SSC严重脓毒症感染性休克指南PPT学习教案

1、会计学1SSC严重脓毒症感染性休克指南严重脓毒症感染性休克指南32mmHgWBC12109/L or 4109/L，or幼粒细胞10%Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)(systemic inflammatory response (systemic inflammatory response syndrome)syndrome)第1页/共43页n脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。n需要血管活性药维持血压Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55第2页/共

2、43页第3页/共43页Critical Care Medicine February 2013 Volume 41 Number 2第4页/共43页明显水肿或液体正平衡（20ml/kg，24h）无糖尿病的高血糖（140mg/dL或）第5页/共43页个标准差第6页/共43页第7页/共43页凝血功能异常（INR或APTT60S）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少（血小板计数100109/L）高胆红素血症（血清总胆红素70mol/L）第8页/共43页以上各项诊断标准：以上各项诊断标准：感染指标感染指标22项项炎症指标炎症指标11项项脓毒症脓毒症第9页/共43页22；肌酐（）；胆红素（）；血小板计数1001

3、09/L；凝血功能障碍（INR）。SepsisSepsis组织灌注不足组织灌注不足或或器官功能障碍器官功能障碍（与感染相关任意（与感染相关任意1 1条）条）第10页/共43页毛细血管再充盈时间2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。第11页/共43页第12页/共43页目标：前6小时液体复苏目标：CVP 8-12mmHg；MAP65mmHg；尿量；ScvO270%或SvO265%；乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常；SvO2 2SaO2 2VO2 2/(1.34COHb)第13页/共43页第14页/共43页脑脊液、呼吸道分泌物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间；推荐使用G实验和GM实

4、验进行真菌感染的诊断；应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声。第15页/共43页PCT指导停止经验用药；经验性抗生素选择依据：病情、当地感染特点、抗菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体。第16页/共43页-内酰胺类氨基糖苷类or氟喹诺酮类；肺链菌血症脓毒症休克：-内酰胺大环内酯；感染性心内膜炎；第17页/共43页疗程7-10天；需延长疗程：临床反应慢、感染灶不能引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷。抗病毒治疗越早越好，并行PCR或病毒培养获得证据；第18页/共43页行延迟干预措施；应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引流而非手术

5、引流）；疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路；第19页/共43页第20页/共43页4mmol/L，补晶体液30ml/kg第21页/共43页-测量中心静脉压（CVP）*-测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）*测量乳酸，如果最初乳酸升高 *指南定量复苏的目标是CVP8mmHg，ScvO270和乳酸的正常化。第22页/共43页分可用等量胶体）；有些更快更多。只要血流动力学改善，无论是基于动态（如脉压改变、每搏量变异（SVV）还是静态（如动脉血压、心率）指标，推荐继续快速补液。第23页/共43页AVP(0.03U/min)NE可用来MAP或NE剂量。MAP达标不首选低剂量AVP，AVP(0.0

6、3-0.04U/min)应谨慎用于抢救治疗（其他药升压未能达标）。NENE未未达达标标第24页/共43页律失常；持续低血压但合并高心排；联用正性肌力药/升压药和低剂量AVP，MAP 仍未能达标。低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护。只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应根据实际情况尽快放置动脉导管。第25页/共43页血容量和MAP达标，组织低灌注持续存在。不必采用措施来提高CI至超常水平。第26页/共43页定是否使用氢化可的松。脓毒症休克患者建议用氢化可的松。建议单用氢化可的松代替氢化可的松氟可的松。第27页/共43页血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病等；不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血。

7、第28页/共43页严重脓毒症输血小板指征：无明显出血时，PC10109/L；有显著出血风险时，PC20109/L；活动性出血、手术或有创操作时，PC50109/L。第29页/共43页nN 关于重组活化蛋白C（rhAPC）使用的旧版推荐第30页/共43页泡萎陷（肺不张）；中重度ARDS，建议采用高PEEP策略而非低PEEP；严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张通气策略；第31页/共43页ARDSNIV；n撤机方案：指征：清醒；血流动力学稳定（无升压药）；没有潜在新发严重病情；仅需较低通气和PEEP；可以安全地行低FiO2面罩或鼻导管吸氧。方法：自主呼吸试验（SBT）；如果SBT成功，应考虑

8、拔管；第32页/共43页体治疗策略。如果没有支气管痉挛等具体的适应症，一般不使用2-激动剂治疗脓毒症相关的ARDS。第33页/共43页有ARDS，尽量避免应用神经肌肉阻断剂（NMBAS）；使用NMBAS时，无论是间歇还是连续输注，都应当使用TOF监测阻滞深度。 PaO2/FiO2150mmHg的早期脓毒症相关ARDS患者可短期使用NMBA（48h）。第34页/共43页110mg/dL。监测血糖q1-2h血糖和胰岛素滴速稳定改q4h。谨慎对待床旁末梢血糖（不能精确估计血糖）。第35页/共43页的脓毒症患者为方便液体平衡管理，可采用CRRT而非血透。第36页/共43页第37页/共43页间歇充气加压装置；因肝素禁忌（如PC、严重凝血障碍、活动性出血、近期脑出血）不能药物预防治疗者，应接受机械预防性治疗，如抗栓袜或间歇性加压设备，除非有禁忌症。当风险降低，开始药物预防治疗。第38页/共43页使用PPI而不用H2RA。建议没有危险因素的患者不做预防。第39页/共43页加量，避免第1周喂养强制给予完全