NCCN非小细胞肺癌指南解读实用教案

1、第1页/共73页第一页，共74页。2008 NSCLC 指引(zhyn)更新要点:辅助治疗 2008版：推荐IA期、切端阴性，具有高危(o wi)因素的患者术后化疗-3级共识 2007版： 2B级共识 2008版：推荐IA期、切端阳性，具有高危(o wi)因素的患者，再次手术后术后化疗-3级共识。化疗可以作为化放疗后的选择 2007版： 2B级共识高危因素：分化差，肿瘤侵犯(qnfn)血管，肺叶契形切除，病灶与切端近第2页/共73页第二页，共74页。 2008版：IIIA期、切端阴性患者-化疗(hu lio)（1类）+纵隔放疗 2007版： IIIA期、切端阴性患者-化疗(hu lio)（1类

2、）或化疗(hu lio)+纵隔放疗（2B类共识） 2008版： IIIB期患者（可手术切除但不是有卫星结节），切端R1：化放疗+化疗(hu lio)；切端R2，同步化放疗+化疗(hu lio) 2007版：切端R1：化放疗；切端R2，同步化放疗第3页/共73页第三页，共74页。第4页/共73页第四页，共74页。2008 NSCLC 指引更新要点：辅助(fzh)化疗的方案 2007版： 顺铂+长存(chn cn)瑞滨；顺铂+VP16；顺铂+VDS 2008版： 原来的基础上增加了2个方案-健择+顺铂、多西他赛+顺铂 对于有合并症、不能耐受顺铂的患者采用：健择+卡铂、紫杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、

3、多西他赛+健择第5页/共73页第五页，共74页。第6页/共73页第六页，共74页。1990 - 2000许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性1995: NSCLC 合作组织(zzh)的Meta-分析2000后许多 III 期随机临床研究获得阳性的结果2006: 顺铂用于肺癌辅助化疗评估(pn )研究(LACE)的Meta-分析2006: LACE研究中长春瑞滨的Meta-分析历史、现状第7页/共73页第七页，共74页。观察(gunch)组月100908070605040302010006121824303642485460生存率含铂化疗(hu lio)方案组在NSCLC中含铂术后辅助化疗

4、(hu lio)95荟萃分析 (BMJ 1995) 第8页/共73页第八页，共74页。含铂术后辅助化疗(hu lio)和术后观察在IA-IIIA期NSCLC中的随机对照研究 (IALT)New Engl J Med 2004; 350:351-60第9页/共73页第九页，共74页。含铂术后辅助(fzh)化疗和术后观察在IA-IIIA期NSCLC中的对照研究 (IALT)第10页/共73页第十页，共74页。辅助化疗中位7. 5 年的随访(su fn)结果第11页/共73页第十一页，共74页。无疾病(jbng)生存期第12页/共73页第十二页，共74页。总生存期第13页/共73页第十三页，共74页

5、。远道(yundo)转移率第14页/共73页第十四页，共74页。第二(d r)原发肿瘤第15页/共73页第十五页，共74页。非肺癌(fi i)死亡率第16页/共73页第十六页，共74页。NSCLC手术(shush)后标本中ERCC1（免疫组化） IALT（国际肺癌辅助化疗研究） 研究中可用手术标本为761例 1867 例I-III 期完整手术切除的NSCLC患者 ，随机接受观察或EP方案化疗或长春瑞滨 用ERCC1的单克隆抗体进行(jnxng)免疫染色，通过2个双盲的病理医生检查 根据中位值，将ERCC1分为高表达与低表达2组 Olaussen, Dunant et al.; N Engl J

6、 Med, 2006第17页/共73页第十七页，共74页。Olaussen, Dunant et al.; N Engl J Med, 2006第18页/共73页第十八页，共74页。ERCC1表达(biod)(IHC)-2008ERCC1阴性HR 0.760.59-0.98ERCC1阳性HR 1.200.91-1.59761名病人(bngrn), 交叉试验 第19页/共73页第十九页，共74页。小结(xioji)随访结果肯定了辅助化疗在术后5年的疗效5年之后的疗效差异的减少提示可能由于化疗引起(ynq)的相关死亡的发生ERCC1仍然可以被认为是化疗获益的一个预测因子有待进一步的辅助化疗临床的长

