ks17-ks明显增高提示肾上腺皮质腺癌或异位明显增高提示肾上腺皮质腺癌或异位acthacth综合征综合征4 4、尿游离、尿游离f f测定测定【方法【方法】留留2424小时尿，加小时尿，加1100110

37、0硼酸或麝香草酚硼酸或麝香草酚防腐，记录总尿量，混匀后取防腐，记录总尿量，混匀后取 202030ml30ml送检。送检。【临床意义【临床意义】比血浆总比血浆总f f、尿、尿17-ohcs17-ohcs变化更明显，变化更明显，可较准确地反映肾上腺皮质功能。尿游离可较准确地反映肾上腺皮质功能。尿游离f f的测的测定对诊断皮质醇增多症意义较大。定对诊断皮质醇增多症意义较大。增高：见于皮质醇增多症，严重应激等情况。增高：见于皮质醇增多症，严重应激等情况。降低：对诊断肾上腺皮质功能低下意义不大。降低：对诊断肾上腺皮质功能低下意义不大。【注意事项和影响因素注意事项和影响因素】 精神刺激、过度劳累、各种急性

38、疾病、抑郁、精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高。饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高。 尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白（cbgcbg）的影响。）的影响。 【临床应用与分析【临床应用与分析】具有较高的敏感性，用于：具有较高的敏感性，用于： 筛查或监测肾上腺皮质功能亢进筛查或监测肾上腺皮质功能亢进 鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征 皮质醇增多症的动力学试验，如大小剂量地皮质醇增多症的动力学试验，如大小剂量地塞米松抑制试验。塞米松抑制试验。 促肾上腺皮质激素释放激素（促肾上腺皮质激素释放激素（crhc

39、rh）兴奋试验）兴奋试验 了解腺垂体功能了解腺垂体功能 促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（acthacth）兴奋试验）兴奋试验 了解肾上腺皮质功能了解肾上腺皮质功能 地塞米松抑制试验：经典试验、午夜一次法地塞米松抑制试验：经典试验、午夜一次法 小剂量：明确皮质醇增多症诊断是否成立小剂量：明确皮质醇增多症诊断是否成立 大剂量：明确皮质醇增多症原发病变部位大剂量：明确皮质醇增多症原发病变部位肾上腺皮质功能动态试验肾上腺皮质功能动态试验【原理【原理】在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体acthacth的分泌，但在库欣氏综合征时，这种负反馈受到损的分泌，但

40、在库欣氏综合征时，这种负反馈受到损害。害。 地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测定，在正常人口服地塞米松可抑制定，在正常人口服地塞米松可抑制acthacth分泌，进而血皮分泌，进而血皮质醇浓度降低使尿游离皮质醇减少。质醇浓度降低使尿游离皮质醇减少。 根据地塞米松使用的剂量，分为小剂量和大剂量地根据地塞米松使用的剂量，分为小剂量和大剂量地塞米松抑制试验，根据用药方法可分为标准和隔夜单剂塞米松抑制试验，根据用药方法可分为标准和隔夜单剂量地塞米松抑制试验。量地塞米松抑制试验。地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 【试验方法【试验方法】 第第1 1、2

41、2天天8am8am收集收集2424小时尿标本，查尿游离皮质醇或小时尿标本，查尿游离皮质醇或 17-ohcs17-ohcs作为基线值。作为基线值。 第第3 3、4 4天天8am8am开始口服地塞米松开始口服地塞米松0.5mg0.5mg每每6 6小时小时1 1次，共次，共8 8次，次， 同时收集同时收集2424小时尿标本查上述化验。小时尿标本查上述化验。 【正常参考值】：【正常参考值】：服药后第服药后第2 2日，尿游离皮质醇或尿日，尿游离皮质醇或尿17-ohcs17-ohcs 被抑制到基线值的被抑制到基线值的50%50%以下。以下。 【注意事项和影响因素】：【注意事项和影响因素】：同尿游离皮质醇和

42、尿同尿游离皮质醇和尿17-ohcs17-ohcs测定。测定。 【临床意义和分析】：【临床意义和分析】：小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别 皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人。皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人。标准小剂量地塞米松抑制试验标准小剂量地塞米松抑制试验 【试验方法【试验方法】 第第1 1、2 2天天8am8am起收集起收集2424小时尿标本，查尿游离皮质醇或小时尿标本，查尿游离皮质醇或17-ohcs17-ohcs作为基线值。作为基线值。 第第3 3、4 4天天8am8am开始口服地塞米松开始口服地塞米松2mg2mg每每6 6小时小时1 1次，共次，共

