国家基本公共卫生服务规范(XXXX)

1、国家基本公共卫生服务卫生服务内容国家基本公共卫生服务卫生服务内容(9类项目类项目)n城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理 n健康教育健康教育 n036个月儿童健康管理个月儿童健康管理 n孕产妇健康管理孕产妇健康管理 n老年人健康管理老年人健康管理n预防接种预防接种 n传染病报告和处理传染病报告和处理n高血压、高血压、2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理n重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理一、城乡居民健康档案管理一、城乡居民健康档案管理辖区内常住居民，包括居住半年辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以上的户籍及非户籍居民。 先以先以036个月儿童、孕产妇、个月儿童

2、、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为老年人、慢性病患者等人群为重点。重点。全全 人人 群群 服务对象？服务对象？一、城乡居民健康档案管理一、城乡居民健康档案管理n居民健康档案的内容居民健康档案的内容n个人基本信息个人基本信息n健康体检健康体检n重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录n采取什么方式建立居民健康档案？采取什么方式建立居民健康档案？n辖区居民到机构接受服务时（门诊）辖区居民到机构接受服务时（门诊）n机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等 一、城乡居民健康档案管理一、城乡居民健康档案管理n居民健

3、康档案的使用居民健康档案的使用n复诊、入户、转诊、会诊复诊、入户、转诊、会诊n服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档及时归档n农村地区建立居民健康档案可与新农合工作相结合农村地区建立居民健康档案可与新农合工作相结合 n服务要求服务要求n自愿与引导相结合，注意保护隐私自愿与引导相结合，注意保护隐私n及时更新档案及时更新档案n统一编码统一编码n书写规范、记录完整、各类检查报告、转会诊记录书写规范、记录完整、各类检查报告、转会诊记录留档留档n注意保存，逐步进行电子化管理注意保存，逐步进行电子化管理一、城乡居民健康档案管理一、城乡居民健康档

4、案管理考核指标：考核指标：n规范化建档率规范化建档率本考核年度末居民的规范化建本考核年度末居民的规范化建档人数档人数 / 辖区内常住居民数辖区内常住居民数100% n2010年居民健康档案规范化建档率达年居民健康档案规范化建档率达40%（2011年年50%，2012年年60%）n规范化建档是指按国家统一的要求建立健康档规范化建档是指按国家统一的要求建立健康档案，而且有动态记录（指案，而且有动态记录（指1年内或考核期限内年内或考核期限内有符合各类服务规范要求的相关服务记录）有符合各类服务规范要求的相关服务记录）二、健康教育二、健康教育n服务对象服务对象：辖区内居民辖区内居民n服务内容：服务内容：

5、n宣传普及宣传普及公民健康素养基本知识与技能公民健康素养基本知识与技能n重点人群进行健康教育重点人群进行健康教育n健康生活方式和可干预危险因素的健康教育健康生活方式和可干预危险因素的健康教育n围绕重点疾病开展健康教育围绕重点疾病开展健康教育n开展公共卫生问题健康教育开展公共卫生问题健康教育二、健康教育二、健康教育n服务形式及要求服务形式及要求n提供健康教育资料提供健康教育资料n每个机构每年提供不少于每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料种内容的印刷资料n每个机构每年播放音像资料不少于每个机构每年播放音像资料不少于6种种n设置健康教育宣传栏设置健康教育宣传栏n社区卫生服务中心和乡镇卫生院不少

6、于社区卫生服务中心和乡镇卫生院不少于2个；村卫生个；村卫生室和社区卫生服务站不少于室和社区卫生服务站不少于 1个个n每个宣传栏的面积不少于每个宣传栏的面积不少于2，距地面，距地面1.5-1.6m高高 n每机构更换宣传栏内容至少每机构更换宣传栏内容至少1次次/季度季度二、健康教育二、健康教育n 利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动n每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少 6次次/年年n举办健康知识讲座，掌握健康技能举办健康知识讲座，掌握健康技能n每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少 1次

