《poems综合征》

1、整理课件1poems综合征综合征保定市第二中心医院张锋整理课件2定义POEMS综合征是一种与浆细胞病综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病周围神经病(polyneuropathy)、脏器、脏器肿大肿大(organomegaly)、内分泌障碍、内分泌障碍(endocrinopathy)、M 蛋白蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病血症和皮肤病变变(skin changes)为特征，取各种病为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为变术语英文字首组合命名为POEMS综综合征合征 整理课件3病因和发病机制病因和发病机制POE

2、MS综合征的病因、发病机制尚不清楚，近年来认为可能与血管内皮生长因子(VEGF)、前炎症性细胞因子(proin-flammatory cytokines)、基质金属蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有关(1,2)。 整理课件4病理生理病理生理各脏器在组织学上的共同特点是各脏器在组织学上的共同特点是血管内皮细胞增殖，其原因可能为血血管内皮细胞增殖，其原因可能为血管中雌激素升高，浆细胞产生管中雌激素升高，浆细胞产生M蛋白和蛋白和激素样物质及血管瘤病原因子释放等。激素样物质及血管瘤病原因子释放等。lshikawa认为本病是一种结缔组织病，认为本病是一种结缔组织病，以皮肤血管增生和内分泌异常为特征，

3、以皮肤血管增生和内分泌异常为特征，伴免疫学障碍而导致多神经病变的发伴免疫学障碍而导致多神经病变的发生。本病是一种多系统、多器官病变，生。本病是一种多系统、多器官病变，即综合征，其病理表现可见相关疾病即综合征，其病理表现可见相关疾病的病理表现。的病理表现。整理课件5临床表现临床表现本病少见，中位发病年龄本病少见，中位发病年龄51岁，男性多于女性，约岁，男性多于女性，约2-3:1。起病隐匿，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多发起病隐匿，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多发系统。系统。 1. 多发性周围神经病变多发性周围神经病变 见于所有患者，多为首发症状，见于所有患者，多为首发症状，特

4、点是呈进行性、对称性感觉和运动神经功能障碍，从足端特点是呈进行性、对称性感觉和运动神经功能障碍，从足端开始，表现为麻木感、感觉异常、无力、发凉，可有疼痛。开始，表现为麻木感、感觉异常、无力、发凉，可有疼痛。部分患者可出现自主神经功能障碍，表现为多汗、低血压、部分患者可出现自主神经功能障碍，表现为多汗、低血压、阳痿、腹泻或便秘等。周围神经活检病理为脱髓鞘样改变。阳痿、腹泻或便秘等。周围神经活检病理为脱髓鞘样改变。 2. 有脏器肿大有脏器肿大 主要表现为肝、脾、淋巴结肿大。其中肝主要表现为肝、脾、淋巴结肿大。其中肝大占大占67%80%，脾大占，脾大占24%40%，淋巴结肿大占，淋巴结肿大占22%6

5、5%。淋巴结活检病理结果可为。淋巴结活检病理结果可为Castleman病、反应性增生、病、反应性增生、慢性淋巴结炎。慢性淋巴结炎。 3. 内分泌病内分泌病 内分泌系统异常是内分泌系统异常是POEMS综合征特征性表综合征特征性表现，糖尿病、甲状腺功能减退、男性阳痿和女性闭经较为常现，糖尿病、甲状腺功能减退、男性阳痿和女性闭经较为常见。见。 整理课件6临床表现4. M蛋白和骨髓异常蛋白和骨髓异常 所有患者均存在所有患者均存在M蛋白，蛋白，多为多为IgG或或IgA，轻链型。骨髓浆细胞可轻度增多，轻链型。骨髓浆细胞可轻度增多，流式细胞可鉴定其为克隆性。流式细胞可鉴定其为克隆性。 5. 皮肤改变皮肤改变

6、 50%90%的患者有皮肤改变，其的患者有皮肤改变，其中以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见，其它表中以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见，其它表现有水肿、多毛现有水肿、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。 6. 其它其它 大部分患者大部分患者X线显示特征性的骨质硬化线显示特征性的骨质硬化伴或不伴溶骨性损害。约伴或不伴溶骨性损害。约10-20%患者并存患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表现：低热、病。此外，本病尚可有下列表现：低热、消瘦、水肿、浆膜腔积液、视神经乳头水肿、肺动消

