中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性

1、中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性1 资料与方法1.1 一般资料 连续选择首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症监护病 房( emergency intensive care unit ， EICU )在 2005 年 6 月 至2012年5月期间明确诊断的中危组 APTE患者177例，确诊为 PTE的患者均满足指南要求4。中危APTE患者定义为血液动 力学稳定，但存在右室功能不全、BNP或TNI升高的APTE患者1。1.2 溶栓或抗凝治疗适应证及禁忌证1.2.1 溶栓治疗适应证 同时具备下列 3 项者给予溶栓治疗：发病2周内或近2周内原有症状加重的中危组 PTE患者；合 并晕厥史伴有头

2、部外伤或近期存在非对称性肢体无力、 吞咽困难 或不协调等征象者，常规在溶栓治疗前行头颅CT检查除外不典型的颅脑出血或新发脑梗死者；CTPA显示充盈缺损主要在肺动 脉亚段水平以上者或肺灌注通气不匹配伴有严重的低氧血症者。1.2.2 溶栓治疗禁忌证 存在活动性内出血，近 2 个月存在颅脑外伤或自发性脑出血，难以控制的严重高血压(180/100mm Hg 1 mm Hg=0.133 kPa)，血小板减少(50 000/L )，严重 肝肾功能不全，新发脑梗死，急性心包炎或心包积液，主动脉疾 病可疑进展，近期外科手术史或进行过侵袭性操作等。1.2.3 抗凝治疗适应证 病程大于 2 周，存在溶栓禁忌证或

3、拒绝溶栓治疗者。1.2.4 抗凝治疗禁忌证 2 周存在新发脑梗。1.3 溶栓治疗前基线资料及准备工作 血常规、血气分析、血型、出凝血时间、活化部分凝血激酶 时间（APTT、激活全血凝血时间（ACT、肝肾功能、血气分 析、超声心动图、胸片、心电图等；各个穿刺点或皮肤外伤处常 规给予加压包扎；签署知情同意书。1.4 药物选择与使用方法 溶栓治疗组给予溶栓药物选用重组组织型纤溶酶原激活物（r-tPA ） , 50 mg/次，溶栓时间为2 h，随后给予肝素持续泵 入（维持ACT于180220 s ） 48 h后改为低分子肝素及华法令 治疗；抗凝治疗组为给予肝素或低分子肝素抗凝同时加用华法令 治疗。1.

4、5 观察指标 患者主观症状、生命体征、是否伴有鼻出血、牙龈出血、各个穿刺点及晕厥后外伤部位的出血情况、 血色素变化； 溶栓或抗 凝后 2 h 生命体征、 24 h 超声心动图、 7 d 双下肢深静脉超声、 CTPA及肺通气灌注显像。1.6 疗效标准判断 5（1）治愈：呼吸困难等症状消失，核素肺灌注显像或CT肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失或遗留不足 1 个；（ 2 显效：呼吸困难等症状明显减轻，核素肺灌注显像或CT肺动脉造影显示肺损肺段数减少79个或75% （3）好转：呼吸困难等症状 较前减轻，核素肺灌注显像或 CT肺动脉造影显示缺损肺段数减 少 16 个或50%；（4）无效：呼吸困难等症状无

5、明显变化，核 素肺灌注显像或CT肺动脉造影显示无明显变化；（5 ）恶化：呼吸困难等症状加重，核素肺灌注显像或CT肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加；（6）死亡。判断溶栓治疗后 DVT的变化情况 参考了上述方法，分别为痊愈：原有下肢静脉血栓完全消失；显 效：血栓或阻塞程度较溶栓之前减少 75%以上；好转：血栓或阻 塞程度较溶栓之前减少 50%以上；无效：血栓或阻塞程度较溶栓 之前比较变化不明显；恶化：下肢血栓较前明显加重。1.7 统计学方法应用 Excel 软件建立数据库， SPSS10.0 软件进行数据分析。 计量资料以均数土标准差（x±s）表示，组间均数比较采用配对 t检验。计数资料

