病情危重判断医务科

1、1会计学病情危重判断医务科病情危重判断医务科病史查体辅助检查诊断治疗时间第2页/共146页第3页/共146页病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应第4页/共146页第5页/共146页第6页/共146页在病人稳定之前，千万不要离开病人第7页/共146页第8页/共146页第9页/共146页第10页/共146页第11页/共146页平均动脉压？血管收缩心率血管扩张心率低高第12页/共146页第13页/共146页第14页/共146页Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1

2、644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.第15页/共146页非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及及可疑或明确的感染Chest 1992;101:1644. 全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第16页/共146页第17页/共146页氧氧是是生命之源生命之源第1

3、8页/共146页一尖一尖两底两底两面外侧面、内侧面两面外侧面、内侧面三缘前缘、后缘、下缘三缘前缘、后缘、下缘细、长，较水平细、长，较水平短、粗，较垂直短、粗，较垂直上端第上端第6颈椎与颈椎与 环状软骨相连环状软骨相连下端第下端第4、5胸椎胸椎 交界处交界处第19页/共146页自然呼吸气道压力气道压力呼气期吸气期0第20页/共146页第21页/共146页第22页/共146页第23页/共146页第24页/共146页FiO2吸氧装置低 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg第48页/共146页第49页/共146页第50页/共146页第51页/共

4、146页第52页/共146页第53页/共146页FG：滤过梯度（跨肾小球的压力）GFP：肾小球滤过压PTP：近端小管压第54页/共146页015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope第55页/共146页第56页/共146页第57页/共146页第58页/共146页第59页/共146页肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002

5、000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml第60页/共146页胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml第61页/共146页第62页/共146页时间（小时）时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平 失血量的估计：Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量第63页/共146页第64页/共146页02040608010012014013001400150016001700180019002000血压：红柱；心率：

6、虚线；CVP：蓝线第65页/共146页02040608010012014013001400150016001700180019002000输血新鲜血浆胶体液第66页/共146页第67页/共146页第68页/共146页容量缺乏更为严重第69页/共146页低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢

7、被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价第70页/共146页第71页/共146页参数参数预测正确比例预测正确比例预测正确百分比预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulm

8、onary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553第72页/共146页心输出量PAWPConnors(NEJM 83)ICU pts44% 42%Eisenberg(CCM 84)ICU pts50% 33%Bayliss(BMJ 83)CCU pts71% 62%第73页/共146页第74页/共146页35-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25

9、30 35 40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998第75页/共146页第76页/共146页Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132第77页/共146页第78页/共146页第79页/共146页第80页/共146页Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients wi

10、th early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43第81页/共146页多巴胺(n = 161)安慰剂(n = 163)P值Scr峰值245 144249 1470.93Scr差值62 10766 1080.82Scr 300的患者数56560.92需要RRT的患者数35

11、400.55ICU住院日13 1414 150.67总住院日29 2733 390.29死亡人数6966Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9

12、248): 2139-43第82页/共146页第83页/共146页Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第84页/共146页Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care M

13、ed. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第85页/共146页Leone M, Vallet B, Teboul JL, et al. Survey of the use of catecholamines by French physicians. Intensive Care Med. 2004 Mar 3 Epub ahead of print 第86页/共146页Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1

14、993; 103: 1826-31第87页/共146页Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第88页/共146页NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93% (15/16)31% (5/16)换用药物后有效率0% (0/1)91% (10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for th

15、e treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第89页/共146页Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31第90页/共146页第91页/共146页ICU放射影像十问放射影像十问【1】先问病史再照片子【2】处置要针对患者而非针对片子【3】没看过患者就不要对片子下最后结论【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要

16、全看，不要只看部份，不要跳着看【6】读片有疑惑时，先重新评估病人【7】記得rule of 2：2角度、2关节、2侧、2张、2次【8】做完 procedure （中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张【9】怀疑气胸要在48h内评估23张【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）第92页/共146页第93页/共146页ICU BOOK第94页/共146页贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；Cuff的选择：袖带中间有两个白线，最边上的有一条细白线，袖带在绑的时候，最边上的细白线一定要在两条白线中间，否则就不是适当的袖带，需要更换第95页/共146页

17、第96页/共146页第97页/共146页第98页/共146页第99页/共146页第100页/共146页第101页/共146页第102页/共146页第103页/共146页第104页/共146页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0第105页/共146页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No第106页/共146页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置Yes第107页/共146页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.

18、0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo第108页/共146页观察是最积极的治疗！第109页/共146页Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第110页/共146页Rogers PL, Schlichtig R, Mi

19、ro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第111页/共146页Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第112页/共146页Rogers PL, Schlichtig R,

20、Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第113页/共146页Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第114页/共146页Rogers PL, Schlichtig R

21、, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493第115页/共146页第116页/共146页第117页/共146页第118页/共146页第119页/共146页第120页/共146页敏感性, 特异性, 阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结果患病无病总计+aba + bcdc + d合计a + cb + da + b + c + d敏感性 = a / (a + b)PPV = a / (a + c) 特异性 = d / (c + d) NPV = d / (b + d)第121页/共146页第122页/共146页第123页/共146页第124页/共146页第125页/共146页第126页/共146页第127页/共146页第128页/共146页第129页/共146页第130页/共146页第131页/共146页第132页/共146页第133页/共146页第134页/共146页第135页/共146页第136页/共146页第137页/共146页第138页/共146页第139页/共146页第140页/共146页abcdefghijklm12345678910 1