7、瘦、水肿、浆膜腔积液、视神经乳头水肿、肺动脉高压、杵状指、雷诺现象、血小板增多和血清脉高压、杵状指、雷诺现象、血小板增多和血清VEGF(血管内皮生长因子血管内皮生长因子)水平升高等。水平升高等。2整理课件7鉴别诊断鉴别诊断1. 多发性骨髓瘤：本病的首发症状是骨多发性骨髓瘤：本病的首发症状是骨痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，血沉增快，血钙增高及综合征晚，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，综合征，X线普遍显示骨质疏松、线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，病理

8、性骨折，骨硬化少多发性溶骨性破坏，病理性骨折，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺幼综合征少，骨髓穿刺幼稚浆细胞明显增高。稚浆细胞明显增高。 整理课件8鉴别诊断鉴别诊断2. 慢性格林慢性格林巴利综合征：主要表现巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍。无骨骼损害及泌功能障碍。无骨骼损害及M蛋白、浆蛋白、浆细胞浸润等。细胞浸润等。整理课件9鉴别诊断鉴别诊断3. 结缔组织病：因为本病是多

9、系统疾病，所以可结缔组织病：因为本病是多系统疾病，所以可能与各种结缔组织病相似。皮肤色素过度沉着和僵能与各种结缔组织病相似。皮肤色素过度沉着和僵硬、雷诺现象和指端屈腱挛缩硬、雷诺现象和指端屈腱挛缩(上肢神经病变所致上肢神经病变所致)与系统性硬化表现相似。本病皮肤无坚韧感，无毛与系统性硬化表现相似。本病皮肤无坚韧感，无毛细血管扩张、钙质沉着和指端骨吸收。此外，除色细血管扩张、钙质沉着和指端骨吸收。此外，除色素沉着外表皮正常，较深的组织结构坚硬、水肿，素沉着外表皮正常，较深的组织结构坚硬、水肿，但没有细胞和蛋白浸润。也有但没有细胞和蛋白浸润。也有POEMS 综合征与系综合征与系统性硬化同时存在的报

10、道。发热、淋巴结肿大、脏统性硬化同时存在的报道。发热、淋巴结肿大、脏器肿大、胸腔积液、腹水、雷诺现象与系统性红斑器肿大、胸腔积液、腹水、雷诺现象与系统性红斑狼疮相似，且两种疾病都可以出现肾损害。但其肌狼疮相似，且两种疾病都可以出现肾损害。但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。血中可测出自身抗体等以鉴别。 整理课件10鉴别诊断鉴别诊断4. 肝硬化：可有肝功能减退临床表肝硬化：可有肝功能减退临床表现（乏力，厌食，浮肿，内分泌紊乱，现（乏力，厌食，浮肿，内分泌紊乱，例如由于雌，雄激素平衡失调出现男例如由于雌，雄激素平衡

11、失调出现男性患者性欲减退，乳房发育，女性闭性患者性欲减退，乳房发育，女性闭经等，由于肾上腺皮质功能减退出现经等，由于肾上腺皮质功能减退出现皮肤色素沉着），门静脉高压的临床皮肤色素沉着），门静脉高压的临床表现（肝脾大，腹水），肝活检组织表现（肝脾大，腹水），肝活检组织查见假小叶形成（金标准）。查见假小叶形成（金标准）。整理课件11治疗治疗 1. 支持对症治疗支持对症治疗患者要注意休息。糖尿病患者要注患者要注意休息。糖尿病患者要注意饮食，若有水肿要低盐饮食。对那意饮食，若有水肿要低盐饮食。对那些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，持续给氧或者持续正压通气是有必要持续给

12、氧或者持续正压通气是有必要的。若激素缺乏则进行激素替代治疗，的。若激素缺乏则进行激素替代治疗，若神经病变导致四肢无力要进行物理若神经病变导致四肢无力要进行物理治疗和适当功能锻炼。治疗和适当功能锻炼。整理课件12治疗治疗2.放射治疗放射治疗若在一个局限的区域发现单独的若在一个局限的区域发现单独的或多发的骨硬化病变应该放射治疗，或多发的骨硬化病变应该放射治疗，若是全身性的骨硬化病变就需要综合若是全身性的骨硬化病变就需要综合治疗。非神经性的病变如色素沉着、治疗。非神经性的病变如色素沉着、水肿、多毛症和肝脾肿大等会在综合水肿、多毛症和肝脾肿大等会在综合治疗后较快改善。近年来全反式维甲治疗后较快改善。近

