RA目标治疗新进展PPT学习教案

1、会计学1RA目标治疗新进展目标治疗新进展第1页/共40页n严密控制疾病活动度n未达到治疗目标时调整治疗方案第2页/共40页第3页/共40页OPTIMA研究：早期早期RA患者MTX治疗26周疗效不佳时立即接受ADA+MTX挽救治疗6个月可达到与初始使用ADA类似的疗效结果，同时有效抑制放射学进一步进展01230265278TSS相比基线的改变值相比基线的改变值时间（周）时间（周）ADA挽救治疗挽救治疗初始初始ADA治疗治疗5154372154583418020406080100DSDS患者百分比患者百分比%初始初始ADA治疗治疗 (第第26周周)R稳定稳定LDA 初始初始ADA治疗治疗 (第第2

2、6周周)MTXADA+MTX ADA挽救治疗挽救治疗 (第第52周周)ADA+MTXNo第4页/共40页真实世界队列研究：长病程长病程RA患者也能够从为期2年的目标导向的治疗方案（目标导向的治疗方案（GDT）中得到显著获益0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 5年年10年年15年年 20年年 30年年中位中位HAQ值值010203040505年年10年年15年年30年年DAS282.6的的患者患者百分比百分比%*GDT常规治疗常规治疗患者病程患者病程患者病程患者病程第5页/共40页020406080ASPIRE(n=282)PREMIER(n=257)TEMPO(n=228)ACR反应率及反

3、应率及DAS28缓解率缓解率020406080ASPIRE(n=363)PREMIER(n=268)TEMPO(n=231)ACR反应率及反应率及DAS28缓解率缓解率在未经在未经DMARD治疗的治疗的RA患者中，患者中，TNFi联合联合MTX治疗治疗优于优于MTX单药单药MTX单药单药TNFi + MTXACR20ACR50ACR70DAS282.6注：各研究间非头对头比较注：各研究间非头对头比较第6页/共40页EULAR2015ROMESAT0156Poster/Oral Presentation单中心、非随机、前瞻性观察单中心、非随机、前瞻性观察性性队列研究队列研究连续入组接受连续入组接

4、受ADA或或ETN治疗治疗的长病程的长病程RA患者患者由主治风湿医师选择使用由主治风湿医师选择使用ADA或或ETN进行治疗进行治疗ADA (n=429)ETN (n=457)ADA+MTX (n=330, 77%)ADA (n=99, 23%)ETN+MTX (n=311, 68%)ETN (n=146, 32%)0 2年疗效评估指标持续缓解（至少连续24周DAS282.6）停用药物HAQ和DAS28相比基线的改变值随访：2年第7页/共40页41628405278104406080100患者百分比患者百分比 (%)时间时间 (周周)EULAR2015ROMESAT0156Poster/Oral

5、 PresentationADA+MTXADAETN+MTXETN*药物药物生存曲线生存曲线第8页/共40页EULAR2015ROMESAT0156Poster/Oral Presentation4162840527810402040患者百分比患者百分比 (%)时间时间 (周周)ADA+MTXADAETN+MTXETN*持续持续最最小疾病活动度（小疾病活动度（MDA）#第9页/共40页40.445.534.636.6020406080第第24周周第第52周周患者百分比患者百分比%在在MTX疗效不佳的疗效不佳的RA患者中追加或转换为托珠单抗治疗患者中追加或转换为托珠单抗治疗治疗治疗52周时联合用

6、药组周时联合用药组DAS28缓解率更高缓解率更高DAS282.6追加：追加：TCZ + MTX (n=277)转换：转换：TCZ + PBO (n=276)p=0.19p=0.025第10页/共40页EULAR2015ROMETHU0126Poster Presentation数据库检索共获得 4,405 项研究对其中818项随机对照研究进行评估共 14 项随机对照研究被纳入分析基于标题和摘要排除：3,587经过全文评阅后排除：804目的：对MTX联合生物制剂治疗RA患者的潜在获益和风险进行系 统性的评估第11页/共40页EULAR2015ROMETHU0126Poster Presentat

