临床医学概要56体格检查

1、l二、头部检查l三、颈部检查l四、胸部检查l五、腹部检查l六、生殖器、肛门和直肠检查l七、脊柱与四肢检查l八、神经系统检查黄山职业技术学院内科教研室胡为群1.1.头发和头皮头发和头皮 2.2.头颅：大小、外形、压痛头颅：大小、外形、压痛3.3.头部运动头部运动4.4.眼、耳、鼻、口眼、耳、鼻、口l头围头围l小颅小颅l尖颅（塔颅）：先天性疾患尖颅并指趾畸形。尖颅（塔颅）：先天性疾患尖颅并指趾畸形。l方颅：小儿佝偻病。方颅：小儿佝偻病。l巨颅：脑积水。落日现象。巨颅：脑积水。落日现象。l长颅：肢端肥大症。长颅：肢端肥大症。l变形颅：变形性骨炎。变形颅：变形性骨炎。检查内容包括：眉毛、眼睑、结膜、眼

2、球、巩膜、检查内容包括：眉毛、眼睑、结膜、眼球、巩膜、 角膜、瞳孔。角膜、瞳孔。 1 1）眉毛。有无稀疏、脱落）眉毛。有无稀疏、脱落 2 2）眼睑（下垂、闭合障碍、内翻、倒睫、）眼睑（下垂、闭合障碍、内翻、倒睫、 水肿）。水肿）。 3 3）结膜：翻转眼睑，观察睑结膜，穹窿结）结膜：翻转眼睑，观察睑结膜，穹窿结 膜与球结膜（充血、水肿、颗粒、滤泡、膜与球结膜（充血、水肿、颗粒、滤泡、 苍白、出血点）。翻转要领？苍白、出血点）。翻转要领？ 4 4）巩膜（黄染）。）巩膜（黄染）。 5 5）角膜（透明度、云翳、白斑、溃疡、老）角膜（透明度、云翳、白斑、溃疡、老 年环、年环、Kayerser Fleis

3、cherKayerser Fleischer氏环）。氏环）。 检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。 巩膜黄染巩膜黄染6 6）眼球（运动、突出、甲亢眼征、震颤、指眼球（运动、突出、甲亢眼征、震颤、指 压法测眼压）。压法测眼压）。v 眼球运动的检查：眼前约眼球运动的检查：眼前约303040cm处，勿转动处，勿转动头。手指按水平向外头。手指按水平向外外上外上外下外下水平向内水平向内内上内上内下，共内下，共6个方向。检查每个方向时，都个方向。检查每个方向时，都要从中位开始。要从中位开始

4、。6 6条眼外肌功能。条眼外肌功能。3N3Nv甲亢眼征：双眼球突出；甲亢眼征：双眼球突出；StellwagStellwag征（瞬目征（瞬目减少）；减少）；GraefeGraefe征（眼球下转时上睑不能相应征（眼球下转时上睑不能相应下垂）；下垂）；MobiusMobius征（集合运动减弱）；征（集合运动减弱）；JoffroyJoffroy征（上视时无额纹）征（上视时无额纹）7）瞳孔）瞳孔l形状、大小：正常形状、大小：正常D3-4mmD3-4mm，等大正园。，等大正园。l双侧瞳孔不等大小：颅内病变。伴对光反射双侧瞳孔不等大小：颅内病变。伴对光反射消失消失 中脑损害。中脑损害。l对光反射：直接和间接

5、。瞳孔功能活动。反对光反射：直接和间接。瞳孔功能活动。反射消失射消失 昏迷。伴散大昏迷。伴散大 死亡。死亡。集合反射：集合反射：1mm 5-10cm1mm 5-10cm，双眼内聚，双眼内聚，瞳孔缩小。瞳孔缩小。1.外耳：耳廓、外耳道（红肿、溢液、外耳：耳廓、外耳道（红肿、溢液、流脓）。颅底骨折流脓）。颅底骨折2.中耳：胆脂瘤中耳：胆脂瘤3.乳突乳突（压痛）（压痛）脑脓肿、脑膜炎脑脓肿、脑膜炎4.听力听力1）.鼻外形：酒渣鼻、鞍鼻、蛙状鼻，鼻外形：酒渣鼻、鞍鼻、蛙状鼻，SLE2）.鼻翼扇动鼻翼扇动3）.鼻中隔鼻中隔偏曲偏曲4）.鼻出血鼻出血5）.鼻腔黏膜：充血、水肿、糜烂鼻腔黏膜：充血、水肿、糜

