上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告

1、上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告2016年3月25日16时35分左右，位于东大名路1075号一在建工地，发生一起较大起重伤害事故，造成4人死亡。事故发生后，市政府副秘书长金兴明、黄融对该起事故迅速作出指示，要求一是尽全力做好伤员抢救工作，同时安抚好家属情绪；二是成立事故调查组，将事故原因、责任等调查清楚；三是深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业主体责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912号），市安全监管局会同市监察局、市住房城乡建设管理委、市公安局、市

2、总工会及虹口区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、取样检测等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位情况1.建设单位上海星外滩开发建设有限公司（以下简称“星外滩公司”），住所：上海市虹口区杨树浦路18号320室，法定代表人：陈戌源，经营范围：在上海市虹口区海门路地块内从事商业及办公地产的开发、经营、物业管理以及相关配套服务。2.监理单位上海建科工程咨询有限公司（以下简称“建科公司”），住所：崇明县秀

3、山路34号，法定代表人：张强，经营范围包括：工程建设监理及咨询，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书。资质等级为：工程监理综合甲级。3.总包单位上海建工集团股份有限公司（以下简称“建工集团”），住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号，法定代表人：徐征，经营范围包括：境内外各类建筑工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：房屋建筑工程施工总承包特级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许

4、证字2004010001-03。4.专业分包单位上海市机械施工集团有限公司（以下简称“机施公司”），住所：上海市嘉定区顺达路615号，法定代表人：卢定，经营范围包括房屋建筑工程施工总承包，城市轨道交通工程，起重设备安装工程专业承包，机械施工，建筑与运输机械租赁、修理及配件销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：市政公用工程施工总承包壹级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字2004011175-02。5.劳务分包单位（1）上海厚实建筑安装工程有限公司（以下简称“厚实公司”）。住所：甘河路8号16楼16131614室

5、，法定代表人：蒋永华；经营范围包括：木工作业分包，砌筑业分包，钢筋作业分包等。持有上海市建设和管理委员会颁发的建筑业企业资质证书。其主项资质等级为：钢筋作业分包劳务分包贰级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字2004013962-01。（2）上海舒志建筑工程有限公司（以下简称“舒志公司”）。住所：上海市闸北区老沪太路200号13幢，法定代表人：袁鼎；经营范围包括：建筑工程（工程类项目凭许可资质经营），自有设备租赁（不得从事金融租赁），机械设备维修（除特种设备），向国内企业提供劳务派遣服务等。持有上海市城乡建设和管理委员会颁发的资质证书。其资质类别及

6、等级为：模板脚手架施工专业承包不分级；施工劳务资质劳务分包不分级。持有上海市城乡建设和管理委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字2014060255。6.机械租赁单位上海紫洵建设机械设备有限公司（以下简称“紫洵公司”），住所：上海市青浦区徐泾镇沪青平公路1881号4010幢一层A区140室，法定代表人：戴金华；经营范围包括：销售建筑机械设备，机械设备租赁等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的资质证书。其资质等级为：起重设备安装工程专业承包三级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字2012180400-02。(二)合同签订情况1.星

7、外滩公司与建工集团签订星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目（原海门路55号地块三七期项目）总承包工程合同文件，约定由建工集团作为项目承包人。承包项目包括：地下室（机房、车库及商业）、裙房大型购物中心、国际5A级写字楼、高档公寓式办公楼及会所；标段为裙房及塔楼总承包工程。2.星外滩公司与建科公司签订星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目（原海门路55号地块三七期）建设工程监理合同，约定由建科公司（监理人）向星外滩公司（委托人），按照合同约定提供监理与相关服务。3.建工集团与机施公司“就施工机械（含设备安装、拆卸）施工事宜”，签订施工机械分包合同，约定由机施公司为星港国际中心三七期项

8、目提供两台STL720型塔式起重机，并配备随机操作人员（每台2人）。建工集团（总承包）与机施公司（分包）签订施工分包合同，约定星港国际中心三七期项目金属结构工程由机施公司分包。工程范围包括施工图纸所表明的金属结构工程。承包方式为包工、包料、包质量、保工期、包节点补充或者深化，包所有材料检测、包功能检测、包审图、包安全文明环保和包协调管理。4.建工集团（甲方）与厚实公司（乙方）签订建设工程劳务分包施工合同，约定星港国际中心三七期项目部分工程由厚实公司承包，承包范围为东塔楼地上结构工程，包括：一结构（钢筋、模板、钢管脚手架、底板支撑、混凝土浇捣、电焊焊接等工程），二结构（砌筑、楼底板浇筑）。承包方

