呼吸系统常见疾病诊疗规范

1、呼吸系统疾病诊疗规范1.自发性气胸诊断与治疗 张力性气胸救治2. 大咯血的诊断与治疗3.呼吸道传染病诊断与鉴别诊断4.肺炎的病原学检查及抗生素的合理应用5.支气管肺癌呼 吸 衰 竭6.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病分级与规范化治疗自发性气胸一、【概述】自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。按病理生理变化又分为闭合性（单纯性）、开放性（交通性）和张力性（高压性）三类。二、【诊断】（一）病史及症状：可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然

2、发病，主要症状为呼吸困难、胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重烦躁不安，呼吸衰竭，意识丧失甚至心脏骤停等严重表现。（二）体征：少量或局限性气胸多无阳性体征，但一般均有体征表现：1呼吸增快，发绀，多见于张力性气胸。若有大汗、四肢厥冷、血压降低等表现，应警惕血气胸。2典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与跳一致的吡啪音（Hamman征）。（三）辅助检查：1X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵气肿、胸腔积液等并发症。2胸部CT ：胸部CT片上能清楚显示胸腔积气的位置。3其他检查：（

3、1）血气分析，对肺压缩20%者可出现低氧血症。（2）胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。（3）胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。（4）血液学检查：无并发症时无阳性发现。三、【鉴别诊断】应与急性心肌梗塞、急性肺栓塞、胸膜下肺大泡、支气管囊肿、隔疝等鉴别。四、【治疗措施】（一）对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。（二）胸腔减压：1闭合性气胸，（1）肺压缩15%-20%者且症状轻微，可不抽气，卧床休息2-4周气体可自行吸收，需定期复查X线胸片，但对于存在COPD等肺部疾病的患者，即使肺压缩小于20%，若呼吸困难，应抽气或进行胸腔闭视引流

4、。（2）肺压缩大于30%，建议行胸腔闭视引流。2开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。3张力性气胸，病情危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。（三）手术治疗：1对内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。2手术治疗分为三种：（1）第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。（2）第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能达到结扎肺部瘘口的目的，恢复快。第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高。根治难治性气胸的一个很好的思路医学教育网搜集|整理：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上述思路

5、：医生们都一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全（至少大部分）粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml，或四环素20mg/kg；或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反应，促使脏层与壁层胸膜粘连。现在应用较多的还有红霉素，高渗糖60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉，一般通过胸腔镜吹入。 张力性气胸张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100200毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑

6、出，做成临时胸腔闭式引流。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。若气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0510厘米的胶管作闭式引流，然后行X线检查。若肺已充分复张，可于漏气停止后2448小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂（口服美兰观察胸引或口服碘油造影），应进行开胸探查手术。纵隔气

7、肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做23厘米长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性分离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从切口排出。 大咯血的诊断与治疗一、【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100300ml称为大咯血。二、【评估】（一）临床表现1先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。2伴随症状：（1）发热，见于肺结核，肺

8、炎，肺脓肿，流行性出血热等。（2）胸痛，见于大叶性肺炎，肺结核，肺梗塞，支气管肺癌等。（3）呛咳，见于支气管肺癌，支原体肺炎。（4）浓痰，见于支气管扩张症，肺脓肿，肺结核空洞，肺囊肿并发感染，化脓性肺炎等。（5）皮肤黏膜出血，应考虑血液病，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，风湿性疾病等；（6）黄疸：许注意钩端螺旋体病，大叶性肺炎，肺梗塞等。（二）辅助检查1X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。2纤维支气管镜：可以

9、直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。3实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。（三）并发症1.窒息（1）临床表现.大咯血突然停止。.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。.牙关紧闭或意识突然丧失。（2）处理原则.取头低脚高位或患侧卧位。.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。.给予高流量氧气吸入。.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。2休克（1）临床表现精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚

