20160518盐敏感性高血压的药物治疗选择PPT课件

1、阜外医院 于丽天12021/7/2422021/7/24盐是高血压重要的环境因素之一盐是高血压重要的环境因素之一 来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究人口迁移研究动物动物试验试验干预试验干预试验临床治疗试验临床治疗试验遗传学遗传学流行病流行病学学He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:

2、298305.305.32021/7/24动物实验：食盐摄入增加血压明显升高动物实验：食盐摄入增加血压明显升高黑猩猩中的观察研究。黑猩猩中的观察研究。在为期在为期3年的研究期年的研究期间，黑猩猩的食盐摄间，黑猩猩的食盐摄入量分别从入量分别从75mmol/d降至降至35mmol/d，然后升，然后升至至120mmol/d。观。观察相应的血压改变。察相应的血压改变。Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.14013012011090807060504012080400血压 (mm Hg)食盐慑入量收缩压平均动脉压舒张压BP-5.4BP

3、9.4BP 0.4BP 2.3BP 6.8BP 5.0BP 2.6BP-3.8BP-3.442021/7/24收缩压随收缩压随2424小时钠盐排泄量的增加而升高小时钠盐排泄量的增加而升高INTERSALT研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究，共纳入来自全球病学研究，共纳入来自全球52个中心的个中心的10079例例2059岁男女，研究岁男女，研究24小时尿钠排小时尿钠排泄与血压之间的关系。泄与血压之间的关系。BMJ. 1988 Jul 30;297(6644):319-28. 校正收缩压(mmHg)校

4、正尿钠排泄量(mmol/24h)*P0.001校正体重指数和饮酒1301201101009005010015020025052 Centers; b=0.0446(SE 0.0152) mm Hg/mmol sodium*52021/7/2462021/7/24血压盐敏感性的提出血压盐敏感性的提出 Dahl (1960) : :Dahl 盐敏感大盐敏感大鼠鼠 Kawasaki(1978)，Luft(1979) :血压的盐敏感性血压的盐敏感性72021/7/24 Salt sensitivityHypertensionSalt82021/7/24n慢性盐负荷试验慢性盐负荷试验n急性盐负荷试验急性

5、盐负荷试验92021/7/24平衡饮食平衡饮食120-140mmol/d低盐低盐15-40mmol/d高盐高盐200-400mmol/d3 天天7 天天7 天天国际上均采用高盐饮食与低盐饮食相结合的方法确定盐国际上均采用高盐饮食与低盐饮食相结合的方法确定盐敏感性，但具体试验流程与方法大同小异敏感性，但具体试验流程与方法大同小异102021/7/24nSullivan ：平衡饮食：平衡饮食高盐高盐低盐顺序，以高盐饮食较平衡饮食低盐顺序，以高盐饮食较平衡饮食MBP增幅增幅5mmHg或与或与MBP减幅之和减幅之和10mmHg为盐敏感性；为盐敏感性；nSharma ：低盐：低盐高盐顺序，平均动脉压高盐

6、顺序，平均动脉压3mmHg者为盐敏感性；者为盐敏感性；nWeinberger：平衡饮食：平衡饮食低盐低盐高盐顺序，以低盐到高盐高盐顺序，以低盐到高盐MBP升升 高高10%者为盐敏感者。者为盐敏感者。112021/7/24n Luft：4h静滴生理盐水静滴生理盐水2000ml，嗣后三日于低盐饮食，嗣后三日于低盐饮食(10mmol/d)下，每日口服速尿，下，每日口服速尿，40mg q8h，观察输注，观察输注 盐水后盐水后MBP增幅和减盐后增幅和减盐后MBP减幅综合判定盐敏感性减幅综合判定盐敏感性。122021/7/24 凡凡盐负荷后盐负荷后MBP的增幅与服速尿后的增幅与服速尿后2小时末较服前小时末

7、较服前MBP减减幅值之和幅值之和15mmHg(成人成人)或或10mmHg(儿童儿童)者即判为盐敏者即判为盐敏感者感者。132021/7/24142021/7/24 两项分别长达两项分别长达2727年、年、1818年随访调查结果均发现，盐敏感高年随访调查结果均发现，盐敏感高血压较盐不敏感者心血管事件发生率及死亡率显著升高。血压较盐不敏感者心血管事件发生率及死亡率显著升高。Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432152021/7/24 盐敏感性盐敏感性( (Salt- sensitivity) )已被美已被美国国 ASHASH“20052

8、005高血高血压新定义压新定义”确立为确立为高血压早期损害标高血压早期损害标志。志。 ASH president Thomas D. Giles162021/7/24高钠盐摄入高钠盐摄入脑血管脑血管 卒中卒中心血管 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 左心室肥大左心室肥大肾血管肾血管 肾病肾病He J, Whelton PK. Am J Med Sci, 1999, 317(3):152-9.血压升高血压升高172021/7/24正常盐不敏感盐不敏感盐敏感血压血压(mmHg)钠摄入量 182021/7/24192021/7/24202021/7/243.64.12.702.2盐敏感盐敏感 N=90

9、盐不敏感盐不敏感 N=120212021/7/24171718151514151418141112101520比利时比利时N=729欧洲欧洲 N=931爱尔兰爱尔兰 N=777意大利意大利 N=1225日本日本 N=335浙江景宁浙江景宁 N=231SBPDBP夜间血压下降夜间血压下降(mmHg)22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34仅供内部学习使用222021/7/24盐盐敏感与盐不敏感者敏感与盐不敏感者2424小时动态血压变化比较小时动态血压变化比较232021/7/24242021/7/24 正常血压者正常血压者 28.0 % 高血压患