9、式为劳务分包。5.机施公司与紫洵公司签订机械设备租赁合同，双方约定甲方（机施公司）因工程施工需要，向乙方（紫洵公司）借入外附式STL720塔式起重机贰台。6.机施公司与舒志公司签订劳务分包合同，约定星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目部分工程由舒志公司承包，承包范围为东塔楼的钢结构吊装焊接等；工作内容为完成现场所有与钢结构施工有关的工作内容等。承包方式为劳务（包辅料、包辅助设备）。（三）项目及工艺情况介绍星港国际中心项目位于上海虹口区的中心区域，基地范围东至海门路、南至东大名路、北至东长治路。基地总面积40577.40平方米，由2幢办公楼和一座三层24米高的主题商业中心组成，其地上建筑

10、面积为261086平方米，地下总面积为191778平方米。发生事故的位置位于该项目东塔楼E08电梯井（图纸编号）。东塔塔楼建筑总高度262m，共55层，核心筒平面尺寸17.2×32.7m，主体结构为钢筋混凝土核心筒和钢框架组合的结构体系，共布置爬模外架14组，爬模内架5组，电梯井筒架（以下简称“筒架”）7组。按照施工方案规定，筒架提升及施工作业过程如下：（1）墙体混凝土强度达到施工方案设计要求后，吊挂保险钢丝绳，并安装提升钢丝绳，内收承重销，作业人员撤离筒架，提升筒架到上一楼层的预留孔位置，承重插销就位固定后即可拆除提升钢丝绳。（2）绑扎混凝土墙体钢筋、拆模、清理模板。（3）将手拉葫

11、芦挂在筒架钢板吊耳和大模板吊环上，利用人力提升大模板一个楼层，合模就位。（4）浇筑墙体混凝土并养护，卸下活动载荷，进入下一施工段流程。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2016年3月25日16时许，厚实公司木工班组带班人朱国礼按照工作计划，与白贵杰、白连合、朱继敏、彭定忠、张湃共6人，进入东塔楼核心筒E08电梯井实施筒架提升作业。其中朱国礼、白贵杰、白连合站立在筒架底部（位于核心筒第六层位置，标高约33米），配合进行筒架提升作业。朱继敏站立在筒架上部进行司索等作业。彭定忠站立在核心筒主体结构第六层底板，通过对讲机（频道2）进行指挥信号工作。张湃站立在核心筒主体结构第八层底板（标高约42米），

12、通过对讲机（频道2）接受彭定忠传递来的信息后，将信息传递给站在身边的舒志公司作业人员张春喜。张接受信息后，再通过自己所持有的对讲机（频道7）指挥东塔塔机驾驶员陈阵玲进行起吊作业。16时30分左右，在筒架起吊前，作业人员朱继敏站立在筒架顶部，将两根钢丝绳系挂在筒架顶部横梁中间“八字”腹杆位置，随后筒架开始提升。在提升过程中，站立在筒架内部的厚实公司作业人员先后将底部的承重销抽出，随后采取脚抵住电梯井内壁的方式，避免筒架在上升过程中受阻。16时35分左右，固定在筒架顶部的其中一只吨手拉葫芦吊钩卡在模板围檩与吊耳之间，起升载荷陡增，致使两根吊索钢丝绳先后断裂，筒架内的4名厚实公司作业人员随筒架一同坠

13、落，筒架坠落高度约为33米。（二）救援情况事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话和110报警电话，同时向上级部门报告。17时左右，建工集团相关部门管理人员赶到现场组织救援及现场协调工作，17时05分左右，120到达现场，经120急救人员确认白贵杰、朱继敏、白连合当场死亡，朱国礼被紧急送往上海市第一人民医院抢救，于当日19时30分左右，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）死者情况1.朱继敏，男，45岁，河南籍；2.白贵杰，男，50岁，河南籍；3.白连合，男，46岁，河南籍；4.朱国礼，男，36岁，河南籍；上述4人分别与厚实公司建立事实用工关系，工种均为木工。（二）直接经

14、济损失事故造成直接经济损失约585.52万元。四、现场勘查、检测鉴定及分析意见（一）现场勘查情况1.事故发生地点位于东大名路1075号，星港国际中心项目三七期东塔楼（A2区）混凝土核心筒E08电梯井。2.核心筒结构完成7层施工。核心筒平面尺寸17.2米×32.7米，主体结构为钢筋混凝土核心筒和钢框架组合的结构体系，共布置爬模外架14组，爬模内架5组，电梯井筒架7组。3.筒架为管架结构，分6步，总高度为11.74米。4.筒架顶部四角位置挂有8个3吨的手拉葫芦。5.筒架顶部横梁中间“八字”腹杆位置，有捆绑钢丝绳摩擦的痕迹。6.筒架提升的吊机型号为动臂式塔式起重机STL720，吊钩下部留有