7、期随访第20页/共73页第二十页，共74页。IB期和II期NSCLC长春瑞滨联合顺铂术后辅助化疗对照术后观察(gunch)的临床研究(BR.10)Winton N Engl J Med 2005; 352:2589-97第21页/共73页第二十一页，共74页。长春瑞滨/DDP组获得了更长的总体生存期 (94 vs 73 月)长春瑞滨/DDP组获得了更高的5-生存率 (69% vs 54%)死亡风险降低30 (p=0.012)59%的患者接受了3个以上的化疗周期可以接受的毒副反应和感觉神经(n ju shn jn)障碍IB期和II期NSCLC长春瑞滨联合顺铂术后辅助化疗对照(duzho)术后观察

8、的临床研究(BR.10)Winton N Engl J Med 2005; 352:2589-97第22页/共73页第二十二页，共74页。Strauss Proc ASCO 2006; 24:365泰素联合卡铂进行IB期NSCLC术后辅助化疗的随机对照研究 (CALGB 9633)第23页/共73页第二十三页，共74页。泰素联合卡铂进行IB期NSCLC术后辅助化疗的随机对照研究(ynji) (CALGB 9633)ASCO 2006 更新中位随访(su fn)期 54 个月5-年生存率 泰素/卡铂: 60% 观察: 57% （）3-年生存率 泰素/卡铂: 79% 观察: 70% （）无疾病进展

9、期: HR 0.74 (p=0.02)Strauss Proc ASCO 2006; 24:365第24页/共73页第二十四页，共74页。840例接受了完整手术(shush)切除的IB期-IIIA期NSCLC患者随机化: 长春瑞滨 (30mg/m2/周) + DDP (100mg/m2 每4周) x 4个周期 vs 观察中位生存期 66 vs 44 月长春瑞滨联合顺铂在IB期-IIIA期NSCLC中进行术后辅助(fzh)化疗的随机对照研究 (ANITA)Douillard Lancet Oncology 2006;7:719-27第25页/共73页第二十五页，共74页。顺铂用于肺癌辅助化疗(h

10、u lio)评估 (LACE)Pignon, ASCO 20065项随机研究共4,584 例患者的资料进行分析第26页/共73页第二十六页，共74页。Pignon, ASCO 20060.00.51.01.52.0Control betterTotal2356 / 45840.95 0.81;1.12ALPI569 / 10880.82 0.68;0.98ANITA458 / 8401.00 0.72;1.38BLT152 / 3070.91 0.80;1.03IALT980 / 18670.71 0.54;0.94JBR10197 / 482Hazard ratio (化疗组 /对照组)HR

11、 95% CI研究死亡人数/ 入组人数 |第27页/共73页第二十七页，共74页。Pignon , ASCO 2006第28页/共73页第二十八页，共74页。ASCO07 NSCLC Neo/Adj PFO MANSCLC 辅助(fzh)化疗Meta分析: MRC收集辅助化疗(hu lio)进行 Meta-分析(Stewart#P7552) 30 项随机临床研究(ynji) (共37项研究(ynji) 包括8147例患者 所有随机患者的95% (37项研究(ynji) 22项研究(ynji)以顺铂为基础 (1888例患者接受NP方案) +长春花生物碱/鬼臼乙叉甙(11 项研究(ynji) +