7、次/月月n社区卫生服务站和村卫生室至少社区卫生服务站和村卫生室至少 1次次/2月月服务流程服务流程健康教育健康教育 纳入考核纳入考核纳入考核纳入考核 健康教育活动记录表健康教育活动记录表活动时间：活动时间：活动地点：活动地点：活动形式：活动形式：主办单位：主办单位：合作伙伴：合作伙伴：参与人数：参与人数：宣传品发放种类及数量：宣传品发放种类及数量：活动主题：活动主题：宣教人：宣教人：活动小结：活动小结：活动评价：活动评价：存档材料请附后存档材料请附后书面材料书面材料 图片材料图片材料 印刷材料印刷材料 影音材料影音材料 居民签到表居民签到表其他材料其他材料 二、健康教育二、健康教育n服务要求服

8、务要求n配备专兼职健教人员配备专兼职健教人员n具备开展健教的场地、设施、设备具备开展健教的场地、设施、设备n制定健教计划，保证落实制定健教计划，保证落实n健康教育内容既要通俗易懂，又要保证科学性健康教育内容既要通俗易懂，又要保证科学性n整理好健教资料并归档，做好健教总结整理好健教资料并归档，做好健教总结n加强与街道、居委会、社团的沟通和协调加强与街道、居委会、社团的沟通和协调n发挥健教专业机构的指导作用发挥健教专业机构的指导作用n运用中医药知识开展养身保健知识宣教运用中医药知识开展养身保健知识宣教三、三、036个月儿童健康管理个月儿童健康管理n服务对象服务对象n辖区内居住的所有辖区内居住的所有

9、036个月婴幼儿个月婴幼儿n服务内容服务内容n建立婴幼儿保健手册建立婴幼儿保健手册n新生儿访视：新生儿访视：出院后出院后一周内一周内、满、满28天后天后结合乙肝第二针结合乙肝第二针n婴幼儿健康管理：婴幼儿健康管理：至少至少8次：次：n第一年：第一年：3、6、8、12月月n第二、三年：第二、三年：18、24、30、36月龄月龄n68、18、30月龄时分别进行一次血常规检测，对发现有轻度月龄时分别进行一次血常规检测，对发现有轻度贫血者的家长进行健康指导贫血者的家长进行健康指导n低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的婴幼儿根据实际情况低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的婴幼儿根据实际情况适当增加访

10、视次数，异常者分析原因及时转诊适当增加访视次数，异常者分析原因及时转诊三、三、036个月儿童健康管理个月儿童健康管理n服务要求服务要求n机构要具备基本设备和条件机构要具备基本设备和条件n人员具有相应资质，并接受过儿童保人员具有相应资质，并接受过儿童保健专业技术培训健专业技术培训n掌握辖区的婴幼儿数掌握辖区的婴幼儿数n加强宣传和告知加强宣传和告知n婴幼儿健康管理服务时间上可以与预婴幼儿健康管理服务时间上可以与预防接种程序时间相结合防接种程序时间相结合n每次服务后及时更新记录，纳入档案每次服务后及时更新记录，纳入档案管理管理三、三、036个月儿童健康管理个月儿童健康管理n考核指标：考核指标：n新生

11、儿访视率新生儿访视率年度辖区内接受年度辖区内接受1次及以上访视的次及以上访视的新生儿人数新生儿人数/年度辖区内活产数年度辖区内活产数100（80% ）n儿童系统管理率儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理年度辖区中按相应频次要求管理的的036个月儿童数个月儿童数/年度辖区内应管理的年度辖区内应管理的036个个月儿童数月儿童数100 （70% ）n管理质量管理质量：随机抽查：随机抽查10份儿童保健手册（卡），按份儿童保健手册（卡），按照新生儿访视至少照新生儿访视至少2次、儿童保健次、儿童保健1岁以内至少岁以内至少4次、次、第第2年和第年和第3年每年至少年每年至少2次要求次要求 四、孕产妇健康

