二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

1、精品文档评审标准评价要点自评结果支持材料【C】依据医院感染管1. 有医院感染管理部门,理办法建立医院配备专兼职人员，负责医感染管理组织，负院感染管理工作。责医院感染管理工2.有医院感染管理组作。织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3. 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4. 有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6. 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“ C”，并1. 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状

2、进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2. 对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。支持材料目录：1.xxx任职红头文件及人事部的 2017 职称通知2.2016 、 2017 院感委员会， 2015 、 2016、 2017年院感管理委员会会议记录3. 医院感染管理兼职人员名单4. 医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2016 医院工作报告，2017 医院工作要点6.2016 、 2017 年工作计划， 2015、 2016 工作总结、7、医院感染管理5 年规划8、医院感染管理组织体系支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室

3、督查原始记录2、医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、 2016.2017 卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效。1欢迎下载精品文档【A】符合“ B”，并1. 院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求 ，由院长 / 或业务副院长任主任。2. 无重大医院感染责任事件。【C】6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息 2、医院感染管理委员会名单支持材料目录：有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制

4、贯彻于所有医疗服务中。1. 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2. 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3. 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4. 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求， 并执行。【B】符合“ C”，并1. 职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2. 院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。1、医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案部分，医院感染管理制度、法律

5、法规基本知识2、专、兼职人员熟知职责支持材料目录：1、医院感染管理质控原始记录及2016、2017 年医疗质量管理通讯2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供）3、多重耐药菌督察记录4、 2016 、 2017 工作计划、工作总结。5、科室质量改进由科室提供。2欢迎下载精品文档6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总【A】符合“ B”，并支持材料目录：持续改进有成效， 2 年内1、科室医院感染管理手无重大院内感染暴发责任册及重点科室督查结果事件。反馈、分析、改进2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进3、供应室改建总结4.19.2.1【C】支持材料目

6、录：有医院感染管理培1. 有针对各级各类人员制1、材料目录：训计划、培训大纲定的医院感染管理培训计1. 2016 、2017 培训计划和培训教材，实施划、培训大纲和培训教材 。2. 2016 、 2017 培训课全员培训。2. 有培训责任部门，根据件、签名及考核原始试不同人员设计相关知识与卷技能等培训内容，并有考3、医院感染知识考核成核。绩3. 相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“ C”，并支持材料目录：除达到 “ C”要求外， 还应材料目录：1. 落实培训计划，有完善1、 医院感染培训管理的培训、考试及考核管理，考核标准相关资料完整。2. 院感科绩效考核方2. 鼓励将培训及考核成绩案纳入

7、个 人绩 效考核 评价中。【A】符合“ B”，并支持材料目录：除达到“ B”要求外 ，还应1 科室医院感染管理手对培训效果进行追踪与成册及重点科室督查结果效评价，培训后的医务人反馈、分析、改进员医院感染预防与控制知2 落实 e识与技能达到岗位要求。3 手卫生检查反馈与改进4.19.3.1【C】支持材料目录：医院感染专职人员1. 医院感染管理专职人员1. 院感科工作人员基本和监测设施配备符合要求，开展目标和监测 设施 配备符 合要信息表。性监测、全院综合求。2、医院感染监测规范。3欢迎下载精品文档性监测。2. 有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录 / 清单范围符合医院感染监测

8、规范要求。3. 每年开展现患率调查，调查方法规范。4. 科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范 要 求的全部项目，并有记录。5. 室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合“ C”，并1. 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方 法及 影响程 度分析，提出预防及改进措施。2. 职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。【 A】符合“ B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持3、检测设施与微生物室共用4、2016、2017 监测计划及监测

9、目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成员6、2016、2017 年现患率调查方法及调查总结7、2017 年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）8、科室监测记录由科室提供9、手术部位、ICU 目标监测方法10、室内质控由微生物室提供支持材料目录：1、2016、2017 环境监测反馈、病例监测反馈（ 2016.2017 年医疗质量管理通信）2、 2017 年 A、 B 液透析液超标分析、改进3、2016 年无菌物品监测超标分析、改进4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进5、 2016. 2017. ICU目标监测分析、措施改进6、手术部位感染分析、改进支持材料目录：1、院感软件正在调试阶段。