10、至测不到。.尿量逐渐减少，严重者无尿。（2）处理原则.积极治疗大咯血，消除病因。.补充血容量。.血管活性药物的应用。.纠正酸中毒。.保暖。三、【诊断与鉴别诊断】： 根据病史、体格检查，实验室检查、胸部X线，胸部CT检查以及支气管镜检查有利于咯血的诊断与鉴别诊断。咯血主要与假性咯血（痰中有血但血液不来自肺脏或支气管）和呕血鉴别。 咯血与呕血鉴别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺脓肿，肺癌，心脏病等消化性溃疡，肝硬化，急性糜烂出血性胃炎，胆道出血等出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽等上腹部不适，恶心，呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑,暗红,有时鲜红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液

11、反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰四、【大咯血的治疗原则】（一）一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。 咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因1530

12、mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。（二）止血治疗1药物止血：（1）垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素510U+25%葡萄糖液2040ml，缓慢静注（1015min 注毕）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500m1，静滴。必要时68h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注

13、或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。（2）血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：.酚妥拉明：为受体阻滞剂，一般用量为1020mg+5%葡萄糖液250500ml，静滴，1 次/d，连用57 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的

14、发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液2040m1，静脉注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。首次用此药者，应作皮试。阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。（3）一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：.氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基

15、己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d；或氨甲苯酸（PAMBA）0.10.2g+25%葡萄糖液2040ml 中，缓慢静注，2 次/d，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，12 次/d。.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，12次/d；或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1 个克氏单位（KU）的巴曲酶。注射1KU 的巴曲酶20m

16、in 后，健康成人的出血时间会缩短至1/2 或1/3，其效果可保持23 天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.02.0KU，儿童0.31.0KU，注意用药过量会使其功效下降（4）此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。 呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断【概述】呼吸道传染病,顾名思义,指主要通过呼吸道传播的疾病按诊断和鉴别诊断需要

17、,我们可将其分为发疹性和非发疹性2类。前者包括麻疹、风疹、水痘、猩红热等;后者包括5 ARS、军团菌肺炎、流行性感冒、流行性腮腺炎、白喉、百日咳、肺结核等。呼吸道传染病传染性强,传染范围广,易引起暴发流行,早期诊断更为重要。除肺结核、军团菌肺炎外,呼吸道传染病均在冬春季高发,多数为儿童易感,但近年来成人发病呈明显上升趋势。【分类】发疹性呼吸道传染病 发疹性疾病的鉴别诊断主要依据发疹的时间、皮疹的形态、分布、性质以及褪疹时的特点,再结合临床表现,综合分析,得出正确结论。一、发疹性传染病按发疹时间依次为水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒(可记忆为:水猩天麻斑伤) 。（一）麻疹:1预防接种史。麻疹病

18、人多无麻疹疫苗接种史及麻疹病史。2症状。发热起病,伴咳嗽、少痰、喷嚏、咽痛等。因病毒可以侵犯眼结膜上皮细胞,故麻疹的症状中,眼结膜充血、水肿、畏光、流泪等是其特点，3皮疹分布。发病第2天,口腔颊粘膜上可见0.5一lmm大小白色的麻疹粘膜斑(也称科普利克斑),逐渐增多,甚至互相融合,23天内消失,为麻疹相对特异性体征,具有一早期诊断价值发病第34天出现皮疹,顺序为自上而下，自中心而末梢，25天出齐，皮疹特点为红色斑丘疹，大小不等，形态不一，部分融合成片，疹间皮肤正常。退疹皮肤自上而下，先出先退，后出后退，褪疹时常伴有糠麸样脱屑，并留有浅褐色色素沉着，麻疹的特点可概括为“发热3天，发疹3天，褪疹3

