波形护栏自检评定表

1、中间交工证书编号:施工单位长治市华宇路桥有限公司合同号监理单位山西振兴公路监理有限公 司第十六监理部监理机构中间交工内容 （桩号、项目划分、 工程项目、工程数黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程波形梁钢护栏已完工，经检验，符合公路工程质量检验评定标准，量）现申请交工。施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单 位中间交工申请的 评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期工程报验单施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号:监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编号:致（专业监理工程师）：按合同和规范要求，已经完成黎城射309西仵段至G207连接线环形交叉工程波

2、形i钢护栏（工程或项目名称）并经自检合格，报请查验。工程地点及桩号：A、B、C线具体部位：波形梁钢护栏检查内容：立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、横梁中附件：自检资料要求到现场检验时间：年月日时分承包人递交日期、时间和签字：年 月日时分专业监理工程师收件日期、时间签字:年 月日时分现场监理意见：现场监理：日期：专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：附注：合格工程将由监理工程师另发工程检验批复单心高度、黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目检验申请批复单施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号:监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编

3、号:工程项目交通安全设施工程工程地点及桩号具体部位护栏安装检验内容立柱埋入深度、立柱外边缘距路肩边线距离、立柱中距、立柱竖直度、 横梁中心咼度、护栏顺直度要求到场检验时间：年 月日时分承包人递交日期、时间和签字：年 月日时分监理员收件日期、时间和签字：年 月日时分监理员评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：1、波形梁钢护栏施工检验记录表监理工程师签字：日期：承包人收到日期、时间签字：黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程公路建设项目波形梁钢护栏施工检验记录表工程名称施工时间桩号及部位检测时间立柱埋入 深度（mm）设计实测偏差立柱外边缘距路肩 边线距离（mm）设计实测偏差立柱中距

4、（mm）设计实测偏差立柱竖直 度（mm/m）允许偏差实测横梁中心 高度（mm）设计实测偏差护栏顺直 度（mm/m）允许偏差实测自检说明（监理评语）：施工单位：长治市华宇路桥有限公司合同号:监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部编 号:检验人:复核:技术负责人:日期:分项工程质量检验评定表分项工程名称：波形梁护栏所属分部工程：护栏所属建设项目：黎城县G309西仵段至G207连接线环形交叉工程工程 部位：施工单位：长治市华宇路桥有限公司监理单位：山西振兴公路监理有限公司第十六监理部基本 要求1）波形梁钢护栏产品应符合高速公路波形梁钢护栏（JT/T 281 ）及公路三波形梁钢护栏（JT/T

5、457）的规定。2）护栏立柱、波形梁、防阻块及托架的安装应符合设计和施工的要求。3 ）为保证护栏的整体强度，路肩和中央分隔带的土基压实度不应小于设计值。达不到压实度要求的路段不应进行护拦立柱打入施工。石方路段和挡土墙上的护栏立柱的埋深及基础处理应符合设计要求。4）波形梁护栏的端头处理及与桥梁护栏过渡段的处理应满足设计要求。实 测 项 目项次检查项目规定值或 允许偏差实测值或实测偏差值质量评疋12345678910合格率（%）权值得分1立柱埋入深度（mm）符合设计规定12立柱外边缘距路肩边线距离（mm）± 2013立柱中距（mm）± 5014立柱竖直度（mm/m ）± 1025横梁中心高度（mm）