6、以频数或率表示， 组间率的比较米用 x 2检验。 以Pv 0.05为有差异具有统计学意义。2 结果2.1 一般情况研究期间共收治 APTE患者187例，其中高危组 APTE患者8 例，因存在新发脑梗死无法给予任何治疗者 5 例；低危组 APTE 患者2例；中危组APTE177例患者中接受溶栓治疗102例，接受 抗凝治疗 75 例（筛查发现不典型脑栓塞 4 例、硬膜下出血 1 例）；两组患者一般情况及治疗前基线情况差异无统计学意义(p>0.05 );溶栓组发生出血6例，抗凝组1例(P :6-7 。目前对 中危肺栓塞患者如何进行选择性溶栓治疗并没有明确的定论 8-9。溶栓最大的风险为出血，尤

7、其是颅内出血，所以溶栓 前对患者颅内状况尤其是不典型的脑血管意外的评估至关重要。 在考虑到常规的溶栓禁忌证外， 本组资料重点对患者近期是否存 在脑血管意外或晕厥后是否存在脑部外伤等相关疾患的病史采 集，一旦存在非对称性肢体无力、 吞咽困难或不协调等不典型脑 卒中表现者或存在晕厥史伴有头部外伤均应常规行头颅CT检查，以除外不典型的新发脑梗死或外伤性颅内出血。 经过上述筛 查，有4名APTE患者因为及时发现新发脑梗死，1名APTE患者 因有晕厥史，头颅CT及时发现硬膜下出血，未给予溶栓治疗。 本项研究结果初步证实， 在不存在溶栓禁忌证的同时具备发病两 周内、亚段水平以上或肺灌注通气明显不匹配合并严

8、重低氧血 症、除外不典型的脑血管意外者的初筛条件作为中危组APTE患者接受溶栓治疗的适应证选择条件是安全的。 当然脑血管病情况 是否绝对不能溶栓视肺栓塞严重程度而定，已有脑出血 27 d 合 并大面积肺栓塞成功接受溶栓治疗报道 10。也有主张将中危 组肺栓塞患者是否给予溶栓治疗依据是否具有右室功能不全及 肺栓塞严重度评分 11，总之溶栓指征的探索仍在进行中。3.2 溶栓治疗可以迅速缓解中危肺栓塞患者急性期症状与抗凝组患者比较，患者获益突出表现在接受溶栓 2 h 治疗后心率、血压及溶栓治疗 24 h 后肺动脉收缩压明显下降、三尖 瓣返流明显改善，溶栓治疗 2 h 后的动脉氧饱和度及 24 h 右

9、室 扩张也有不同程度的改善。超声心动图结果提示溶栓治疗24 h后肺动脉收缩压明显下降、三尖瓣返流明显改善， 24 h 后右室 扩张同样得到改善。结果证实溶栓治疗在 24 h 内即可明显降低 右心负荷、 减少肺动脉内的血栓负荷。 有报道中危组肺栓塞患者 可以通过介入靶向性治疗迅速缓解症状 12，而在缓解心血管 症状方面，有研究他汀类药物可以对急性肺栓塞后的心血管损害 有一定的保护作用 13。3.3 溶栓治疗能够明显缓解一周后的血栓负荷无论双下肢深静脉超声还是肺血管增强 CT及肺灌注/通气 均提示溶栓治疗后血栓负荷在第 7 天即可有明显减轻的趋势， 有 效率达到96.2%98%基于残存血栓与慢性栓

10、塞性肺动脉高压 存在因果关系的推断 14，本研究溶栓治疗一周的结果的确显 示了初步效果， 远期影响有待于进一步研究。 尽管溶栓对于高危 组患者在减少肺栓塞复发、降低病死率上显著优于抗凝治疗组 15，但是针对中危组肺栓塞患者溶栓治疗的研究大多局限于 30 d 病死率或肺栓塞复发率，尚缺少对血栓负荷的动态观察:16-17 。Kline等14对中危肺栓塞患者在常规抗凝治疗 过程中出现血液动力学不稳定后被迫给予溶栓治疗后的研究曾 提出了很有意义的结果。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ chronicthromboembolism pulmonary hypertention, CTEPH 患者中 2/3 患者为不能提供肺栓塞的病史 18，甚至急性肺栓塞后 11 月残余血栓仍达 52% 19，为中危肺栓塞患者溶栓治疗后的远 期效果的随诊带来非常重要的指导意义。3.4 病程 2周内接受溶栓治疗均有效， 3 d 内尤为显著发病3 d内溶栓治