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文档简介
1、1会计学病历书写错误病历书写错误 错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例主诉:心前区剧痛,伴心悸、气促3天。现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷、心悸、气促,大汗淋漓,立即送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查:T36C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色.初步诊断:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级;肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天,入院前的治疗情况如
2、何,对入院后治疗、预后有重大关系,尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要,故现病史不能仅记录“溶栓”2字,还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料,应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑),经查阅急诊室病历,于住院前1天2PM处方:低分子肝素0.4ml皮下注射,立即,每天2次。现病史应如实记录。评 析 包括患者过去的健康状况和疾病情况,按发病先后记录,诊断肯定者用病名但加引号,诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病,如高血压等应记入现病史中。1.既往史中多项缺陷2.用药史记录过简,导致入院误诊本例缺陷有:既往所患疾病如诊断肯定者,可写
3、病名,但是应加以引号,本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号;过去所患疾病,应按发病先后次序记录,因此,冠心病应放在前列腺肥大之后;“胃切除术”太笼统,是大部切除还是全部切除、为何手术,是什么疾病应写明;“需长期留置导尿2年”,这前瞻性词语,既往史中不应使用,实际是患者已长期留置导尿2年,一字之差,面目皆非。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷 错误示例 主诉:右小腿烫伤10天。(现病史略) 既往史:15年前行胃切除术,10年前患脑梗死,此后遗留右侧偏瘫,有冠心病病史3年,发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断:右小腿烫伤三度10%;脑梗死后遗症;冠心病;前列腺肥大。评 析本例入
4、院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药。住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等,并详细记录,不可想当然,一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病,没有足够依据不要轻易诊断,更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断。须知,病历是具
5、有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简,导致入院误诊用药史记录过简,导致入院误诊 评评 析析错误示例主诉:腹泻、乏力2周,双下肢水肿1周。(现病史略)既往史:有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗。(体格检查略)门诊资料:肝功能结果:AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据:明显消化系统症状;长期服用羟基脲病史;肝功能明显异常;曾
6、经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断:药物性肝炎;慢性粒细胞性白血病。 常见错误 同时患两种疾病,治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病,治疗方案应两者兼顾 错误示例错误示例本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药。住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等,并详细记录,不可想当
7、然,一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病,没有足够依据不要轻易诊断,更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断。须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简,导致入院误诊用药史记录过简,导致入院误诊 评评 析析错误示例主诉:腹泻、乏力2周,双下肢水肿1周。(现病史略)既往史:有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗。(体格检查略)门诊资料:肝功能结果:AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.
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