6、烂6）.鼻分泌物：无色、黄色鼻分泌物：无色、黄色7）.鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦、（压痛）碟鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦、（压痛）碟窦窦1）.口唇：颜色红润光泽。水疱、口角糜烂、水口唇：颜色红润光泽。水疱、口角糜烂、水肿等肿等2）.黏膜：光洁粉红。黏膜：光洁粉红。蓝黑色素沉着蓝黑色素沉着出血点出血点麻疹黏膜斑（麻疹黏膜斑（Koplik斑）：麻疹早期特征。斑）：麻疹早期特征。黏膜溃疡（复发性口疮）黏膜溃疡（复发性口疮）鹅口疮（白色念珠菌，小儿、老人；广谱抗生鹅口疮（白色念珠菌，小儿、老人；广谱抗生素和抗癌药）素和抗癌药）3）.牙齿：牙齿：龋齿、残根、缺齿、义齿。龋齿、残根、缺齿、义齿。表示方法：表示方

7、法：临床意义：黄褐斑釉齿；先天梅毒；肢端肥临床意义：黄褐斑釉齿；先天梅毒；肢端肥大症。大症。4）.牙龈：蓝灰色铅线牙龈：蓝灰色铅线5）.舌：舌：地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌6）.咽部及扁桃体咽部及扁桃体急性咽炎急性咽炎慢性咽炎慢性咽炎假膜区别：扁桃体炎和白喉假膜区别：扁桃体炎和白喉扁桃体：肿大分度：扁桃体：肿大分度：7）.喉：喉：8).口腔气味：口腔气味：9).腮腺：腮腺：位置：耳屏、下颌角、颧弓三角内。位置：耳屏、下颌角、颧弓三角内。腮腺管：颧弓下腮腺管：颧弓下1.5cm处，横过爵肌表面，开处，横过爵肌表面，开口上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。口上颌第

8、二磨牙对面的颊黏膜上。腮腺肿大原因：腮腺肿大原因：v急性流行性腮腺炎急性流行性腮腺炎v急性化脓性腮腺炎急性化脓性腮腺炎v腮腺肿瘤腮腺肿瘤l1.外形与运动l2.颈部血管（动脉、静脉）l3.甲状腺（大小）l4.气管（位置、移位） 【颈部检查颈部检查】 一、颈部外形与运动一、颈部外形与运动1.1.颈部外形正常人颈部直立，两侧对称，颈部外形正常人颈部直立，两侧对称，男性甲状软骨较突出，女性平坦不显著，男性甲状软骨较突出，女性平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人在静转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人在静坐时颈部血管不显露。坐时颈部血管不显露。根据解剖结构，颈部每侧又可分为颈前根据解剖结构，颈部每侧

9、又可分为颈前三角和颈后三角。三角和颈后三角。1 1）头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力等。症肌无力等。2 2）头部向一侧偏斜称为斜颈（）头部向一侧偏斜称为斜颈（torticollistorticollis），），见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。斜颈。3 3）颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、）颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤等。颈肌扭伤等。4 4）颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜）颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。炎、蛛网膜下

10、腔出血等。28颈部血管检查颈部血管检查（一）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内 2.颈静脉怒张：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全颈静脉怒张颈静脉怒张30颈部血管检查颈部血管检查（二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血31（一）正常甲状腺：看不到也摸不到（二）检查内容 1.视诊：大小、对称性 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度： 能

11、触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢触诊方法触诊方法333.3.甲状腺甲状腺（三）甲状腺肿大的意义：（三）甲状腺肿大的意义： 1.1.甲亢甲亢 2.2.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 3.3.甲状腺癌甲状腺癌 4.4.慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎 5.5.甲状旁腺腺癌甲状旁腺腺癌351.正常：居中2.检查方法：3.气管移位： （推）偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 （拉）偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连（一）胸壁、胸廓和乳房（一）胸壁、胸廓和乳房（二）肺和胸膜（二）肺和胸膜（三）心脏检查

12、（三）心脏检查（一）划线标志（一）划线标志 前正中线、后正中线、锁骨中线、胸骨线、前正中线、后正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线。胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线。（二）骨骼标志（二）骨骼标志 胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、肩胛下角、第骨、肩胛下角、第7 7颈椎棘突、肋脊角颈椎棘突、肋脊角1.1.前正中线前正中线3.3.胸骨旁线胸骨旁线4.4.锁骨中线锁骨中线 2.2.胸骨线胸骨线 1 12 24 43 3胸骨角胸骨角（一）胸壁（一）胸壁皮肤、皮下脂肪、淋巴结、皮肤、皮下脂肪、淋巴结、胸背肌肉胸背肌肉

13、 有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁疼有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁疼痛、肋间隙痛、肋间隙（二）胸廓（二）胸廓1正常胸廓对称，正常胸廓对称， 前后径前后径:横径横径 1:1.5。2异常胸廓异常胸廓l胸壁胸壁静脉曲张静脉曲张 上腔或下腔静脉回流受阻上腔或下腔静脉回流受阻 导致侧枝循环建立所引起导致侧枝循环建立所引起 通过检查血流方向来判定通过检查血流方向来判定回流受阻回流受阻 回流受阻回流受阻 l皮下气肿皮下气肿握握雪感及捻发感雪感及捻发感( (音音) )l胸骨压痛叩击痛胸骨压痛叩击痛血液病血液病( (白血病白血病) )l局部膨隆局部膨隆肋骨骨折肋骨骨折 胸壁肿瘤胸壁肿瘤 婴幼儿心脏增大婴幼儿心脏增大(