19、天”，在结合呼吸道症状，眼睛症状及麻疹粘膜斑，麻疹的诊断并不困难。4检查。遇有不典型麻疹，化验血中麻疹抗体IGM，可帮助诊断，一般病程第三天次抗体即可阳性。 （二）猩红热1特点。猩红热为细菌性疾病，化脓性炎症为其特点。2症状。发热，咽痛等表现。咽部覆盖有脓性渗出物。3皮疹。病程第二日发疹，顺序与麻疹一致，但速度快得多，1日内出齐。皮肤表面弥漫性充血潮红，其上为分布均匀，针尖大小丘疹，疹间皮肤不正常是猩红热与麻疹的重要鉴别点。此外，“巴氏线”，“口周苍白圈”，“草莓舌”也是其特征性表现，外周血白细胞增高有助于鉴别猩红热与其他病毒性疾病，与金黄色葡萄球菌的鉴别有赖于血培养，咽拭子培养等病原学检查。

20、（三）风疹：1症状。与麻疹比较，风疹的症状轻得多。低热、咽痛，轻咳，流涕。2皮疹。发热首日即可出现充血性斑丘疹，色淡而量少，似麻疹初期；次日可出现皮肤弥漫性充血潮红，似猩红热，2-3日内消退，疹后不脱屑故有“一日麻疹，二日猩红热，三日褪疹”。风疹的一大特点为耳后，枕部，颈部，滑车等浅表淋巴结肿大，典型风疹不难诊断，症状轻微风疹可以通过检测风疹抗体IGM确诊。（四）水痘：1症状。水痘也有发热，咳嗽，咽痛等表现。2皮疹的特点。与麻疹、风疹比较，最大的不同点在于皮疹的特点，发病1天或2天即可出现皮疹。初期为红色斑疹，数小时后变为深红色皮疹，再经数小时发展为疱疹，位置表浅，形似露珠，3-5mm大小，周

21、围有红晕，数小时后，疱疹液由透明变为浑浊，继发化脓感染者成为脓疱疹，1-2天后疱疹自中央开始干枯结痂，数日后脱落，不留疤痕，水痘皮疹先后分批出现，每批历时1-6天，数目为数个至数百个不等，四种皮疹可同时出现于同一部位。水痘皮疹分布的特点为向心性分布，躯干最多，头面次之，四肢较少，部分患者鼻咽口腔结膜外阴也可发疹二、非发疹性呼吸道传染病。（一）SARS：为新发现的呼吸道传染病。由其传染性极强，早期发现，早期诊断对控制其传播极其重要。1诊断标准：（1）、流行病学史：与病人密切接触，群体发病，传染他人证据，2周内到过疫区；（2）、发热伴呼吸道症状、体征。（3）、外周血白细胞不高；（4）、肺内阴影。（

22、5）、抗菌治疗无明显效果。2对SARS的诊断应重视两点：（1）确诊病例尽量找到传染源。（2）确诊SARS需要结合血清学IgG,IgM检测。抗体阴性的病人诊断SARS应重视。3鉴别诊断。（1）首先是支原体，衣原体及其他病毒引起的非典型肺炎。肺炎支原体是一种很常见的肺炎，占所有原因肺炎的10%左右，传染性很低，与SARS比较，起病缓慢，低热，咽痛，咳嗽，血象正常或稍高。中性粒细胞为主，衣原体肺炎与支原体肺炎相似，临床表现更轻，红霉素治疗有效。（2）军团菌肺炎是嗜肺军团菌杆菌引起的以肺炎为主的全身性疾病，早期有发热，畏寒，乏力，肌痛等症状。随病情进展，症状加重，高热、寒战、头痛、胸痛，咳粘痰或血痰，

23、重者可发生呼吸衰竭，可合并呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状焦虑，谵妄等神经系统症状，多数病人外周血白细胞增高，X线呈斑片状浸润影，进展迅速，不形成空洞，红霉素治疗有效，与SARS比较，军团菌肺炎常累及多个系统，可通过血清抗体或PCR方法诊断。（3）流行性腮腺炎：流行性腮腺炎以发热，头痛，腮腺肿痛为主要表现，可伴睾丸炎，卵巢炎，胰腺炎，脑膜炎，肠炎等并发症。腮腺中大的不难诊断。少数病人以脑膜炎或脑炎为首发症状，诊断有赖于抗体检测，流行性腮腺炎一般不并发肺炎。（4）流行性感冒：流行性感冒由流感病毒引起，分甲乙丙三型，因其经常发生抗体变异而反复引起流行和大流行。典型流感病变主要发生于上中呼吸道。但是老年