12、tegafur / UFT (7 项研究(ynji) + 其他方案 (4项研究(ynji)8 项研究(ynji)为不含顺铂的抗代谢药物 Tegafur / UFT (7项研究(ynji) Tegafur / UFT 与其他与药物 (1项研究(ynji) 中位随访时间超过 5.3 年 第29页/共73页第二十九页，共74页。ASCO07 NSCLC Neo/Adj PFO MANSCLC 辅助化疗(hu lio)Meta分析: MRC5年生存率提高(t go)4相当于死亡率降低13第30页/共73页第三十页，共74页。ASCO07 NSCLC Neo/Adj PFO MANSCLC 辅助化疗(h

13、u lio)Meta分析: MRC不同的化疗(hu lio)方案有不同的疗效: 未有明显证据第31页/共73页第三十一页，共74页。诱导化疗 + 手术 vs 单独(dnd)手术 治疗IB IIIA NSCLC作者作者化疗方案化疗方案 RT postop分期分期病例数病例数MST(月月) 5 年生存年生存率率(%)Rosell(1994-99)MIP50IIIa3030826*017Roth (1994-98)DDP-VP16CPA66IIIa32281421*1536Depierre (2003)MIP66I-IIIa17617926374152*p 1分层: PS 01 vs. 2 IIIA

14、 vs. IIIB CR vs. non-CR目标(mbio): 检测总生存期从19个月提高至25个月 随 机观 察 组Doc 75 mg/m2 q 3 wk X 3主要终点: 总生存期次要终点: 无进展生存期, 毒性反应Cis + Etp + XRT Doc在 III期 NSCLC中的应用第42页/共73页第四十二页，共74页。第43页/共73页第四十三页，共74页。第44页/共73页第四十四页，共74页。2008ASCO最新数据(shj) 毒性反应同样以巩固化疗组明显 3年生存率分别为29.9%和34.5%，中位生存期分别为月和月，差异无统计学意义(yy)（） 再次验证了2007年的结果，

15、认为同期化放疗后继续多西紫杉醇巩固化疗，毒性增加并不延长生存L. A. Mina, M. A. J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 7519)第45页/共73页第四十五页，共74页。INT 0139: IIIA期NSCLC同步放化疗对照同步放化疗诱导后手术(shush)治疗的随机研究IIIA 期(T1-3, pN2, M0)NSCLC随机化DDP/VP-16 x 2 疗程(liochng)/同步放疗 XRT 45GyDDP/VP-16 x 2 疗程/同步(tngb)放疗 XRT 45Gy手术DDP/VP-16 x 2疗程DDP/VP-16 x

16、2疗程Albain Proc ASCO 2005继续放疗至61GY第46页/共73页第四十六页，共74页。手术(shush)组 同步放化疗组中位生存期24 mo22 mo5年生存率27%20%Logrank P = .24; HR 0.87 (CI, 0.7, 1.10)60INT 0139 - IIIA期NSCLC同步放化疗对照同步放化疗诱导后手术(shush)治疗的随机研究: 总体生存率Albain Proc ASCO 2005Proportion Alivexxxx第47页/共73页第四十七页，共74页。毒性死亡率 on 0139: 同步(tngb)放化疗组 vs 同步(tngb)放化疗

17、诱导后手术组死亡手术组 (n=202)同步组 (n=194)总体8%2% (在巩固治疗期间 或之后)诱导治疗期间00术后30天5%-手术组手术方式总体 #死亡楔切30叶切981 (1%)全肺切5414 (26%)Albain Proc ASCO 2005第48页/共73页第四十八页，共74页。INT 0139: “叶切” 和 “全肺切”患者(hunzh)的结果比较全肺切 “符合条件者”手术组放疗组总体中位生存期19 mo29 mo3-年生存率36%45%5-年生存率22%24%# 已死亡 3842叶切 “符合条件者”手术组放疗组总体中位生存期34 mo22 mo5-年生存率36%18%# 已死