7、ion获益（获益（ACR50）：使用生物制剂生物制剂进行治疗时联用联用MTX具有更高机会达到更高机会达到ACR50反应反应，RR = 1.36 (1.24 1.49)，P0.0010.1110100阿巴西普阿巴西普1.27 0.97 1.67阿达木单抗阿达木单抗1.42 1.24 1.61依那西普依那西普1.44 1.22 1.69戈利木单抗戈利木单抗1.60 1.13 2.27英夫利西单抗英夫利西单抗3.54 1.38 9.08利妥昔单抗利妥昔单抗1.31 0.74 2.32托珠单抗托珠单抗1.24 1.03 1.51总体生物制剂总体生物制剂1.36 1.24 1.49生物制剂单药占优生物制

8、剂单药占优生物制剂生物制剂+MTX联合占优联合占优风险风险比比 95%置信区间置信区间第12页/共40页EULAR2015ROMETHU0126Poster Presentation风险（因不良风险（因不良事件事件导致停药）导致停药）：使用生物制剂生物制剂+MTX时因不良事件导致停药的风险比为 1.17 (0.94 1.44)，P=0.160.010.1110100阿巴西普阿巴西普0.61 0.21 1.81阿达木单抗阿达木单抗1.16 0.76 1.76依那西普依那西普0.92 0.46 1.87戈利木单抗戈利木单抗1.71 0.62 4.73英夫利西单抗英夫利西单抗0.58 0.13 2.

9、64利妥昔单抗利妥昔单抗0.50 0.05 5.30托珠单抗托珠单抗1.38 0.99 1.92总体生物制剂总体生物制剂1.17 0.94 1.44生物制剂生物制剂+MTX联联合占优合占优生物制剂单药占生物制剂单药占优优风险风险比比 95%置信区间置信区间第13页/共40页nT2T临床实践n目标设定和达成更侧重于患者参与n如果未达到目标，则改变治疗方案nT2T可改善患者各方面结局nT2T对早期和长病程RA均有效n必须考虑患者因素，例如合并症和工作能力第14页/共40页第15页/共40页DAS28（CRP）缓解0123456789 10时间（年）020406080100患者（%）末次访视1510

10、50012345678910时间（年）较基线的平均改变mTSSHAQ-DI 0.5MTXADAADA + MTX时间（年）患者（%）末次访视0204060801000123456789 10第16页/共40页EULAR指南2013更新：推荐12：如果患者在减停激素后仍然维持缓解，可考虑减少生物制剂剂量减少生物制剂剂量，尤其是当生物制剂与一种传统DMARD联合治疗时。推荐13：如果患者依然维持长期缓解，可在医生与患者达成共识的前提下，谨慎考虑减少传统DMARD剂量。无论减量还是停药，关键是必须在整个病程中维持达标必须在整个病程中维持达标第17页/共40页停药停药1年缓解率年缓解率早期早期RA长病

11、程长病程RA阿达木单抗阿达木单抗OPTIMA研究：研究：66.3%1HONOR研究：研究：48%2依那西普PRIZE研究：53.8%3（停药39周）PRESERVE研究：29.4%4英夫利西单抗BeSt研究：无缓解数据5RRR研究：43%6托珠单抗无研究数据ACT-RAY研究7：17.5%*OPTIMA、HONOR、PRIZE、PRESERVE、RRR研究：DAS282.6*ACT-RAY研究：由复发率推算，复发由研究者判断第18页/共40页020406080100048 12 16 20 24 28 32 36 40DAS28缓解患者百分比缓解患者百分比%双盲期开始后的时间（周）双盲期开始后

12、的时间（周）完全停药完全停药ETN停药停药*PRIZE研究研究1早期早期RA患者患者双盲期双盲期 (减停减停39周周) PRESERVE研究研究2长病程长病程RA患者患者双盲期双盲期 (减停减停52周周) 0204060801000 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52DAS28缓解患者百分比缓解患者百分比%双盲期开始后的时间（周）双盲期开始后的时间（周）ETN停药停药ETN减量减量*减量显著优于停药减量显著优于停药减量显著优于停药减量显著优于停药减减量与维持无显著差异量与维持无显著差异第19页/共40页EULAR指南2013更新：推荐12：如果患者在减停激