24、人幼儿或免疫功能低下者，病变沿肺部蔓延。引起高热，剧咳、血痰，呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭死亡。单从临床表现流感病毒肺炎很难与SARS鉴别。最重要鉴别点在于流行病学，两者均易造成爆发流行，但同时流行的可能性不大。 呼 吸 衰 竭一、概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。临床表现为呼吸困难、发绀等。 PaO2<60mmHg或伴有 PaCO2>50mmHg。根据病理生理和血气分析可分为换气功能障碍缺氧性I型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的

25、II型呼吸衰竭。根据病理理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性发作。二、病史呼吸系统疾病病史如：1支气管痉挛、上呼吸道肿瘤、异物2重度肺结核、肺炎、肺气肿、广泛肺纤维化、肺水肿、矽肺3肺血管病变：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤4胸廓病变：外伤、畸形、手术创伤、大量气胸和胸腔积液5NS及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒；脊髓灰质炎、多发性神经炎；重症肌无力三、体征 1、呼吸困难 2、紫绀 3、精神神经症状：急性缺O2：精神错乱、昏迷、全身抽搐慢性缺O2：注意力不集中、智力或定向障碍CO2潴留：先兴奋后抑制4、缺O2、CO2潴留®肺动脉高压

26、74;右心衰竭（体循环淤血体征）。严重缺O2、酸中毒（晚期）®心肌损害、周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。5、消化和泌尿系统症状谷丙转氨酶­ 胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血BUN­、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。四、入院常规检查 1、血常规、尿常规、便常规检查 2、肝炎病毒检测 3、血生化检查（肝功能、肾功能、血清离子） 4、血气动脉分析 5、胸部影像学检查（胸部DR、胸部CT） 6、痰细菌培养+药敏 7、痰结核杆菌 8、血清支原体衣原体抗体检查 9、肺功能 10、心脏彩超五、诊断 慢性呼吸衰竭失代偿期，根据患者1.病史(呼吸

27、系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史)，2. 临床表现(缺O2和（或）CO2潴留)，3.相关体征。4血气分析。慢性呼衰时典型的动脉血气改变：I型呼吸衰竭PaO2<60mmHg不伴二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg。临床上II型呼吸衰竭还可见于另一种情况，即吸氧后PaO260mmHg，但PaCO2仍升高。六、治疗 呼吸衰竭治疗原则是在保持呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留和代谢功能紊乱。（一）建立通畅的气道 1.吸出分泌物 2.药物使粘稠痰稀释 3.支气管扩张剂 4.气管插管、气管切开（二）氧疗1吸气浓度。

28、通过增加吸入氧浓度，提高肺泡内氧分压（PAO2），增加O2弥散能力，提高PaO2、SaO2，增加可利用的氧。（1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗：应给予高浓度氧(>35%),使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90以上。（2）缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗：其氧疗则应给予低于浓度（<35%）持续给氧 2氧疗的方法 鼻导管或鼻塞吸氧,吸入浓度(FiO2)与吸入氧流量大致呈如下关系：FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）三、增加通气量、减少CO2潴留 CO2潴留主要是肺泡通气不足引起，只有增加肺泡通气量才能有效排出CO2基础的治疗：原发病的治疗；保持气道通畅和减低呼吸阻力