14、1)扁平胸扁平胸(2)桶状胸桶状胸(3)佝偻病胸佝偻病胸(4)一侧变形一侧变形 一侧膨隆：胸积液、气胸、肺气肿一侧膨隆：胸积液、气胸、肺气肿 一侧下陷：肺不张、肺纤维化、一侧下陷：肺不张、肺纤维化、 胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连 (5)胸廓局部隆起：心包积液、胸廓局部隆起：心包积液、 主动脉瘤、肿瘤主动脉瘤、肿瘤(6)脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形 3.3.乳房检查乳房检查左侧左侧3、乳房检查、乳房检查正常儿童及男子乳房不发育，一般不明正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头房青春期

15、逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。也逐渐拉长成圆柱形。检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。诊和触诊两步进行。（一）视诊（一）视诊1、对称与否：、对称与否：2、皮肤情况：、皮肤情况：（1）发红）发红:炎症或癌性淋巴管炎。炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。乳腺癌及胸壁结核。（3）呈）呈“桔皮桔皮”或或“猪皮猪皮”样称为桔皮征样称为桔皮征:乳腺癌的特殊体征。乳腺癌的特殊体征。3 3、乳头：、乳头： （1 1）乳头回缩：近期发现则极有可

16、能为癌）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。变。 （2 2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变变。（二）触诊（二）触诊检查先由健侧开始，后检查患侧。具体检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。 正常乳房正常乳

17、房 对称对称 半球形半球形不对称不对称 增大增大炎症肿瘤炎症肿瘤 缩小缩小发育不良发育不良皮肤改变皮肤改变 发红发红炎症炎症 桔皮样水肿桔皮样水肿癌肿癌肿乳头异常乳头异常 回缩回缩发育异常发育异常 肿瘤肿瘤 分泌物分泌物乳腺导管病变乳腺导管病变l检查手法检查手法 用指腹或手掌尺侧轻轻用指腹或手掌尺侧轻轻平压在乳房上滑动触摸平压在乳房上滑动触摸l检查顺序检查顺序 先健侧后患侧先健侧后患侧 外上外上外下外下 内下内下内上内上包块包块 部位（钟点方位与乳头距离）部位（钟点方位与乳头距离） 大小（长大小（长 宽宽 厚）厚） 边缘边缘 硬度硬度 压痛压痛 活动度（与皮肤胸壁有无粘连）活动度（与皮肤胸壁有

18、无粘连）淋巴结增大淋巴结增大 腋窝腋窝 锁骨上窝锁骨上窝常见病变常见病变 急性乳腺炎急性乳腺炎 乳腺囊性增生乳腺囊性增生( (纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病) ) 乳腺肿瘤乳腺肿瘤 ( (乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤 乳腺癌乳腺癌) ) 男性乳房增生男性乳房增生1. 1.肺部视诊肺部视诊2.2.肺部触诊肺部触诊3.3.肺部叩诊肺部叩诊4.4.肺部听诊肺部听诊 正常人正常人胸、腹式呼吸（男、儿童胸、腹式呼吸（男、儿童腹式呼吸为主）腹式呼吸为主） （女性：胸式呼吸为主）（女性：胸式呼吸为主） 单侧单侧大叶性肺炎大叶性肺炎( (肺实变肺实变) ) 肺不张肺不张减弱或消失减弱或消失 大量气胸大量气胸 大量腔积液

19、大量腔积液 双侧双侧阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 单侧单侧一侧有病对侧代偿一侧有病对侧代偿 增强增强 双侧双侧呼吸中枢兴奋性增高呼吸中枢兴奋性增高 ( (如发热、运动及代谢性酸中毒如发热、运动及代谢性酸中毒) ) l呼吸频率（正常呼吸频率（正常12-1812-18次次/ /分）分） 超过超过2424次次/ /分分呼吸过速呼吸过速 小于小于1212次次/ /分分呼吸过缓呼吸过缓l呼吸深度与节律（正常节律齐呼吸深度与节律（正常节律齐 深度适中）深度适中） 浅快浅快 深长深长 节律不齐节律不齐 叹气样叹气样l1. 1.胸廓呼吸动度胸廓呼吸动度 正正常人常人 两侧对称两侧对称 一侧胸廓扩张度受限一侧胸廓扩