43、8 8次，次，同时收集同时收集2424小时尿标本查上述化验。小时尿标本查上述化验。 【注意事项和影响因素】：【注意事项和影响因素】：同尿游离皮质醇和尿同尿游离皮质醇和尿17-ohcs17-ohcs测测定。定。 【临床意义和分析】：【临床意义和分析】：大剂量地塞米松抑制试验主要用于大剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别由垂体瘤所致皮质醇增多症还是由肾上腺瘤或癌以及异鉴别由垂体瘤所致皮质醇增多症还是由肾上腺瘤或癌以及异位肿瘤所致的皮质醇增多症。位肿瘤所致的皮质醇增多症。标准大剂量地塞米松抑制试验标准大剂量地塞米松抑制试验【试验方法【试验方法】试验当天试验当天8am8am查血皮质醇，查血皮质醇，12pm

44、12pm口服口服地塞米松地塞米松1mg1mg，次晨，次晨8am8am采血查皮质醇。采血查皮质醇。【正常参考值【正常参考值】次晨次晨8am8am血皮质醇被抑制到基础值血皮质醇被抑制到基础值的的50%50%以下。以下。 【注意事项和影响因素【注意事项和影响因素】同血皮质醇，该方法时同血皮质醇，该方法时间短，方便，可在门诊完成试验，但约有间短，方便，可在门诊完成试验，但约有20%20%的假的假阳性结果，需经阳性结果，需经2424小时尿游离皮质醇进一步证实。小时尿游离皮质醇进一步证实。【临床意义和分析【临床意义和分析】用于皮质醇增多症的筛查。用于皮质醇增多症的筛查。正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇

45、被抑制正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到到50g / l50g / l以下或较基础血皮质醇下降达以下或较基础血皮质醇下降达50%50%以以上。上。隔夜隔夜1mg1mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 【试验方法【试验方法】试验当天试验当天8am8am采血查血皮质醇，采血查血皮质醇，12pm12pm口服口服地塞米松地塞米松8mg8mg，次晨，次晨8am8am采血查皮质醇。采血查皮质醇。 【注意事项和影响因素【注意事项和影响因素】同血皮质醇，该方法简便，同血皮质醇，该方法简便，可在门诊完成，试验诊断的正确性与大剂量地塞米松抑可在门诊完成，试验诊断的正确性与大剂量地塞米松抑制试验相似。制试

46、验相似。 【临床意义和分析【临床意义和分析】用于皮质醇增多症的定位诊断用于皮质醇增多症的定位诊断垂体瘤：次晨血皮质醇水平可被抑制垂体瘤：次晨血皮质醇水平可被抑制50%50%以上以上肾上腺肿瘤或异位肿瘤：不受抑制或抑制不到服药前皮肾上腺肿瘤或异位肿瘤：不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的质醇水平的50%50%。隔夜隔夜8mg8mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验肾上腺髓质功能检查肾上腺髓质功能检查 尿尿3 3甲氧基甲氧基4 4羟基苦杏仁酸（羟基苦杏仁酸（vmavma）测定）测定 尿儿茶酚胺（尿儿茶酚胺（caca）测定）测定 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮测定醛固酮测定1 1、尿香

47、草基苦杏仁酸（、尿香草基苦杏仁酸（vmavma）测定）测定vmavma是儿茶酚胺的最终代谢产物，当肾上腺素和去钾肾是儿茶酚胺的最终代谢产物，当肾上腺素和去钾肾上腺素分泌增多时，尿上腺素分泌增多时，尿vmavma排泄增加。排泄增加。【临床意义【临床意义】 嗜铬细胞瘤时嗜铬细胞瘤时vmavma水平升高，特异性好但水平升高，特异性好但敏感性较差。较小的肿瘤（敏感性较差。较小的肿瘤（5050克以下）主要释放没有克以下）主要释放没有代谢的儿茶酚胺入循环，导致相对低的代谢产物，较大代谢的儿茶酚胺入循环，导致相对低的代谢产物，较大的肿瘤（的肿瘤（5050克以上）主要释放代谢产物入血，尿中有克以上）主要释放代

48、谢产物入血，尿中有较高的代谢产物。较高的代谢产物。 部分肿瘤缺少儿茶酚胺代谢的酶，部分肿瘤缺少儿茶酚胺代谢的酶，vmavma可在正常范可在正常范围内。神经细胞瘤和交感神经节细胞瘤围内。神经细胞瘤和交感神经节细胞瘤vmavma可升高。可升高。【注意事项【注意事项】 采集标本前采集标本前1 1周，停食可影响的药物和食物，周，停食可影响的药物和食物，如单胺氧化酶抑制剂、降压药、水合氯醛、桔子、香蕉、如单胺氧化酶抑制剂、降压药、水合氯醛、桔子、香蕉、香草、巧克力等，避免应激状况。香草、巧克力等，避免应激状况。2 2、尿儿茶酚胺（、尿儿茶酚胺（caca）测定）测定尿中尿中caca包括肾上腺素、去甲肾上腺