29、。（一）呼吸兴奋剂 适应症：中枢抑制为主的低通气量疗效佳；慢性阻塞性肺病呼衰（中枢反应性低下、呼吸肌疲劳）不宜使用；神经传导系统、呼吸肌病变和换气功能障碍者配合其它方法：引流、支气管解痉等药物：尼可刹米（可拉明）（二）机械通气 对于严重的呼衰患者，机械通气是抢救患者生命的重要措施。1目的：.维持合适的通气量;.改善肺的氧合功能;.减轻呼吸作功;.维护心血管功能稳定.2机械通气应用的指征：.意识障碍,呼吸不规则；.气道分泌物多且有排痰障碍；.有较大可能呕吐误吸；.全身状态较差,疲乏明显者；.严重低氧血征或(和) CO2潴留；.合并多器官功能损害者；四、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱（一）呼吸性酸中

30、毒治疗：增加肺泡通气量（二）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒治疗：增加肺泡通气量和治疗代酸的病因（三）呼酸合并代碱机制:1.机械通气、CO2排出过快2.补充碱性药物过量3.药物的应用（糖皮质激素、利尿剂）4.纠酸致低钾血症5.呕吐致低血氯 治疗：1.防止医源性因素2.补氯化钾五、抗感染治疗呼吸道感染常诱发呼衰，又因分泌物的积滞使感染加重，尤人工气道机械通气和免疫功能低下的患者可反复发生感染，且不易控制感染。六、合并症的防治合并症：肺心病、右心功能不全，消化道出血和多器官功能衰竭等。七、营养支持（一）产生原因：1.能量摄入不足;2.能量消耗增加(呼吸功增加、发热）（二）影响：1.降低机体免疫功能,感

31、染不易控制;2.呼吸肌无力和疲劳,呼吸功能衰竭八、住院期间检测指标 1、血常规 2、血气分析 3、复查胸部影像学（DR或CT） 4、痰培养鉴定+药敏 支气管肺癌 一、概述：支气管肺癌，简称肺癌，多发生40-70岁之间。肺癌按发生的部分分为中心型（发源于段以上支气管）和周边型（发生在段支气管开口以下）。组织学类型可分为：a、鳞癌；b、腺癌；c、大细胞癌；d、小细胞癌；e、细支气管肺泡癌。二、临床表现：（一）症状及体征：1常见症状及体征（1）咳嗽：早期多为阵发性，刺激性干咳。（2）咯血：痰中带血或血痰，少有大咯血。（3）气短：活动后气短。（4）胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持续性胸痛。（5）

32、胸闷气短：病变广泛或大气管受压，大量胸腔积液可引起气短、呼吸困难。（6）发热：全身症状，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。2肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状（1）声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经。（2）上腔静脉综合症：肿瘤或者淋巴结压迫静脉引起头面部、颈部水肿、颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张。（3）颈交感神经麻痹综合症：（Horner综合症）颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，球结膜充血，额部少汗，多见肺上沟癌。（4）臂丛神经受压，引起同侧臂痛，麻痹或肌肉萎缩。（5）呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难。（6）膈肌麻痹，透视下可见膈肌抬高，运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动。3肺外表现（1）常见有

33、杵状指、肥大性骨关节病。（2）锁骨上淋巴结肿大，可引起内分泌紊乱。如：库兴氏综合症；抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，高钙血症，男性乳房女性化；神经肌肉综合征；患癌综合征；皮肤改变。三、化验室检查1X线检查：胸部平片、CT、MRI主要表现肺内团块影、结节影、阻塞性肺不张、癌性空洞、阻塞性肺炎。胸部CT可进一步明确肿瘤的位置。MRI可明确有关肺门及纵隔淋巴结转移。判定肿瘤与血管的关系。2痰脱落细胞检查：痰涂片或24小时集痰检查癌细胞。3纤支镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤及粘膜的病理改变，并取活组织或者刷片检查。4B超检查：有助于发现癌性胸水及远处转移。5活体组织检查：B超、CT引导下径胸壁肺

34、活检转移淋巴结活检。6ECT骨扫描：检查有无骨转移。四、诊断1胸部X 线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。2胸部CT 检查：包括CT 平扫、增强、CT 引导下进行经皮肺穿刺活检等。3胸部MRI 检查。4痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。5胸水细胞学检查。6纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。7活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B 超或CT 引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。8B 超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B

