晚发型维生素K缺乏致颅内出血误诊9例临床研究

1、晚发型维生素k缺乏致颅内出血误诊9例临床研究总结晚发型维生素k缺乏致颅内出血(lvkdb)患儿 的误诊原因及预防措施。方法回顾性分析9例(lvkdb)颅 内出血误诊患儿的临床资料。结果均为3个月以下患儿，经 治疗6例好转，致轻残2例，重残2例，死亡3例。结论婴 儿颅内出血晚发型维生素k缺乏致临床表现各异，容易误诊。 应认真行神经系统检查，拓宽诊断思路，及时行头颅ct及 凝血功能检查，避免误诊，并减少致残率。【关键词】晚发型维生素k缺乏；颅内出血；误诊【中图分类号】r723【文献标识码】a【文章编号】 1004-7484 (2013) 06-0393-01晚发型维生素k缺乏合并颅内出血在我国儿科

2、临床中发 生神经系统后遗症疾病最高的疾病谱之一，其发病形势严 峻，近几年中发病率有上升趋势，初诊9例，误诊4例，误 诊率40%,现将我院4年来(2008年3月-2013年5月)发 生的病例总结如下：1临床资料1. 1 一般资料9例患儿，年龄均为1-3个月；男性8例, 女性1例；出生史无特殊，自然分娩7例，剖宫产1例；母 乳喂养7例，混合喂养1例；急性起病3例，亚急性起病6 例；临床表现：腹泻4例，发热1例，黄疸经检查后患肝炎 综合征的4例；呕吐4例；在抽血后针刺部位出血不止2例; 伴有皮肤、黏膜出血的4例；便血、吐血的3例；多部位出 血的3例；黄疸的3例；前囱张力高4例；肌张力高6例； 抽搐6

3、例；昏迷3例。近一年发病有5例。1. 2误诊情况患儿误诊为急性轻型小儿腹泻4例；化脓性脑膜炎1例; 上呼吸道感染2例；婴儿肝炎综合征2例（其中1例合并有 外科疾病术中穿刺部位出血不止）。1. 3方法9例患儿入院后详细询问病史，其中询问喂养史很重要; 症状是否有呕血和便血；查体时完善神经系统、皮肤、黏膜 检查，密切观察神志及意识状态，相关病情的变化。行三大 常规及肝、肾功能、凝血功能等实验室检查，行头颅ct和 头颅b超检查。9例3个月以下患儿凝血功能均出现异常，7 例患儿头颅ct均显示颅内出血。2结果治愈2例（均未发生颅内出血）；合并颅内出血7例， 治疗后均有轻、重不同的残疾，合并中度贫血7例；

4、死亡3 例，其中1例死于转入我院的途中，2例因放弃治疗死于家 中。3讨论3. 1误诊患儿的临床特点3. 1. 1起病急。本组急性起病5例，亚急性起病4例。3. 1.2临床表现不典型。起病初多以腹泻为始发疾病， 其次发热、呕吐拒乳、哭闹为主要临床症状，多无意识障碍, 一旦在发病的过程中发现则进展快，病情危重，造成预后不 良。3.2误诊分析3. 2.1婴儿不能正常表达自己的不适，只能靠家长的观 察发现病情；婴儿表现出来的拒乳、哭闹、呕吐等情况在该 阶段比较常见，不具有特征性，不易察觉。3. 2. 2婴儿对医师查体和影像学检查不配合，依从性差, 有些阳性结果不易被发现。3. 2.3婴儿囱门未闭合，颅