49、素和少量的多巴胺。包括肾上腺素、去甲肾上腺素和少量的多巴胺。【方法【方法】 留标本前停服一切药物留标本前停服一切药物2 2日，利血平等降压日，利血平等降压药停用药停用1 1周以上。留周以上。留2424小时尿，加浓盐酸（小时尿，加浓盐酸（10ml10ml加加等量水稀释）防腐，混匀，记录总尿量，以总尿量等量水稀释）防腐，混匀，记录总尿量，以总尿量的的1/101/10送检。送检。【临床意义【临床意义】 嗜铬细胞瘤可升高嗜铬细胞瘤可升高2 25 5倍以上，充血倍以上，充血性心力衰竭、甲状腺机能亢进症、各种应激状况也性心力衰竭、甲状腺机能亢进症、各种应激状况也可轻度增加。可轻度增加。【注意事项【注意事项

50、】 同同vmavma测定。测定。【试验方法【试验方法】 普食（钠普食（钠120 mmol/120 mmol/日），卧床日），卧床8 8小时以上，于小时以上，于8am8am采血。卧位采血后，站立采血。卧位采血后，站立2 24 4小时后抽血。抽小时后抽血。抽2 2管血，管血，醛固酮醛固酮1ml1ml非抗凝血，肾素、血管紧张素非抗凝血，肾素、血管紧张素edtaedta抗凝血抗凝血1ml1ml（离心后尽快加入抑肽酶），冰浴送检。（离心后尽快加入抑肽酶），冰浴送检。 【正常值【正常值】 血浆肾素活性（血浆肾素活性（prapra） 卧位卧位 0.050.050.79 g / l0.79 g / lh h

51、立位立位 1.951.953.99 g / l3.99 g / lh h 血管紧张素血管紧张素（aa） 卧位卧位 28.228.252.2 ng / l52.2 ng / l 立位立位 53.353.3115.3 ng / l115.3 ng / l 血浆醛固酮（血浆醛固酮（papa） 卧位卧位 48.548.5123.5 ng / l123.5 ng / l 立位立位 6363233.6 ng233.6 ng / l / l3 3、肾素、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮测定醛固酮测定 促进肾素分泌的主要因素有细胞外液容量降低和肾促进肾素分泌的主要因素有细胞外液容量降低和肾小管内钠离

52、子浓度降低，站立可刺激肾素释放。醛固酮的小管内钠离子浓度降低，站立可刺激肾素释放。醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用。分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用。 各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验结果，降压药物特别是血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂结果，降压药物特别是血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等会干扰试验结果，应尽可能停用等会干扰试验结果，应尽可能停用2-42-4周（血压较高不能周（血压较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分析）。完全停用降压药时，其结果要综合分析）。 在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质在卧立位采血时，为便于

53、分析，应同时采血查皮质醇，用以判别醇，用以判别acthacth或应激对醛固酮的影响。或应激对醛固酮的影响。注意事项和影响因素注意事项和影响因素 用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析。用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析。卧位测定值用于确定有无原醛症，特征为低肾素高醛固酮，卧位测定值用于确定有无原醛症，特征为低肾素高醛固酮，用血浆醛固酮用血浆醛固酮/ /血浆肾素活性（立位测定值）来诊断原醛症有血浆肾素活性（立位测定值）来诊断原醛症有较好的特异性。较好的特异性。 站位测定值主要用于原醛症的病因诊断，由醛固酮瘤所致，站位测定值主要用于原醛症的病因诊断，由醛固酮瘤所致，站位后醛

54、固酮浓度不升高或有所下降；由特发性醛固酮增多站位后醛固酮浓度不升高或有所下降；由特发性醛固酮增多症（双侧肾上腺增生）所致，站位后醛固酮浓度升高（症（双侧肾上腺增生）所致，站位后醛固酮浓度升高（30%30%）。）。 继发性醛固酮增多症的诊断，特点是高肾素高醛固酮。继发性醛固酮增多症的诊断，特点是高肾素高醛固酮。 醛固酮减少：原发性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功醛固酮减少：原发性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、先天性肾上腺增生中的能减退症、先天性肾上腺增生中的1111、1717、2121羟化酶缺乏。羟化酶缺乏。临床意义临床意义性腺功能检查性腺功能检查促性腺激素与性腺激素测定促性腺激素与性腺