12、管理n服务对象：服务对象：n辖区内所有孕产妇辖区内所有孕产妇n服务内容：服务内容：n建立建立孕产妇保健手册孕产妇保健手册：孕孕12周前，并随访周前，并随访1次；次；n孕妇健康管理：孕妇健康管理：对每位孕妇开展至少对每位孕妇开展至少5次孕期保健管次孕期保健管理，包括胎儿的生长发育评估、孕期营养、心理、运理，包括胎儿的生长发育评估、孕期营养、心理、运动等健康指导；发现社区高危孕产妇并及时转诊。动等健康指导；发现社区高危孕产妇并及时转诊。 n产后访视：产后访视：机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后应于后应于37天内进行产褥期健康管理，加强母乳喂天内进行产褥期健康

13、管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导；产后养和新生儿护理指导；产后42天进行健康检查。天进行健康检查。 四、四、孕产妇健康管理孕产妇健康管理 n服务要求：服务要求：n机构要具备基本设备和条件机构要具备基本设备和条件n人员具有相应资质，并接受过孕产妇保健专人员具有相应资质，并接受过孕产妇保健专业技术培训业技术培训n按规范要求进行孕产妇健康管理按规范要求进行孕产妇健康管理n掌握辖区的孕产妇数掌握辖区的孕产妇数n加强宣传和告知，提高早孕建册率加强宣传和告知，提高早孕建册率n每次服务信息及检查结果及时、准确、完整每次服务信息及检查结果及时、准确、完整地记录在地记录在孕产妇保健手册孕产妇保健手册上上n积极

14、运用中医药技术与方法开展保健服务积极运用中医药技术与方法开展保健服务 四、孕产妇健康管理n考核指标考核指标n孕产妇保健建册（卡）率孕产妇保健建册（卡）率 已建册（卡）的孕产妇数已建册（卡）的孕产妇数/该该地该时间段内活产数地该时间段内活产数100% （85% ）n早孕建册（卡）率早孕建册（卡）率辖区内怀孕辖区内怀孕12周之前建册（卡）的人周之前建册（卡）的人数数/该地该时间段内活产数该地该时间段内活产数100% （85% ）n产前健康管理率产前健康管理率辖区内按照规范要求在孕期接受辖区内按照规范要求在孕期接受5次及次及以上管理的人数以上管理的人数/该地该时间段活产数该地该时间段活产数100%

15、（80% ）n高危管理率高危管理率辖区内按照规范接受管理的高危孕产妇数辖区内按照规范接受管理的高危孕产妇数/该地该时间段内高危孕产妇数该地该时间段内高危孕产妇数100% （=100% ）n管理质量：管理质量：随机随机抽查抽查5份孕妇手册（卡），查是否按照产份孕妇手册（卡），查是否按照产前管理要求（以当前时间段计）进行管理前管理要求（以当前时间段计）进行管理 四、孕产妇健康管理n产后访视率产后访视率辖区内产后辖区内产后28天内接受过天内接受过1次次及以上产后访视的产妇数及以上产后访视的产妇数/该地该时间段活该地该时间段活产数产数100%（85% ）n管理质量：管理质量：随机抽查随机抽查5份产妇手

16、册（卡）是否份产妇手册（卡）是否按照产后按照产后28天访视天访视1次及以上的要求管理次及以上的要求管理 五、老年人健康管理五、老年人健康管理n服务对象服务对象：n辖区内辖区内65岁及以上常住居民岁及以上常住居民n服务内容：服务内容：n建立健康档案建立健康档案n每年进行每年进行1次老年人健康管理，次老年人健康管理，包括包括健康体检、健康体检、健康咨询指导、健康咨询指导、干预干预等n提供疾病预防、自我保健以及提供疾病预防、自我保健以及伤害预防、自救他救等健康指伤害预防、自救他救等健康指导导五、老年人健康管理五、老年人健康管理n健康体检健康体检n一般体检：一般体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围

17、、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。视力、听力和活动能力的一般检查。n辅助检查：辅助检查：每年检查每年检查1次空腹血糖。次空腹血糖。有条件的地区建议有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。态的初筛检查。n告知居民健康体检结果并进行相应干预告知居民健康体检结果并进行相应干预n发现原发性高血压和发现原