35、超引导下经皮肺穿刺活检等。9有骨痛的病人应做骨ECT 检查。五、临床分期1肺癌的TNM 分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997 年UICC 公布的分期方法如下：（1）T：原发肿瘤（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在线或支气管镜检查未发现癌肿。（3）T0：无原发性癌的征象。（4）Tis：原位癌。（5）T1：癌肿最大直径在3cm 或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。（6）T2：癌肿最大直径在3cm 以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm 以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。（

36、7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm 但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2 或

37、T3。1） N：局部淋巴结转移2） Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。3） N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6 枚或6 枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。4） N1：有支气管周围和或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。5） N2：有同侧纵隔淋巴结转移及或隆突下淋巴结受侵。6） N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。7） M：远处转移8） Mx：无法估价是否有远处转移。9） M0：未发现远处转移。10） M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶；胸腔积液中找到癌细胞

38、。2评价TNM 分期的最低要求：（1）T：临床检查、X 线及内窥镜检查。（2）N：临床检查、线及内窥镜检查。（3）M：临床检查及线检查。如未达到以上检查，可用x、x、x 标记。肺癌的临床分期：隐性癌 Tx N0 M00 期 Tis N0 M0a 期 T1 N0 M0b期 T2 N0 M0IIa 期 T1 N1 M0b期 T2 N1 M0T3 N0 M0a期 T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N2 M0b期 任何T N3 M0T4 N0，N1，N2 M0 任何T 任何N M1小细胞肺癌因TNM分类很难适用，多数病例确诊时已达期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法

39、。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。六、规范化治疗：（一）手术治疗：手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。1、期非小细胞癌首选手术治疗。2局限期小细胞癌通过放化疗可提高手术率，提高治愈率。3凡有严重心、肝、肾、肺功能不全者，肿瘤远处转移或者隆突固定、增宽

40、、癌肿距隆突2以内者，不宜手术。4肺功能的评估：FEV2L FEV1/FEV50% 可考虑手术治疗（二）化学药物治疗1小细胞癌化疗方案CAV方案环磷酰胺（CTX）1000/，静脉滴注，第1天阿霉素（ADM）50/，静脉滴注，第1天长春新碱（VCR）1/，静脉滴注，第1天每三周重复一次。EC方案卡铂（CBP）300/，静脉滴注，第1天鬼臼乙叉甙、依托泊甙（VP-16）120/，静脉滴注，第13天EP方案VP-16  100/（·d），ivdsop，第13dayDDP（顺铂）  80/，ivdrop，第1天，每3周为一个周期。ACE方案 CTX&#

41、160;  1000/，ivdrop，第1dayADM阿霉素   45/，ivdrop，第1dayVP-16  80/(·d)，ivdrop，第13d，每3周为一个周期。DDP   20/（·d），ivdrop，第14d，每3周为一周期2非小细胞癌化疗方案EP方案VP-16  100/（·d），ivdrop，第13dDDP   100/，ivdrop，第1d，每34周为一周期GP方案GEM吉西他滨  1000/（·d），ivd

42、rop，第1、8、15dDDP   100/，ivdrop，第1d，每4周为一周期NP方案NVB，长春瑞宾2530/（·d），ivdrop，第1、8、15dDDP   80/，ivdrop，第1d，每4周为一周期TP方案TXL  135175/，ivdrop，第1dDDP   7580/，ivdrop，第1d，每3周为一周期3. 化疗禁忌症：（1）癌症晚期恶病质者。（2）心功能差差，肝肾功能异常，实验指标超过正常2倍，或有严重并发症和感染发热。（3）有大量胸水，明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经麻痹者。（4）