55、激素测定【检测项目【检测项目】血浆血浆fshfsh、lhlh、e e2 2、p p、t t等。等。【临床意义【临床意义】主要用于鉴别性腺功能紊乱的部位主要用于鉴别性腺功能紊乱的部位原发性性腺功能减退原发性性腺功能减退 fshfsh、lhlh，t or et or e2 2下丘脑或腺垂体病变下丘脑或腺垂体病变fshfsh、lhlh， t or et or e2 2【注意事项【注意事项】lhlh、fshfsh有脉冲性分泌的特点，女性还有脉冲性分泌的特点，女性还需注意月经周期变化。需注意月经周期变化。v血清黄体生成素（血清黄体生成素（lhlh）、卵泡刺激素（）、卵泡刺激素（fshfsh） 【临床意义

56、【临床意义】增高增高-原发性性腺功能减退症、真性性早原发性性腺功能减退症、真性性早熟、垂体熟、垂体lhlh或或fshfsh瘤、瘤、xyyxyy综合征、更年期后综合征、更年期后等。等。降低降低-继发性性腺功能减退症、假性性早继发性性腺功能减退症、假性性早熟、熟、kallmankallman综合征等。综合征等。 lh、fsh 正常参考值（正常参考值（u/l） lhfeh男男女女男男女女儿童期儿童期6.422.05 3.740.571.790.051.980.22 青春期青春期8.702.358.331.031.350.283.400.23成年期成年期4.650.3312.0513.264.190.

57、35 8.908.30 更年期更年期后后11.462.0549.703.50 5.200.90 60.005.90 卵泡期卵泡期12.902.54 5.600.85 排卵期排卵期50.208.30 19.607.10 黄体期黄体期6.300.75 4.600.57 性腺激素测定性腺激素测定血清睾酮（血清睾酮（t t）测定）测定 【临床意义】【临床意义】 增高增高-睾丸间质细胞瘤、性早熟、先天性肾睾丸间质细胞瘤、性早熟、先天性肾上腺皮质增生等。降低上腺皮质增生等。降低-睾丸发育不全、男性更年期、垂睾丸发育不全、男性更年期、垂体或下丘脑功能减退、青春期延迟、获得性睾丸损伤（如体或下丘脑功能减退、青

58、春期延迟、获得性睾丸损伤（如睾丸炎症、肿瘤、外伤、放射性照射后）等。睾丸炎症、肿瘤、外伤、放射性照射后）等。血清雌二醇（血清雌二醇（e e2 2）测定）测定【临床意义】【临床意义】 增高增高-卵巢颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤、男性卵巢颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤、男性乳房发育症、性早熟、真两性畸形、肝硬化等。降低乳房发育症、性早熟、真两性畸形、肝硬化等。降低-腺腺垂体功能减退症、原发性卵巢功能减退、睾丸雌性化综合垂体功能减退症、原发性卵巢功能减退、睾丸雌性化综合征、使用某些药物（如女性避孕药、雄性激素等）等。征、使用某些药物（如女性避孕药、雄性激素等）等。 女性应结合月经周期判断结果。女性应结合月经周期判

59、断结果。 促性腺激素释放激素兴奋试验促性腺激素释放激素兴奋试验 lrhlrh（gnrhgnrh，lhrhlhrh）-st-st【正常值【正常值】正常人，正常人，151530min lh30min lh达高峰，峰值：儿童为达高峰，峰值：儿童为基值基值3 3倍以上，女性倍以上，女性8 812 iu/l12 iu/l，男性，男性8 iu/l8 iu/l，fshfsh也有明显升高，但较也有明显升高，但较lhlh水平低。水平低。【临床意义【临床意义】 腺垂体病变，本试验反应低下或无反应；腺垂体病变，本试验反应低下或无反应； 下丘脑病变，反应延迟（高峰在下丘脑病变，反应延迟（高峰在60min60min后）

60、，或正常，或后），或正常，或无反应经上述方法肌注无反应经上述方法肌注3 3次次lrhlrh后重复检测正常；后重复检测正常； 原发性性腺功能减退，原发性性腺功能减退，lhlh、fshfsh基础值增高，反应也增高。基础值增高，反应也增高。高泌乳素血症 应激应激 药物：吗丁啉、胃复安药物：吗丁啉、胃复安 垂体泌乳素瘤：闭经垂体泌乳素瘤：闭经- -泌乳泌乳- -不育不育 单纯性高泌乳素血症单纯性高泌乳素血症 严重甲减严重甲减：trhtrh可促进腺垂体合成及释放可促进腺垂体合成及释放tshtsh和和prlprl。胰腺内分泌功能检查胰腺内分泌功能检查 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（ogttogt