18、发性高血压和2型糖尿病患者纳入慢病管理型糖尿病患者纳入慢病管理n高危者告知定期复查高危者告知定期复查n告知下一次体检时间告知下一次体检时间 服务流程服务流程 老年人健康管理老年人健康管理 五、老年人健康管理五、老年人健康管理n服务要求：服务要求：n加强与派出所、居委会等相关部门的加强与派出所、居委会等相关部门的联系，掌握辖区老年人口数及其变化联系，掌握辖区老年人口数及其变化n加强宣传和告知，让更多老人愿意接加强宣传和告知，让更多老人愿意接受服务受服务n预约老人到机构体检，对行动不便者预约老人到机构体检，对行动不便者上门健康检查上门健康检查n体检信息录入和体检表注意保留体检信息录入和体检表注意保

19、留n积极运用中医药技术与方法为老人提积极运用中医药技术与方法为老人提供养身保健服务、疾病防治等健康指供养身保健服务、疾病防治等健康指导导五、老年人健康管理五、老年人健康管理考核指标：考核指标：n老年居民健康管理率老年居民健康管理率接受健康管理人数接受健康管理人数/年内辖区年内辖区65岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100（2010年年60% ，2011年年70%，2012年年80%） ）n健康体检表完整率健康体检表完整率填写完整的健康体检表数填写完整的健康体检表数/抽样的健抽样的健康体检表数康体检表数100（随机抽查已管理的老年人健康档案（随机抽查已管理的老年人健康档案10份，查是否有当年

20、份，查是否有当年体检表，是否按要求的项目进行体检，内容是否填写齐体检表，是否按要求的项目进行体检，内容是否填写齐全，健康体检表完整率全，健康体检表完整率80% ） 六、预防接种六、预防接种n服务对象：服务对象：n辖区内辖区内06岁儿童和其他重点人群岁儿童和其他重点人群n服务内容：服务内容：n建立儿童预防接种档案（证、卡）：建立儿童预防接种档案（证、卡）：所有居住满所有居住满3个月个月的的06岁儿童岁儿童n预防接种：预防接种：n常规接种常规接种:根据国家免疫规划程序，对适龄儿童进行接种；根据国家免疫规划程序，对适龄儿童进行接种；n针对性接种针对性接种:在重点地区，对重点人群进行针对性接种；在重点

21、地区，对重点人群进行针对性接种；n强化免疫、补种、应急接种：强化免疫、补种、应急接种：根据传染病控制需要，开展乙肝、根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。服务流程服务流程 预防接种预防接种六、预防接种六、预防接种服务要求：服务要求：n接种单位：接种单位：接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范疫苗储存和运输管理规范规定规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的的冷藏设施、设备和冷链管理制度并

22、按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。领发和冷链管理，保证疫苗质量。n接种人员：接种人员：承担预防接种的人员应当具备相应资格，并经承担预防接种的人员应当具备相应资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。核合格后持证方可上岗。n主动发现预防接种对象：主动发现预防接种对象：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。采取各种办法，主动发现未建卡建

23、证的儿童。n接种服务：接种服务：至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展周至少开展2次接种服务。次接种服务。 六、预防接种六、预防接种考核指标：考核指标：n免疫规划合格门诊、人员资质符合要求免疫规划合格门诊、人员资质符合要求n建证率建证率=年度辖区内建立预防接种证（卡）人数年度辖区内建立预防接种证（卡）人数/年度辖区年度辖区内应建立预防接种证内应建立预防接种证(卡卡)人数人数100（95% ）n免疫规划接种率免疫规划接种率年度辖区内实际接种人数年度

24、辖区内实际接种人数/年度内应接种年度内应接种人数人数100%（90% ）n免疫规划疫苗及时接种率免疫规划疫苗及时接种率=及时接种免疫规划疫苗的人数及时接种免疫规划疫苗的人数/实际接种了免疫规划疫苗的人数实际接种了免疫规划疫苗的人数100%(抽查抽查10份计免卡，查看是否按照规范及时接种，份计免卡，查看是否按照规范及时接种，90% )七、传染病报告和处理n服务对象：服务对象：n辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。人群。n服务内容：服务内容：n辖区内发现的传染病及时登记：辖区内发现的传染病及时登记：门诊日志、传染病登记门诊日志、传染