15、钢丝绳。规格为：6*37+FC、直径15毫米。钢丝绳端部已断裂，部分钢丝绳呈卷曲状态。7.筒架上“八字”腹杆处留有小段钢丝绳，规格为6*37+FC、直径15毫米。钢丝绳端部已断裂，部分钢丝绳呈卷曲状态。8.事故现场筒架底层留有槽钢双拼檩条（长度分别为1370毫米，930毫米）、穿墙螺栓、安全帽、工作鞋等散件物品。9.筒架其他层面均可见穿墙螺栓等散件物品。10.电梯井内壁模板顶部缺失一段双拼檩条，离地约37米。11.留在筒架上的其中一只3吨手拉葫芦吊钩连接螺栓处和吊钩位置均可见部分摩擦痕迹。（二）检测鉴定情况1.钢丝绳：2016年3月27日，上海材料研究所检测中心根据现场截取的同型号、同批次钢丝

16、绳（规格：6*37+FC、直径15毫米）进行抗拉力检测，并出具了检测报告（报告编号2016-L-2372、编号2016-L-2373），经检测抗拉力值分别为117KN、109KN。2.起重机：2015年12月18日，现场使用的动臂式塔式起重机STL720通过了上海市建设机械检测中心有限公司的检测，经验收合格，有效期半年。3.气象情况：2016年3月25日，当日气象情况为多云，13，北风3级，符合专项施工方案中气象条件。4.死亡人员鉴定情况(1)2016年4月12日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（编号分别为：司鉴中心2016病鉴字第104号

17、、第105号、第106号）表明，白贵杰、朱继敏、白连合三人系高坠致全身多发伤死亡。(2)2016年3月25日，上海市第一人民医院出具的居民死亡医学证明书（编号No.1123635）表明，朱国礼因高坠伤引发全身多发伤导致死亡。（三）专家分析意见2016年4月1日，专家组通过现场勘查、实物取证、查阅文档与质询以及进行模拟还原试验等工作，对事故的发生提出如下技术意见：造成筒架坠落的原因主要是作业人员未按照专项施工方案和相关规定的4点平衡吊装，实际采用2点吊装，同时起吊作业人员未撤离筒架。不稳定的钢丝绳吊挂和不平衡的载荷致使筒架被卡，起升载荷陡增，致使吊索钢丝绳破断，最终导致筒架从电梯井内坠落至地面层

18、。五、事故原因及事故性质（一）直接原因筒架提升作业时，作业人员未按照施工方案的4点平衡吊装，拆除手拉葫芦。实际采用2点吊装，造成钢丝绳吊挂的不稳定；在筒架内配合提升作业的人员未撤离，加大了载荷的不平衡，致使3吨手拉葫芦吊钩与模板围檩卡住，起升载荷陡增，吊索钢丝绳破断，导致筒架和筒架内的作业人员从电梯井内坠落至地面层。（二）间接原因1.厚实公司作业人员无证从事建筑起重信号司索工作，未按照建筑施工起重吊装工程安全技术规范（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊；现场负责人未按施工方案要求，对作业人员进行正确的安全技术交底；安排无资格的作业人员从事起重吊装作业；主要负责人未认真

19、督促、检查本单位的安全生产工作；公司未对相关作业人员进行安全生产教育和培训。2.舒志公司作业人员无证从事建筑起重信号司索工作，未按照建筑施工起重吊装工程安全技术规范（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊；主要负责人未认真督促、检查本单位的安全生产工作；公司未对相关作业人员进行安全生产教育和培训；对公司无证人员从事建筑起重信号司索作业情况失察。3.机施公司相关管理人员对施工现场起重吊装作业管理不善，未制定有针对性的安全管理措施；对劳务分包单位存在作业人员无证从事建筑起重信号司索工作的情况失察；对区域内多家单位进行起重吊装作业的情况未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。

20、4.建工集团相关管理人员履职不力，在对承包单位组织开展施工方案的安全技术交底时存在疏漏；对项目管理人员履职不力的情况失察；对项目内的承包单位未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。5.建科公司相关监理人员未对施工方案交底、过程监控和提升前后的验收等工作实施有效监理；对特殊工种作业人员持证上岗的情况检查不力；对专业监理工程师履职不力情况失察。（三）事故性质经调查认定，上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理意见（一）事故责任人员的责任认定及处理意见1.厚实公司（1）朱国礼等4人，厚实公司作业人员在筒架提升前未按照建筑施工起