43、伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者，或合并活动性肺结核。（5）血白细胞低于（2.0-3.0）×109/L，中性粒细胞低于1.5×109/L,血小板低于（30-50）×109/L，红细胞低于2×1012/L，有大出血倾向者不宜化疗。（6）功能状况卡氏评分KPS60，体力状况评分2的患者不宜进行化疗。（7）全身广泛转移者。（8）化疗过程中考虑换药：治疗两周疾病进展，或者病情恶化。（9）治疗过程中考虑换药：出现4级不良反应，或者严重并发症危及生命应当停药，当毒性反应恢复后再化疗时原方案的药物减量使用。（三）放射治疗1适应症（1）各种原因不能手术的早期（、期）非

44、小细胞肺癌。（2）肺癌局限于一侧肺，有同侧肺门及或侧和对侧纵隔淋巴结转移，及或同侧锁骨上淋巴结转移。（3）肿瘤位于手术难于切除部位。（4）纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。（5）气管恶性肿瘤。（6）肺癌转移，肺癌骨转移。（7）肺癌致上腔静脉综合症。（四）生物反应调节剂（BRM）1.应用于各种免疫增强剂。2.小剂量干扰素，（2×106）每周3次。转移因子，左旋咪唑 集落刺激因子肺炎一、概述：肺炎是威胁老年人生命的四大常见病之一，其发病数、病死数均居小者疾病之首。发展中国家肺炎病原细菌多于病毒，因此在LRI中使用抗生素最多的是肺炎。肺炎的诊断必须是全面而综合的：症状、体征、X线胸片、实验室检查包

45、括病原学检查等。从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将肺炎分成社区获得性肺炎（communitys acquired pneumonia，CAP）和院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）两大类。CAP是指无明显免疫抑制的在医院外或住院48h内发生的肺炎， HAP则指住院48h后发生的肺炎，又称医院内肺炎（ nosocomial pneumonia，NP）。    二、病原学 1.病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。我国肺炎细菌学检查依然不够普及，采集下呼吸道合格标本的困难是细菌学检查滞后的重要原因之一。肺炎病原学可因不同

46、省市或区域、不同年份或季节、不同年龄或人群而异，因此在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病学资料结合，即使某一具体患者的病原也可能在住院期内发生变化。还应注意多种病原混合感染的可能性，最常见是病毒感染基础上继发细菌感染，HAP的混合感染率远较CAP为高。    2.病毒和细菌是各年龄期肺炎的两大主要病原。我国常见病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等。常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等，偶有嗜肺军团菌、A族链球菌、厌氧菌等。 

47、   3.肺炎支原体、肺炎衣原体也是肺炎的重要病原，尤其在5岁以上小者。肺炎支原体在非流行年间约占小者肺炎病原的10-20，流行年份则可高达30以上，约每隔35年发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小者肺炎的病原之一，约占该年龄段小者肺炎的3，15不等。    4.真菌（念珠菌、组织胞浆菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、芽生菌等）和卡氏肺孢子虫是某些高危人群肺炎的可能病原，这包括早产者、新生者、营养缺乏病者、先天性或继发性免疫功能低下者（包括爱滋病者）、恶性肿瘤和血液病患者、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患者等。&

48、#160;   5.CAP病原学：病毒、细菌、支原体和衣原体是四大类主要病原。病毒病原尤其在肺炎初始阶段居重要地位；细菌病原中以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，在我国金黄色葡萄球菌是又一个重要致病菌。 6.HAP病原学远比CAP复杂，特别要注意混合感染的可能性，建议在送检呼吸道分泌物细菌培养同时送检血培养。HAP病原除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和肺炎支原体外，特别要注意：（1）原寄生在患者口咽部或肠道的细菌，多为革兰阴性杆菌（大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等）；    （2）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、

49、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）和产其他p内酰胺酶的耐药菌株；    （3）厌氧菌；    （4）真菌：以白色念珠菌居多；    （5）疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘带状疱疹病毒；    （6）卡氏肺孢子虫；    （7）嗜肺军团菌。三、 抗生素合理使用原则1应强调多病原学联合检测，尽早地确立病原学诊断，但检测方法要严格规范。病毒性肺炎无使用抗生素指征，以对症疗法、支持疗法为主，并动态观察有无继发细菌感染，一旦确立细菌感染就应该