25、病登记本、入本、入/出院登记本、传染病报告卡出院登记本、传染病报告卡n报告时限：报告时限：在规定的时间内使用网络直报系统报告；在规定的时间内使用网络直报系统报告； 2小时内、小时内、 24小时内小时内n处理：处理：参与现场处置、消毒处理、病人的流行病学调查参与现场处置、消毒处理、病人的流行病学调查和随访、密切接触者管理和随访、密切接触者管理n协助：在专业机构指导下，协助：在专业机构指导下，协助做好非住院结核病人和协助做好非住院结核病人和艾滋病人的管理工作艾滋病人的管理工作n开展结核病、艾滋病等传染病知识宣传和咨询开展结核病、艾滋病等传染病知识宣传和咨询服务流程服务流程 传染病报告和处理传染病报

26、告和处理七、传染病报告和处理n服务要求服务要求n机构要健全传染病报告管理制度，专兼职人机构要健全传染病报告管理制度，专兼职人员负责疫情报告管理工作员负责疫情报告管理工作n报告程序、报告卡填写等工作按传染病法律、报告程序、报告卡填写等工作按传染病法律、法规及有关规定执行法规及有关规定执行n做好相关记录，传染病报告卡至少保留做好相关记录，传染病报告卡至少保留3年年七、传染病报告和处理考核指标：考核指标：n法定传染病疫情报告率法定传染病疫情报告率报告卡片数报告卡片数/登记传染登记传染病病人数病病人数100 （报告率（报告率100% ）n报告及时率报告及时率报告及时的传染病病人数报告及时的传染病病人数

27、/登记传登记传染病病人数染病病人数100 （ 及时率及时率100% ）n报告一致率：报告一致率：抽查抽查10例传染病上报记录，传染例传染病上报记录，传染病登记簿、门诊日志（出入院登记）与网络直报病登记簿、门诊日志（出入院登记）与网络直报记录是否一致记录是否一致 。要求一致率要求一致率100%n无疫情发生或无疫情发生或发生疫情，配合疾控中心做好传染发生疫情，配合疾控中心做好传染病现场疫点处理的相关记录完整。病现场疫点处理的相关记录完整。 七、传染病报告和处理（结核病、艾滋病结核病、艾滋病）考核指标：考核指标：n辖区非住院结核病人建档率辖区非住院结核病人建档率辖区内已经建档的非住院结辖区内已经建档

28、的非住院结核病人数核病人数/辖区内非住院结核病人数辖区内非住院结核病人数100%（建档率（建档率100% ）n结核病人追踪管理率结核病人追踪管理率接受追踪督导管理的结核病人数接受追踪督导管理的结核病人数/辖辖区已经建档的结核病人数区已经建档的结核病人数100% （追踪管理率100% ）n管理质量管理质量 ：抽查抽查5份结核病人档案，查是否按照相关技术份结核病人档案，查是否按照相关技术要求进行督导管理要求进行督导管理 n有有协助协助查找密切接触者的相关信息记录查找密切接触者的相关信息记录 n艾滋病防制有相关艾滋病防制有相关协助协助工作记录工作记录 八、慢性病防治八、慢性病防治 高血压患者健康管理

29、高血压患者健康管理n服务对象：服务对象：n辖区内辖区内35岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者n服务内容：服务内容：n筛查筛查:n35岁及以上常住居民首诊测量血压、义诊、体检等；对岁及以上常住居民首诊测量血压、义诊、体检等；对发现血压非同日发现血压非同日3次高于正常者，可初步诊断，建议转次高于正常者，可初步诊断，建议转诊、复诊，并诊、复诊，并2周内随访。周内随访。n建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人次血压，并接受医务人员的生活方式指导。员的生活方式指导。八、慢性病防治八、慢性病防治 高血压患者健康管理高血压患者健康管理n对原发性高血压患者健康