10、4欢迎下载精品文档作用，并取得效果。【C】有重点环节、重点1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因人群与高危险因素管理与素的监测。对下监测计划，并落实。呼吸道、手术部2. 有对感染较高风险的科位、导尿管相关室与感染控制情况进行风尿路、血管导管险评估，并制定针对性的相关血流、皮肤控制措施。软组等主要部位3. 手术部位感染 （ %）按手感染有具体预防术风险分类，年手术量，控制措施并实切口感染率数据来源追施。（重点）踪。4. 重症医学科导管相关性血源感染 （ CRBSI）千日感染率； 呼吸 机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5. 有对下呼

11、吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制 的相 关制度与措施，并落实。【B】符合“ C”，并1. 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2. 职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“ B”，并1. 对重 点环 节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危支持材料目录：材料目录：1、2015、2017 年监测计划及目录清单。2、重点科室风险评估3、医院制度汇编重点部门感染防控措施4、手术部位不同风险切口感染率及原始

12、资料、手术病人切口感染率（ 2016、 2017 年）5、类切口感染率（ 2016 年）6、目标性监测( 手术切口、ICU 等)汇总及原始资料7、2016 年感染病例汇总8、2017 年每月感染病例汇总支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册）2、2016、2017 病例监测反馈支持材料目录：材料目录：1、 ICU 目标性监测总结2、 2017. 血透 B 液检测超标，原因分析、改进措施及效果评价。3、手术部位目标监测总结。5欢迎下载精品文档险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。【C】支持材料

13、目录：有医院感染暴发报告流程与处置预案。1. 有医院感染暴发报告流程与处置预案。2. 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3. 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4. 按要求上报医院感染暴发事件。5. 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%【B】符合“ C”，并1. 根据 医院 感染暴 发确定、指挥系统 、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2. 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3. 有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合“ B”，并1. 对医院感染暴发事

14、件1、医院感染暴发应急预案报告、处置2、获得医院感染信息渠道（医院质量管理通讯、院内网）3、医院感染应急预案演练脚本4、山东省医院感染暴发报告处置流程5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名支持材料目录：材料目录：1.2017 应急演练预案2.2017 应急演练方案支持材料目录：1、2017 医院感染应急演练总结上报流程及处置预案及时更新修订。2、演练简报。6欢迎下载精品文档2. 有对存在问题采所取的改进措 施和 成效进 行追踪。【C】支持材料目录：执行手卫生规范，实施依从性监管。（与标准要求相同）1. 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2. 手卫 生设 施种类 、数量、安置的

15、位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3. 医务人员手卫生知识知晓率 100%。【B】符合“ C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。1、医务人员手卫生规范2、医务人员手卫生基本原则3、医务人员手卫生制度3、医务人员洗手标准操作规程及图示4、医务人员卫生手消毒标准操作规程5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示6、我院手卫生设施汇总7、改建手卫生设施的申请8、2017 年全院工作人员手卫生知识及“七步洗手法”培训支持材料目录：1、2017 手卫生知识检查汇总2、2017 年手卫生依从性调查原始材料3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案【A】符合“ B

16、”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。【C】有多重耐药菌医1. 针对多重耐药菌医院感院感染控制管理染的诊断、监测、预防和规范与程序，实施控制等各个环节，结合实监管与改进。际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2. 有对多重耐药菌控制落支持材料目录：1、2017 手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室 80%，重点科室95%。2、七步洗手法考核准确率 100%支持材料目录：1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度3、多重耐药菌感染预防控制措施4、 MRSA预防控制措施。7欢迎下载精品文档实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁

17、与环境消毒的制度等。3. 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4. 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）或耐万古霉素肠球菌 （ VRE）的控制措施。【B】符合“ C”，并1. 有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2. 有职能（医务处、护理部等）部门对多重耐药菌医院感 染情 况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“ B”，并1. 多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2. 医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析5、 VRE感

18、染控制措施6、铜绿假单胞菌感染控制措施7、接触、飞沫、空气隔离措施8、医务人员手卫生措施9、多重耐药菌隔离措施10、无菌技术操作原则11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度12、医院感染标准预防制度13、感染手术应急流程14 多重耐药菌监测报告处置流程15、细菌耐药监测预警流程16、医院感染暴发处置流程17、常见多重耐药菌感染患者隔离措施支持材料目录：1、多重耐药菌监测方案2、2017 多重耐药菌监测3、多重耐药菌督察记录支持材料目录：1、2017 年细菌耐药性监测分析2、多重耐药菌管理、分析、整改。8欢迎下载精品文档的需求。【C】支持材料目录：有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。1. 有临床