21、重吊装工程安全技术规范（JGJ276-2012）撤离筒架。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。（2）彭定忠，厚实公司在“星港国际中心项目”的事实员工。事故发生时无证从事建筑起重信号司索工作，未按照建筑施工起重吊装工程安全技术规范（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊。对事故负有直接责任。（3）张湃，厚实公司在“星港国际中心项目”的事实员工。事故发生时无证从事建筑起重信号司索工作，未按照建筑施工起重吊装工程安全技术规范（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊。对事故负有直接责任。（4）孙来松，厚实公司在“星港国际中心项目”的负责

22、人。未按施工方案要求，对作业人员进行正确的安全技术交底；安排无资格的作业人员从事起重吊装作业。对事故发生负有管理责任。（5）蒋永华，厚实公司法定代表人，总经理。厚实公司安全生产第一责任人。未履行安全生产负责人法定职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。2.舒志公司（1）张春喜，舒志公司在“星港国际中心项目”的作业人员。事故发生时无证从事建筑起重信号司索工作，未按照建筑施工起重吊装工程安全技术规范（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊。对事故负有直接责任。（2）沈水林，舒志公司在“星港国际中心项目”的现场安全负责人。对

23、无证人员从事建筑起重信号司索工作失察。对事故发生负有管理责任。（3）袁鼎，舒志公司法定代表人、总经理。舒志公司安全生产第一责任人。未履行安全生产负责人法定职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。3.机施公司李强，机施公司在“星港国际中心项目”专业分包项目经理，该专业分包项目安全生产第一责任人。对施工现场起重吊装作业管理不善，未制定有针对性的安全管理措施；对劳务分包单位存在作业人员无证从事建筑起重信号司索工作的情况失察。对事故发生负有管理责任。4.建工集团（1）郁蕙，“星港国际中心项目”总工程师，建工集团总承包部第一项目管理公司总工程师。在对

24、承包单位组织开展施工方案的安全技术交底时存在疏漏。对事故发生负有管理责任。（2）张益民，“星港国际中心项目”项目经理，该项目安全生产第一责任人。对项目管理人员在对承包单位组织开展施工方案的安全技术交底时存在疏漏的情况失察。对现场存在无证人员从事建筑起重信号司索作业情况失察。对事故发生负有管理责任。（3）黄淼，建工集团总承包部第一项目管理公司总经理，安全生产第一责任人。对项目管理人员履职不力的情况失察。对事故发生负有领导责任。（4）张锦彬,建工集团总承包部总经理。对项目管理人员履职不力的情况失察。对事故发生负有领导责任。5.建科公司（1）王太楼，建科公司在“星港国际中心项目”的土建专业监理工程师

25、。未对施工方案交底、过程监控和提升前后的验收等工作实施有效监理，对特殊工种作业人员持证上岗的情况检查不力。对事故发生负有监理责任。（2）康勇，建科公司在“星港国际中心项目”的项目总监，该监理项目安全生产第一责任人。对专业监理工程师履职不力情况失察。对事故发生负有管理责任。彭定忠、张湃、张春喜涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。建议市、区人民政府相关职能部门对蒋永华、袁鼎、李强、张益民、王太楼等依法予以行政处罚。责成厚实公司、舒志公司、机施公司、建科公司、建工集团对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。（二）事故责任单位的责任认定及处理意见1.厚实公司，未对相关作业人员进行安

26、全生产教育和培训，导致作业人员安全意识淡漠，作业过程中缺乏必要的安全生产知识，未能采取有效的安全防护措施。安排无资格的作业人员从事起重吊装作业。对事故发生负有责任。2.舒志公司，未对相关作业人员进行安全生产教育和培训，导致作业人员安全意识淡漠，作业过程中缺乏必要的安全生产知识，未能采取有效的安全防护措施。对公司无证人员从事建筑起重信号司索工作情况失察。对事故发生负有责任。3.机施公司，对区域内多家单位进行起重吊装作业的情况未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。对事故发生负有责任。4.建工集团，对项目内的承包单位未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。对事故发生负有责任。责成建工集团向市国资委做出深刻检查。建议市相关职能部门对机施公司、建科公司、建工集团依照有关规定分别实施约见警示谈话。建议市、区人民政府相关职能部门对上