13、年来全反式维甲酸联合放射疗法已用于治疗该病，此酸联合放射疗法已用于治疗该病，此方法可引起前炎性细胞因子下降方法可引起前炎性细胞因子下降整理课件13治疗治疗3.以烷化剂为基础的化疗以烷化剂为基础的化疗Dispenzieri报道环磷酰胺单独或者联报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使合强的松治疗可以使40%的患者获得临床缓的患者获得临床缓解。对于那些病情较严重不能立即接受干细解。对于那些病情较严重不能立即接受干细胞移植的患者，或者在等待外周血干细胞移胞移植的患者，或者在等待外周血干细胞移植过程中病情迅速变化的患者可以静脉注射植过程中病情迅速变化的患者可以静脉注射环磷酰胺环磷酰胺(联合强的松或单独

14、应用联合强的松或单独应用)。马法兰。马法兰是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。马是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。马法兰和皮质激素对法兰和皮质激素对40%的的POEMS综合征患综合征患者有效，但在采集干细胞前要避免使用马法者有效，但在采集干细胞前要避免使用马法兰。兰。整理课件14治疗治疗皮质激素皮质激素没有前瞻性的研究支持皮质激素对没有前瞻性的研究支持皮质激素对POEMS综合征的效果。但有个案报告和个综合征的效果。但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少人经验认为皮质激素是有效的，至少15%的的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有外有7%的

15、患者疾病得到控制。因此用皮质的患者疾病得到控制。因此用皮质激素治疗可以认为是一种姑息疗法。有报道激素治疗可以认为是一种姑息疗法。有报道使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用三苯使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺氧胺(Tamoxfen)后，临床症状发生戏剧性后，临床症状发生戏剧性变化，肌力明显改善，生活能自理，其具体变化，肌力明显改善，生活能自理，其具体作用机制不详，目前认为可能与其抗肿瘤作作用机制不详，目前认为可能与其抗肿瘤作用相关（用相关（4）。）。整理课件15治疗治疗新药新药有报道（有报道（5）POEMS综合征患者的血浆综合征患者的血浆VEGF水平与正常人相比有显著升高，很可能与浆细胞

16、瘤水平与正常人相比有显著升高，很可能与浆细胞瘤分泌有关，人们期望分泌有关，人们期望VEGF的抗体可以起到一定的的抗体可以起到一定的作用。沙立度胺可降低血管内皮生长因子或抗肿瘤作用。沙立度胺可降低血管内皮生长因子或抗肿瘤坏死因子，有治疗坏死因子，有治疗POEMS综合征的理论基础，但综合征的理论基础，但单独应用并未显示出较烷化剂更好的效果，并且长单独应用并未显示出较烷化剂更好的效果，并且长期应用沙立度胺可有外周神经损害。来那度胺对恶期应用沙立度胺可有外周神经损害。来那度胺对恶性浆细胞同时具有免疫调节和细胞毒性，且神经损性浆细胞同时具有免疫调节和细胞毒性，且神经损害副作用显著减少，也许可作为一种新的

17、选择。害副作用显著减少，也许可作为一种新的选择。Badros等报道了一例采用贝伐单抗治疗的等报道了一例采用贝伐单抗治疗的POEMS综合征患者，结果患者的神经病变和水肿明显改善，综合征患者，结果患者的神经病变和水肿明显改善，但由于应用经验尚少，需要进一步观察。但由于应用经验尚少，需要进一步观察。整理课件16治疗治疗大剂量化疗联合造血干细胞移植大剂量化疗联合造血干细胞移植大剂量化疗联合造血干细胞移植是对大剂量化疗联合造血干细胞移植是对POEMS综合征患者的一种新的治疗策略。随着时间的延长，综合征患者的一种新的治疗策略。随着时间的延长，所有患者的神经病变的症状和其他的临床症状都可所有患者的神经病变的症状和其他的临床症状都可得到不同程度的改善，包括血管内皮生长因子得到不同程度的改善，包括血管内皮生长因子(VEGF)水平的下降