20、张度受限 见于胸膜疾病见于胸膜疾病 大量胸腔积液大量胸腔积液 大量气胸大量气胸 胸膜增厚胸膜增厚 肺不张肺不张 肺实变肺实变机制机制 声波声波气道气道肺泡肺泡胸膜腔胸膜腔胸壁振动胸壁振动手掌手掌检查方法检查方法 自上而下自上而下 由前至后由前至后 交替对比交替对比影响因素影响因素 喉音大小喉音大小 气道通畅气道通畅 传导介质传导介质 传导距离传导距离病理性语颤病理性语颤 增强增强肺实变肺实变 肺空洞肺空洞 减弱或消失减弱或消失阻塞性肺不张阻塞性肺不张 肺气肿肺气肿 胸腔积液胸腔积液 气胸气胸 皮下气肿皮下气肿特点特点 随呼吸感觉到的振动感随呼吸感觉到的振动感 如皮革相互摩擦如皮革相互摩擦 胸廓

21、下前侧部位易触及胸廓下前侧部位易触及临床意义临床意义 提示急性纤维素性胸膜炎提示急性纤维素性胸膜炎叩诊方法叩诊方法 间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直间接叩诊法大致估计，间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直间接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法以后再用间接叩诊法叩诊顺序叩诊顺序 自上而下自上而下 先前胸再先前胸再側側胸（沿肋间叩胸（沿肋间叩 ）后背部（水平叩）后背部（水平叩）由外向里由外向里 两侧对比两侧对比叩诊内容叩诊内容 听叩诊音听叩诊音 叩出肺界叩出肺界： 肺上界肺上界、肺前界肺前界、肺下界及肺下界移动度肺下界及肺下界移动度 正常正常 人人 肺部呈清音肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音与邻近

22、脏器重叠呈浊音( (相对相对) ) 下下上上 左左右右 前胸前胸后背后背 影响因素影响因素叩诊音强弱的变化叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异常异常情况情况 过清音过清音 鼓音鼓音 浊音浊音 实音实音 清音清音（ResonanceResonance）：）： Lung Lung 实音实音（FlatFlat）: : Muscles and Bones Muscles and Bones 浊音浊音（DullDull）: : over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）: : o

23、ver Stomachover Stomach 清音清音（ResonanceResonance）: : LungLung 实音实音（FlatFlat）: : Spinous Process Spinous Process and Scapulaand Scapulal过清音过清音 肺含气量增多肺含气量增多肺气肿肺气肿l 鼓音鼓音 肺含气量增多肺含气量增多 肺空洞肺空洞 胸膜腔有气体胸膜腔有气体气胸气胸l浊音及实音浊音及实音 肺含气量减少肺含气量减少肺实变肺实变 肺肿瘤肺肿瘤 肺不张肺不张 胸膜胸壁增厚胸膜胸壁增厚胸腔积液胸腔积液 胸膜肥厚胸膜肥厚肺上界肺上界( (肺尖宽度肺尖宽度 Kronig

24、Kronig峡峡) ) 正常值正常值宽宽4-6cm4-6cm 临床意义临床意义增宽增宽肺气肿肺气肿 缩小缩小肺结核肺结核 肺肿瘤肺肿瘤肺前界肺前界( (心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界) ) 正常值正常值右侧右侧胸骨线胸骨线 左侧左侧胸骨旁线胸骨旁线(4(46 6肋间肋间) ) 临床意义临床意义增宽增宽心脏大心脏大 缩小缩小肺气肿肺气肿 肺下界肺下界正常值正常值锁骨中线锁骨中线 第第 6 6 肋间肋间 腋中线腋中线 第第 8 8 肋间肋间 肩胛线肩胛线 第第1010肋间肋间临床意义临床意义上移上移肺不张肺不张 肺纤维化肺纤维化 大量腹水大量腹水下移下移肺气肿肺气肿 腹腔内脏下垂腹腔内脏下垂 ( (

25、胸腔积液及气胸叩不出胸腔积液及气胸叩不出) )肺下界移动度肺下界移动度正常值正常值 移动范围移动范围 6 68cm8cm临床意义临床意义减弱（减弱（4cm1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图：肋脊角叩诊 1、方法： 2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎等。：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。110111112腹水移动性浊音+1131、 肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。 肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾

26、，老年性便秘等。 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等2.其他：血管杂音、摩擦音、搔弹音。114注意有无畸形注意有无畸形，肛裂注意有无畸形注意有无畸形，肛裂、痔疮、肛瘘、痔疮、肛瘘、115116117 脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查内容：有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。四肢检查内容：外形、活动度（运动障碍）118（1）腕关节形态异常腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis ,RA）关节结核。腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腕关节僵硬：见于RA。119（2）指关节变形近端指间关节梭形肿胀：见于RA爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA。120121122123O形腿X形腿足内翻l检查内容：l脑神经、感觉功能、运动功能、神经反射、及自主神经。125反射(reflex)是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应