10、者高血压患者 60.0 %家族史阳性青少年家族史阳性青少年 42.0 %一般人群一般人群 25.0% 高血压患者高血压患者 50.0%我国我国欧美欧美252021/7/2412345678115/75135/85155/95175/105507090110130盐不敏感盐不敏感盐不敏感盐不敏感盐敏感盐敏感盐敏感盐敏感基线收缩压基线收缩压随访收缩压随访收缩压RR=2.46 (95%CIRR=2.46 (95%CI 0.996.64)0.996.64) SBP mmHg262021/7/24272021/7/24282021/7/24292021/7/24心脑血管心脑血管死亡死亡终末期心脏病终末期

11、心脏病脑损害脑损害 & 痴呆痴呆终末期终末期肾病肾病危险因素危险因素内皮内皮功能障碍功能障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿充血性心衰充血性心衰再发卒中再发卒中肾性肾性蛋白尿蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263.心肌梗死心肌梗死& 卒中卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚心室扩大心室扩大充血性心衰充血性心衰重塑重塑302021/7/24Nash DT, et al. South Med J. 2007;100(4):386392.ARB+HCTZARB+HCTZ联合治疗

12、降压机制互补，排钠效应叠加联合治疗降压机制互补，排钠效应叠加312021/7/24ARB+HCTZARB+HCTZ更更适合盐敏感人群适合盐敏感人群相加效果血压的下降程度ARBARB+CCBARB+利尿剂倍增效果利尿剂CCB增强Higaki J. Therapeutic Research 2010; 31(1): 61-68盐敏感性高血压的药物治疗效果盐敏感性高血压的药物治疗效果322021/7/24ARB/CCBARB/CCB与氯沙坦与氯沙坦/HCTZ/HCTZ在日本在日本盐敏感高血压患者中的疗效比较盐敏感高血压患者中的疗效比较Shimosawa, T et al. Hypertens Res

13、 2007; 30（9）: 831-837. Goal achievement rateGoal achievement rate（）（）203040506070801040%38%33%63%0-20-15-10-50-25-19.6mmHg-20.3mmHg（mmHg）氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦坎地沙坦8mg/氨氯地平氨氯地平5mgSBP降幅降幅氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦坎地沙坦8mg/8mg/氨氯地平氨氯地平5mg5mg老年患者老年患者(65)全体全体患者患者：坎地沙坦无应答坎地沙坦无应答(65岁以下患者岁以下患者BP130/85 ，65岁

14、以上岁以上BP140/90) .n=31. 方案方案：坎地沙坦坎地沙坦8mg转换至氯沙坦转换至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16) 或坎地沙坦或坎地沙坦8mg/氨氯地平氨氯地平5mg(n=15) 治疗治疗16周周332021/7/24CCBLOS/HCTZ（Hg)ARB+CCBLOS/HCTZ *: p 0.001 by ANOVA ARBLOS/HCTZ*4040606080801001001201201401401601600M0M6M6MSBPSBPDBPDBP4040606080801001001201201401401601600M0M6M6MSBPSBPDBPDBP40

15、40606080801001001201201401401601600M0M6M6MSBPSBPDBPDBP*（Hg)（Hg)Subjects: 228 patients with essential hypertension receiving antihypertensive treatment Methods: Hypertensive patients uncontrolled by treatment with 1-3 antihypertensive agents were switched to receive losartan/HCZT, and followed for 6

16、months.Hosoya T et al.Clin Exp Hypertens 2012; 16(2): 269-278不同换药方式的血压改变不同换药方式的血压改变JOINTJOINT研究研究342021/7/2453. Hamada T et al. Prog Med 2007;27 (2) :353-357.* *：p0.05、* * *：p0.01 vs. baseline765085.75.7* *6.3 5.3 基线基线治疗后治疗后基线基线治疗后治疗后替米沙坦替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg67850NS* * *5.36.35.65

17、.9血清尿酸水平血清尿酸水平（mg/dL）NS缬沙坦缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg基线基线治疗后治疗后氯沙坦氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg基线基线治疗后治疗后患者患者：缬沙坦缬沙坦80mg/日治疗日治疗4周以上未达标的高血压患者周以上未达标的高血压患者 (n=25)方案方案：缬沙坦缬沙坦80mg随机转换成氯沙坦随机转换成氯沙坦 50mg/ HCTZ12.5mg (n=11) 或缬沙坦或缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg (n=14) 并且观察并且观察12周周* *：p0.05、* * *：p0.01 vs. baseline患者患者：血清尿酸正常的原发性高血压患者血清尿酸正常的原

18、发性高血压患者 (n=24)方案方案：氯沙坦氯沙坦50mgHCTZ12.5mg(n=12） 或替米沙坦或替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg(n=12）治疗治疗4-8周周52. Komatsu O. Ther Res 2010; 31(3) : 375-379. 氯氯沙坦沙坦/ /氢氯噻嗪不影响尿酸水平氢氯噻嗪不影响尿酸水平352021/7/2416项持续8-12周的随机、双盲研究，3800例高血压患者数据汇总分析显示：氯沙坦氯沙坦/ /氢氯噻嗪不氢氯噻嗪不良事件良事件发生率与发生率与安慰剂及氯沙安慰剂及氯沙坦及利尿剂单坦及利尿剂单药药类似，低于类似，低于CCBCCB、ACEIACEI、受体阻滞剂等降压药受体阻滞剂等降压药氯氯沙坦沙坦/ /氢氯噻嗪不良事件氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂相似发生率与安慰剂相似14.815.515.323.324.726.518.1051015202530发生任何与药物相关不良发生任何与药物相关不良事件患者比事件患者比例例 (%)(%)安慰剂(n=535)氯沙坦+HCTZ(n=858)氯沙坦(n=2085)CCB(n=43)受体阻滞剂(n=68)利尿剂(n=271)ACEI(n=239)Goldber