30、管理：每年要提供至少对原发性高血压患者健康管理：每年要提供至少4次面对面次面对面的随访的随访n测量血压并评估是否存在危急症状；测量血压并评估是否存在危急症状；n若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；n测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；）；n询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；酒、运动、摄盐情况等；n了解患者服药情况；了解患者服药情况；n根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预；根据

31、患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预；n对所有的患者进行有针对性的健康教育。对所有的患者进行有针对性的健康教育。n高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查次较全面健康检查，可与随访，可与随访相结合相结合n体检项目：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、体检项目：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力等，有条件的地区可增加钾、钠离子等项目。活动能力等，有条件的地区可增加钾、钠离子等项目。 服务流程服务流程高血压筛查高血压筛查服务流程服务流程高血压患者随访高血压患者随访八、慢性病防治八、慢性病防治 高血压患者健康管理高血压患者健

32、康管理n考核指标：考核指标：n高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区年内辖区内高血压患病总人数内高血压患病总人数100 （2010年年30%，2011年年40%，2012年年50%） （辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血成年人高血压患病率患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是压患病率患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按

33、照要求进行高血压患者管理的按照要求进行高血压患者管理的人数人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100 (2010年年60%（2011年年70%，2012年年80%）八、慢性病防治八、慢性病防治 高血压患者健康管理高血压患者健康管理n管理质量管理质量:随机随机抽查抽查10份高血压患者健康档案，份高血压患者健康档案，每年是否面对面访视每年是否面对面访视4次，是否有当年体检表次，是否有当年体检表 n管理效果：管理人群血压控制率管理效果：管理人群血压控制率=最近一次随访最近一次随访血压达标人数血压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100 （随机抽查（随机抽查20份高血压患者健

34、康档案，血压控份高血压患者健康档案，血压控制率制率60% ）八、慢性病管理八、慢性病管理 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理n服务对象：服务对象：辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者型糖尿病患者 n服务内容：服务内容：n型糖尿病筛查型糖尿病筛查 n对发现的对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后次餐后2小小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。n对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，进行健康管理型糖尿病患者，进行健康管理n2型

35、糖尿病患者健康管理：每年至少型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面对面随访次的面对面随访n测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状。n若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。n测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。），检查足背动脉搏动。n询问病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、询问病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。主食摄入情况等。n了解患者服药情况。了解患者服药情况。n根据患者血糖控制情况和症状体征，对

36、患者进行分类干预。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。n对患者进行针对性的健康教育。对患者进行针对性的健康教育。n2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1次全面健康检查，可与次全面健康检查，可与随访相结合。随访相结合。n内容包括：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、内容包括：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉，有条件的可增加生化和物理检查活动能力、足背动脉，有条件的可增加生化和物理检查八、慢性病管理八、慢性病管理 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服务流程服务流程 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 八

37、、慢性病管理八、慢性病管理n高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理服务要求服务要求n高血压、糖尿病患者健康管理由医生负责，与门诊结合起高血压、糖尿病患者健康管理由医生负责，与门诊结合起来，保证连续性来，保证连续性n随访包括门诊就诊、电话访视、家庭访视等随访包括门诊就诊、电话访视、家庭访视等n筛查方式：门诊、体检、建立健康档案筛查方式：门诊、体检、建立健康档案n积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者的健康服务积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者的健康服务n每次服务后及时更新健康档案，以便掌握病人的转归每次服务后及时更新健康档案，以便掌握病人的转归n加强宣传，告知服务内容，使更

38、多患者愿意接受服务加强宣传，告知服务内容，使更多患者愿意接受服务八、慢性病管理八、慢性病管理 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理考核指标：考核指标：n糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年内辖年内辖区内糖尿病患病总人数区内糖尿病患病总人数100 （2010年年30%，2011年年40%，2012年年50%） （辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖成年人糖尿病患病率。患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，尿病患病率。患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是选用本省（全国）近期或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）型糖尿病患病率指标）n糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100 （ 2010年年60%，2011年年70%，2012年年80% ） 八、慢性病管理八、慢性病管理 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理n考核指标：考核指标：n管理质量管理质量:随机随机抽查抽查10份糖尿病患者健康档案，