病史采集与交流技能

1、1会计学病史采集与交流技能病史采集与交流技能美国学者美国学者Harey提出诊断疾病提出诊断疾病5过程过程拇拇 指指：问诊问诊 食食 指：体查指：体查 中中 指：就诊疾病密切的辅助检查指：就诊疾病密切的辅助检查 无名指：排除就诊疾病的辅助检查无名指：排除就诊疾病的辅助检查小小 指：常规实验检查指：常规实验检查“五指五指”理论理论问诊（问诊（InquiryInquiry）：）：向患者及相关人员的系统向患者及相关人员的系统询问获取病史资料，而获取病史资料的过程询问获取病史资料，而获取病史资料的过程又称又称病史采集（病史采集（History takingHistory taking）是医生诊治疾病的第

2、一步是医生诊治疾病的第一步一、定一、定 义义问诊是病史采集的主要手段，是临床医生的基本功问诊是病史采集的主要手段，是临床医生的基本功详细的问诊对随后的体格检查和各项检查提供了详细的问诊对随后的体格检查和各项检查提供了最重要的基本资料最重要的基本资料是医生诊治的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、是医生诊治的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机建立良好医患关系的重要时机二、问诊的重要性二、问诊的重要性三、问诊的技巧与注意事项三、问诊的技巧与注意事项v 1 1、态度和蔼，仪表端庄，、态度和蔼，仪表端庄，从礼节性的从礼节性的交谈开始。交谈开始。v 2 2、问诊从主诉开始，逐渐深

3、入问诊从主诉开始，逐渐深入，有目，有目的、有层次、有顺序的询问，引导病的、有层次、有顺序的询问，引导病人进入疾病，人进入疾病，v 3 3、避免审问式或暗示性提问，避免重、避免审问式或暗示性提问，避免重复提问复提问4 4、语言要通俗易懂，、语言要通俗易懂，避免用医学术语避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。用术语）。 三、问诊的技巧与注意事项三、问诊的技巧与注意事项 5 5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 6 6、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。及时核定患者陈述中不确切

4、或有疑问的地及时核定患者陈述中不确切或有疑问的地方，提高病史的真实性。方，提高病史的真实性。 7 7、危重病人危重病人或问诊过程中出现危症，先扼或问诊过程中出现危症，先扼要询问，进行必要的体格检查后，立即抢要询问，进行必要的体格检查后，立即抢救，待病情稳定后再详细问诊补充。救，待病情稳定后再详细问诊补充。四、问诊的内容及方法四、问诊的内容及方法v一般项目：一般项目：v主诉：主诉：v现病史：现病史：v既往史：既往史：v个人史：个人史：v婚姻史：婚姻史：v月经史：月经史：v生育史：生育史：v家族史：家族史：三、问诊的内容与方法三、问诊的内容与方法v 一、一般项目一、一般项目(General dat

5、a)(General data)：v 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 籍贯籍贯 民族民族 v 婚姻婚姻 职业职业 工作单位工作单位 住址住址 v 入院日期入院日期 记录日期记录日期 病史叙述者及可靠程度病史叙述者及可靠程度 v提醒：提醒：1.1.婚否：根据不同年龄采用不同问法婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？2.2.职业：应问具体职业，排除职业病职业：应问具体职业，排除职业病四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法v 二、主诉（二、主诉（Chief complaintChief complaint）：）：v 患者

6、患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最主要原因）及持续时间。主要原因）及持续时间。v 主诉主诉= =症状和（或）体征症状和（或）体征+ +持续时间持续时间v 一二句话慨括，一般不超过一二句话慨括，一般不超过2020个字，注明主诉自发生到就个字，注明主诉自发生到就诊的时间。如：咳嗽、咯痰诊的时间。如：咳嗽、咯痰1 1月月v尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用语语n年前发现心脏杂音，心悸气短年前发现心脏杂音，心悸气短1 1月月5.5.时间应与现病史一致时间应与现病史一致n6.6

7、.诊治经过：诊治经过：n7.7.一般情况：一般情况：一周一周气促明显加重：气胸气促明显加重：气胸n浮肿浮肿少尿、无尿：肾衰少尿、无尿：肾衰规律在某一疾病应该出现而实际上没有出规律在某一疾病应该出现而实际上没有出现，以备进一步观察现，以备进一步观察n未婚、已婚。结婚年龄，配偶健康状况未婚、已婚。结婚年龄，配偶健康状况四、问诊的内容及方法四、问诊的内容及方法记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄（1414） 行经期（行经期（5天）天）月经周期（月经周期（28天）天）末次月经时间（末次月经时间（Lmp）（2013年年3月月4日）或绝经日）或绝经年龄（年龄（48岁岁）四、问诊的内容及方法四、问诊的内容及

8、方法v 九、家族史九、家族史v 询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况（注意与患（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故）母（健在，患病，已故，死因，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。n11、精神病、精神病病史采集练习题病史采集练习题v 1 1、简要病史：、简要病史：v 女性，女性，1414岁，面部水肿伴少尿岁，面部水肿伴少尿3 3天

9、。天。v 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。患者现病史及相关病史内容。v 2、简要病史：、简要病史：v 患者女性，患者女性，18岁，咯血，伴低热岁，咯血，伴低热2个月。个月。v 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容。患者现病史及相关病史内容。v四、问诊的内容与方法四、问诊的内容与方法v 二、主诉（二、主诉（Chief complaintChief complaint）：）：v 患者患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最主要原因）及持续时间。主要原因）及持续时间。v 主诉主诉= =症状和（或）体征症状和（或）体征+