19、科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2. 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。1、多部门协作机制2、多重耐药管理联席会制度3、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责4、多重耐药菌目标监测计划及实施方案5、多重耐药菌隔离措施6、多重耐药菌环境消毒与保洁制度7、细菌耐药性监测分析【B】符合“ C”，并1. 有医院感染管理部门、微生物 实验 室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会 制度 ，有牵头部门，分工明确 ，职责清楚。2. 各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【A】

20、符合“ B”，并1. 多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2. 至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。【C】有预防多重耐药对临床医务人员和微生物感染措施培训。实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。支持材料目录：1、多重耐药菌联席会会议2、多重耐药菌管理知识督查3、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进支持材料目录：1、2017 细菌耐药性监测分析2、科室从医疗质量管理通讯及院内网获得细菌耐药监测信息3、细菌耐药趋势图支持材料目录：1、卫生部关于加强多重

21、耐药菌医院感染控制工作的通知2、多重耐药菌感染防控措施培训制度3、2017 培训计划及落实。9欢迎下载精品文档措施【B】符合“ C”，并支持材料目录：有相关人员多重耐药菌感1、2017 内网防控多重耐染危险因素、流行病学以药菌感染具体措施、超及预防与控制措施等知识级细菌培训培训，相关资料可查询。【A】符合“ B”，并支持材料目录：除达到“ B”要求外，还应1、2017 多重耐药菌监测有对培训效果追踪总结，趋势总结多重耐药菌感染预防和控2、多重耐药菌感染追踪制有效。检查结果、分析、整改3、考核试卷及成绩4.19.6.1【C】支持材料目录：有抗菌药物合理1. 有抗菌药物合理使用管1、有抗菌素管理组

22、织使用的管理组织，理组织与制度。2、医院感染制度汇编有管理制度。2. 有抗菌药物分级管理制抗菌素管理相关制度度及具体措施。3、抗菌素临床应用专项3. 有职能（医务处、护理整治活动方案部等）部门与相关部门共4、多部门协作制度相关同监管的协作机制，各部制度门职责分工明确。5、2016 抗菌素培训课件4. 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5. 相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“ C”，并支持材料目录：1. 有各科室使用抗菌药物1、 2016 、 2017 医疗的情况并定期公布、并有质量管理通讯促进抗菌药物合理使用考2、2017 抗菌药物病例检核机制。测2. 职能（医

23、务处、护理部3、2016、2017 抗菌素考等）部门对改进情况进行核试卷及成绩监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。【A】符合“ B”，并支持材料目录：1. 有信息化管理措施，提1、药事管理委员会会议高管理效率和成效。记录（由药剂科提供）2. 抗菌药物合理使用管理2、药讯药品合理使组织，对抗菌药物合理使用中提供的信息支持用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。10欢迎下载精品文档【C】有 细 菌 耐 药 监 测1. 有细菌耐药监测及预警及预警机制，各重机制，并定期（至少每季点部门应了解其前度）进行反馈。五位的医院感染病2. 各重点部门了解其前五原微生物名称及耐位的医院

24、感染病原微生物药率。名称及耐药率。3. 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4. 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B】符合“ C”，并1. 有上述细菌耐药监测变化趋势图。2. 职能（医务处、护理部等）部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】符合“ B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。【C】围术期抗菌药物的1. 有围术期抗菌药物的预预防性使用规范。防性使用规定并落实。2. 有类手术预防性抗菌药物使用规范 （品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。3. 相关手术人员均知晓并执行。4. 住院病历记录的预防性抗生

25、素使用医嘱符合规定85%。【B】符合“ C”，并1. 手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照支持材料目录：1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度2、细菌耐药监测预警流程3、多重耐药菌监测、报告、处置流程4、多重耐药菌目标性监测方案5、抗菌素使用送检率6、2017 细菌耐药性监测分析7、多重耐药菌管理联席会制度支持材料目录：1、 2017 细菌耐药趋势2 、细菌耐药监测和预警、有干预措施支持材料目录：1、联席会会议记录、分析、整改2、无感染暴发发生支持材料目录：1、医院感染制度汇编抗菌素管理相关制度2、有围术期抗菌药物的预防性使用规定3、有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择