18、亡 5774Albain Proc ASCO 2005第49页/共73页第四十九页，共74页。2008 NSCLC 指引更新要点：复发(f f)与转移的患者的治疗 2008版：PS0-1分的患者(hunzh)推荐贝伐单抗+化疗， PS2分的患者(hunzh)推荐化疗 2007版：PS0-2分的患者(hunzh)均推荐贝伐单抗+化疗第50页/共73页第五十页，共74页。第51页/共73页第五十一页，共74页。R. Herbst, 2000第52页/共73页第五十二页，共74页。PC(444)卡铂: AUC = 6; 泰素: 200mg/m2 （每3周）6周期(zhuq) PCB(434)PC6周

19、期+Bevacizumab : 15 mg/kg（每3周）疾病(jbng)进展（PD）入选标准: 无咯血史 非鳞癌患者无中枢神经系统转移不同的变量l放疗 V 未放疗lB、 vs 复发l体重下降5%l可测量病灶 vs 不可测量病灶Alan Sandler, et al N Engl J Med 2006;355:2542-50.第53页/共73页第五十三页，共74页。贝伐单抗 + 泰素/卡铂vs 泰素/卡铂总体(zngt)生存率HR: 0.80, P = .013BV/PC 51%22% 12 月PC44%15% 10 月生存率0642481830 12 月24 月 中位122436月Avast

20、in (bevacizumab) prescribing information. South San Francisco, Calif: Genentech; 2006.Sandler N Engl J Med 2006第54页/共73页第五十四页，共74页。疗 效第55页/共73页第五十五页，共74页。比较双氟胞苷联合顺铂加或不加贝伐单抗一线治疗(zhlio)晚期非小细胞肺癌的随机、双盲多中心III期临床试验第56页/共73页第五十六页，共74页。研究(ynji)设计贝伐单抗 7.5mg/kg+ GC分层因素疾病分期ECOG PS区域(qy)性别入组标准(biozhn)初治IIIB、IV期

21、非鳞NSCLC贝伐单抗 15mg/kg+ GC安慰剂 7.5 or 15+ GC贝伐单抗进展进展贝伐单抗进展第57页/共73页第五十七页，共74页。缓解(hun ji)率和缓解(hun ji)期安慰剂安慰剂+GCN=324 贝伐单抗贝伐单抗 7.5+GCN=323 贝伐单抗贝伐单抗 15+GCN=332缓解率缓解率 (%)2034P0.000130P=0.0017缓解期缓解期中位中位(月月)95% CI4.74.5,5.66.15.1,7.06.15.0,6.6第58页/共73页第五十八页，共74页。AVAIL研究(ynji)最新结果显示：双氟胞苷/顺铂联合贝伐单抗一线治疗NSCLC未改善生存

22、第59页/共73页第五十九页，共74页。贝伐单抗含铂两药方案治疗非鳞型NSCLC的疗效(lioxio)比较Avail vs E4599G/PG/P/7.5G/P/15C/PG/P/15患者数目347345351433417缓解率20%34%*30%*15%35%*PFS6.16.7*6.5*4.56.2*OSNS*NS*10.312.3*Manegold C, et al, J Clin Oncol, 2007 ASCO Vol 25, No. 18S, 2007: 7514Sandler, et al. NEJM 2006Lynch . ASCO 2007第60页/共73页第六十页，共74页

23、。61第61页/共73页第六十一页，共74页。62贝伐单抗联合其他(qt)药物大部分(并非全部联合(linh)方案)安全性较好第62页/共73页第六十二页，共74页。2008 NSCLC 指引更新(gngxn)要点：一线治疗 2008版：对于晚期、转移性的NSCLC患者，如果(rgu)患者有EGFR突变或扩增，一线治疗可以考虑Tarceva + 化疗 2007版：无第63页/共73页第六十三页，共74页。第64页/共73页第六十四页，共74页。第65页/共73页第六十五页，共74页。TALENT: 健择 + 顺铂+ 持续(chx) Tarceva 提高不吸烟患者的生存期PlaceboTarceva 0Survival distribution function0100200300400Study dayNR = not reached1Gatzemeier U, et al.J Clin Oncol 2005;23(Suppl. 16S Pt I):627s (Abs.7028)第