50、使用抗生素。细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎均应使用抗生素。    2抗生素经验治疗    由于肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待3、5d，多数肺炎多始于经验性选用抗生素。所谓“经验性”的依据是肺炎病原学的构成谱，因此CAP、HAP、感染性肺炎抗生素选用方案各不相同，医生应该根据患者肺炎严重程度、年龄、胸x线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。    3.CAP选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。我国幅员辽阔，各

51、地经济水平、药源供应差别较大，而细菌流行病学分布和耐药性也不尽相同，因此抗生素选用只能是原则性的：    （1）轻-中度CAP：轻度和一部分中度CAP患者可在门诊治疗。首选青霉素c或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第1代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第2代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。   （2）重度CAP：需要收住院治疗，可视患者具体情况选择下列用药方案之一。    方案-（羟氨苄青霉素+克拉维

52、酸）或（氨苄青霉素十舒巴坦）。    方案-头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟。    方案-苯唑青霉素或氯唑青霉素。适用考虑为MSSA、MSSE肺炎者。    方案-大环内酯类+（头孢曲松或头孢噻肟）。适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。 4 .HAP准确的病原学诊断对选用抗生素十分重要。（1）轻-中度HAP：可用上列重度CAP方案。     （2）轻-中度HAP伴有下列特殊危险因素之一，即原有心肺基础疾病者、恶性肿瘤患者、机械通气及其他长期ICU患

53、者、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患者、胸腹部手术后患者、昏迷伴有吸入患者、糖尿病或肾功能不全患者等，可采用以下方案之一。    方案-方案+克林霉素或甲硝唑，适用考虑合并厌氧菌感染者。    方案-（替卡西林+克拉维酸）或（哌拉西林+他佐巴坦），适用考虑为假单胞菌感染者。    （3）轻-中度HAP并存多种危险因素，可以参照下述重度HAP方案。    （4）重度HAP：可视患者具体情况选用方案或下列方案之一。 方案-头孢他啶或头孢哌酮或（头孢哌酮+舒巴坦）或头孢

54、吡肟，适用考虑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染者。    方案-方案+氨基糖苷类，限于6岁以上患者或病情严重、必须使用氨基糖苷类药物者。    方案-亚胺培南或美洛培南，适用考虑为产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌感染者。    方案-方案+万古霉素，针对极重度HAP和考虑为MRSA、MRSE肺炎者。5新生者感染性肺炎    经验选用羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟或参照“HAP”节选用抗生素，高度怀疑 沙眼衣原体或解脲脲原体者可以选用大环内酯类抗生素，

55、如红霉素或罗红霉素。 肺炎病原菌已明确时抗生素选择病原治疗。可以根据抗生素药敏试验，下述选用原则供借鉴。肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大（见表1），也可选用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦），备选第23代头孢菌素或新大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。    葡萄球菌：MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第l代、第2代头孢菌素。

56、MRSA、MRSE首选万古霉素或联用利福平。   卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素+克拉维酸），备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。    肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟，单用或联用丁胺卡那霉素，备选有（替卡西林+克拉维酸）或氨曲南或亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素。    铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林+克拉维酸）或（哌拉西林+他唑巴坦）或美洛西林或头孢他啶或（头孢哌酮+舒巴坦）或头孢吡肟，单用或联用氨基糖苷类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖苷

57、类联用氨曲南或亚胺培南。    B族链球菌：首选青霉素C或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大。    厌氧菌：首选青霉素C联用克林霉素或甲硝唑，或（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦）。    单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素。    嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。    百日咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。    真菌：首选氟康唑（一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌）、咪康唑（一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌），备选二性霉素B、5-氟胞嘧啶（一般针对念珠菌、隐球菌）、伊曲康唑（一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌）。