26、、用药时机、术后停药时间等）明示4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定 85%（医务科、药剂科提供）5、抗菌素培训及考核支持材料目录：1、科室质量控制改进，由科室提供，医院感染。11欢迎下载精品文档第七章第三节）管理手册2. 科室要对落实情况存在2. 抗菌药物点评（药剂问题与缺陷改进措施。科提供）3. 职能（医务处、护理部3、2017 年各科室抗菌素等）部 门与 药事管 理组使用汇总织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。【A】符合“ B”，并达不到要求1. 有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施2. 住院病历记录的预防

27、性抗生素使用医嘱符合规定95%。4.19.7.1【C】支持材料目录：根据国家法规，结1. 有全院和重点部门的消1、医院消毒隔离技术合医院的具体情毒与隔离工作制度。规范况，制定全院和不2. 有对医务人员进行相关2、医院感染制度汇编同部门的消毒与隔知识、消毒与隔离技术的医院感染管理部分离制度。教育与培训，有培训考核3 、 2015 、 2016 、 2017记录。培训课件、签名3. 有保障重点部门落实消4、科室隔离用品汇总毒与隔离制度（如重症医5、医院废弃药品包装学科、新生儿病房 、产房、处置管理办法手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4. 为医务人员提

28、供合格的防护用品。5. 相关人员知晓上述内容并落实。【B】符合“ C”，并支持材料目录 :1. 有多部门与科室协作管1、消毒隔离多部门协作理机制，对消毒与隔离工制度及消毒隔离工作多作存在问题与缺陷分析，部门协调机制总结，提出改进措施。2、与护理部共同对消毒2. 职能（医务处、护理部隔离进行管理等）部门进行检查、 分析、3、2017 药剂科、 护理部反馈，对存在的问题，进共同下发的文件医疗管行及时整改。理文件。12欢迎下载精品文档4、各科室院感质控标准【A】符合“ B”，并支持材料目录：医院消毒与隔离工作制度1、 现场检查落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。4.19.7.2【C】支持材料

29、目录：有满足消毒要求的1. 有满足消毒要求的消毒1、医用耗材、消毒隔离合格的设备、设施设备、设施与消毒剂。产品证件由设备科提供与消毒剂。2. 医用耗材、消毒隔离相2、设备检测资料有设备关产品符合国家的有关要科提供求，证件齐全，质量和来3、 2017 环境监测表源可追溯。4、含氯消毒剂、戊二醛3. 定期对有关设备设施进由使用科室提供行检测。5、我院消毒设备、消毒4. 定期对消毒剂的浓度、剂汇总有效性等进行监测。【B】符合“ C”，并支持材料目录：职能（医务处、 护理部等）1、2016、2017 招标记录部门对医用耗材、消毒隔设备科提供离相关产品采购质量有监2、证件抽查记录管，对设备设施及消毒剂检

30、测结果进行定期分析，有总结、 反馈，及时整改。【A】符合“ B”，并支持材料目录：职能（医务处、 护理部等）1、院感科抽查输液器、部门、药剂科联合对持续透析器、明胶海绵证件改进的情况进行追踪与成记录、分析、整改效评价，有记录。4.19.7.3【C】支持材料目录医院消毒供应中心1. 有医院消毒供应中心清1、供应室清洗消毒及灭清洗消毒及灭菌符洗消毒及灭菌技术操作规菌技术规范合规范与标准的要范。2、供应室消毒隔离制度求，有清洗消毒及2. 有消毒供应中心清洗消3、供应室清洗消毒灭菌灭菌效果监测的原毒及灭菌效果有监测的程监测制度始记录与报告。序与规范，判定标准。4、供应室清洗消毒灭菌3. 消毒供应中心人

31、员知晓监测程序与规范、判定相关规范并执行标准。6、医院感染制度汇编7、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准【B】符合“ C”，并支持材料目录：1. 消毒供应中心清洗消毒1、清洗消毒监测原始记及灭菌 效果监测 落实到录由供应室提供位，并有原始记录与监测2、2016、2017 质控督导。13欢迎下载精品文档报告。2.职能（医务处、 护理部等）部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“ B”，并1. 消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。2. 消毒供应中心质量达到相关规 范， 灭菌合格率100%。【C】有医院感染监测指1. 有医院感染监测指标体标体系，按照医系，按照医院感染监测院感染监测规范规范（ WS/T312-2009）（ WS/T312-2009） 开展监测工作并记录。开展监测工作并记2. 有监测信息收集与反馈录。渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【B】符合