5、内出血引起颅内高压症状出 现相对较晚。3.2.4有些婴幼儿颅内出血可能会伴随发热、肺炎、腹 泻等其他症状，颅内病变易被忽略。3. 2.5多为周边地区转入而来，病史询问不仔细，遗漏 了重要神经系统检查或不全面，尤其是1-3月的患儿，导致 了误诊的发生。3. 2.6初诊医师对该疾病认识不足，警惕性不高，或不 是专科医师，临床经验欠缺。且近几年该疾病发病率相对少 见，一些临床工作者在诊断疾病时常规考虑常见病、多发病, 而对本病存在认识上的缺陷，忽略了本病的存在。3.3误诊预防3. 3. 1预防为主，从出生抓起。经典的方法是出生时给 予维生素k3-5mg肌注，母乳喂养儿，每月肌注3-5mg/次或 口服

6、，即经济又有效。有研究应对所有新生儿从生后开始常 规补充维生素k, 口服每次2. 5mg/0, 10天，服3 4个 月(l)o lvkdb患儿维生素k严重缺乏，而其母亲不存在维 生素k不足，在lvkdb患儿治疗中没有必要应用大剂量维生 素k (2)即维生素kll0mg)o日本有报道，晚发vkdb发病 高峰，在生后3-8周，颅内出血发病率高达50% 100%, 因此晚发的vkdb的预防在生后前三天母乳喂养儿中添加牛 乳混合。3. 3.2随着世界上对晚发vkdb的广泛研究，在80年代, 大多数欧洲国家及日本、东南亚等国再次提倡为所有新生儿 补充vk预防。研究表明口服和肌注vk预防同样有效，但除 瑞

7、典和美国外，许多欧洲国家已改为口服预防，趋向于更受 欢迎(3)。英国儿科协会建议在健康新生儿常规应用口服vk 预防，而对那些有vk缺乏高度危险的小儿保留肌注预防(4)。 无论肌注和口服，仅生后补充vk 一次不能完全预防lvkdb (5)o3. 3.3关于口服vk的量和间隔时间，在不同国家、甚至 同一国家的不同地区也不相同(6)o英国、德国多数在生后、 生后4 一 10天、4 一 6周各口服vklmgo在德国和日本调查, 预防使本病发病率下降到原先的1/10和1/20o3. 3.4如母孕期服药、单纯母乳喂养儿以后如有感染、 使用广谱抗生素等情况，应再临时补充一次至10个月。儿 科、产科人员应加强

8、宣传，保证母亲顺从按时为婴儿服药和 监测本病。绿叶蔬菜中含维生素k较多，在大力宣传推广母 乳喂养的同时。应指导乳母多吃绿叶蔬菜，及时为婴儿添加 辅食，尤其注意添加菜水、或强化维生素k的果汁。无母乳 者应尽量选用新鲜牛奶喂养或强化维生素k的奶粉（7）。3. 3.5加强对本病的认识常发生于单纯母乳喂养的3个 月以内的小婴儿，以男性为主，在我国最常见的是晚发型维 生素k缺乏性颅内出血。3. 3.6该病急性起病常见，无前驱症状，临床表现各异。 患儿临床表现为：哭闹、腹泻、呕吐、拒乳、面色苍白、发 热、抽搐、昏迷、注射部位出血等，实验室检查发现大多患 儿凝血功能异常，影像学检查头颅ct、b超、mri有特

9、异性 改变。3. 3. 7 71%的学者认为该预防措施要建立文件、法规（8）。总之，详细询问病史、认真体格检查，拓宽诊断思路是 防止误诊的重要环节。参考文献：1 shearermi. vitamink. ijaneet, 1995, 345： 229.2 周金平，戴玉良，等头砲菌素治疗对小儿血浆凝 血酶原前体蛋白浓度的影响24例分析，中国误诊医学杂志, 2008, 8 (13), 3223.3 geraldb , w订liame , robertw , eta1. controversieseoneern-ingvitaminkandthenewborn. pediatrics, 1993, 91： 1001.4 bartonjs , trippjh , menineham neonatalvitaminkprophylaxisinthebritishls les： eurrentpraetieeandtrends. bmj, 1995, 310： 632.5 coldschmid, kisrakoic , teglase , eta1. vitaminkzcon-eentrationandvitaminkdependentel otting