13、素后达到持续缓解，可考虑减停生物制剂减停生物制剂，尤其是当生物制剂与一种传统DMARD联合治疗时。推荐13：如果患者依然维持长期缓解，可在医生与患者达成共识的前提下，谨慎考虑减少传统DMARD剂量。无论减量还是停用，关键是必须在整个病程中维持达标必须在整个病程中维持达标未能在EULAR指南2013更新中回答的问题：减量可以减到什么程度？减量可以减到什么程度？减量与拉长给药间隔有什么区别？减量与拉长给药间隔有什么区别？第20页/共40页在接受ADA或ETN联合DMARD治疗达到稳定低疾病活动度（DAS283.2维持3个月以上）的RA患者中观察TNFi减量1/3和2/3两种方案对预后的影响筛选患者

14、（筛选患者（n=244）进入随机化（进入随机化（n=103）未进入研究（未进入研究（n=141）不符合入组标准（n=43）最初同意但未进入随机化（n=3）不同意研究（n=95）减减量量1/3组（组（n=28）接受相应治疗方案（接受相应治疗方案（n=26）未接受相应治疗方案（n=2）减减量量2/3组（组（n=24）接受相应治疗方案（接受相应治疗方案（n=21）未接受相应治疗方案（n=3）对照组对照组（n=51）接受相应治疗方案（接受相应治疗方案（n=50）未接受相应治疗方案（n=1）EULAR2015ROMESAT0150Poster Presentation第21页/共40页减量减量2/3组的

15、复发风险是减量组的复发风险是减量1/3组的组的4.1倍倍EULAR2015ROMESAT0150Poster Presentation141337051015202530354045对照组对照组减量减量1/3减量减量2/31年年复复发率发率%OR=4.195%CI: 1.314.5第22页/共40页减减量量2/3组较减量组较减量1/3组更快复发组更快复发（p=0.01）EULAR2015ROMESAT0150Poster Presentation6234510255075100无复发患者百分比无复发患者百分比 (%)时间时间 (月月)减量减量1/3减量减量2/3第23页/共40页双双中心入组中

16、心入组RA患者：患者：接受稳定剂量ADA（40mg/14d）或ETN（50mg/7d）治疗6个月连续2次随访维持稳定LDA（DAS28-CRP6个月）LDA的248名RA患者，停止TNFi治疗 。观察停药时超声表现对停药后复发的预测作用。n停药时在至少1个关节存在超声炎症表现的患者，较无超声下炎症的患者，停药后复发风险更高（HR 1.77，95%CI: 1.16 2.70），且复发发生更早。无复发生存曲线至复发时间（周）超声无炎症超声无炎症超声有炎症（至少超声有炎症（至少1个个关节）关节）EULAR2015ROMEOP0181Oral PresentationLamers-Karnebeek

17、F et al. Abstract OP0181. Presented at EULAR 2015.Lamers-Karnebeek F et al. Oral OP0181. Presented at EULAR 2015.第32页/共40页06个月常规治疗（不知道US结果）监测复发PD半定量分级0-30-3入选标准 生物制剂治疗后达到DAS28缓解（3.2 和 再次开始使用生物制剂/增加DMARDs用量cessation第33页/共40页基线变量6个月内复发p值（-）（n=24）（+）（n=16）缓解持续时间，平均值SD（month）22.315.324.916.60.580DAS28，中

18、位值（IQR）2.0（1.22.5）1.9（1.52.5）0.609DAS28（CRP），中位值（IQR）1.5（1.31.9）1.6（1.51.9）0.389SDAI，中位值（IQR）2.9（1.34.9）3.6（2.45.9）0.180CDAI，中位值（IQR）2.7（1.2-4.8）3.5（2.15.1）0.275HAQ-DI，中位值（IQR）0.1（0.00.5）0.3（0.00.7）0.721总GS评分，中位值（IQR）3.0（1.08.0）13.0（5.316.8）0.005总PD评分，中位值（IQR）0.0（0.00.0）2.0（0.04.8）0.002第34页/共40页1停用生物制剂后的时间（月）DAS28GS评分PD评分0100806040200123456无复发患者（%）DAS281.5p=0.1580100806040200123456总GS评分14p0.001010080604020023456总PD评分3p0.001第35页/共40页n经过稳定剂量的 BT达到持续临床缓解的77名RA患者（女52，男25），接受BT减量，随访12个月n在达到持续临床缓解的RA患者中，存在PD滑膜炎可能预示生物制剂减量失败所有患者的基线变量所有患者的基线变量6个月时个月时BT 减减量失败的风险量失败的风险12个月时个月时BT 减减量失败