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文档简介
1、武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号术前诊断:拟行手术名称:患者因患 疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成 一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(授权委托人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚 至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。手术医师签名:年 月 日 时 分
2、本人系患者(代理人、授权委托人),(患者)因患 疾病,在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容,我已充分理解,且愿意承担上述风 险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。患者签名:代理人或授权委托人签名:年 月 日 时 分本人系患者(代理人、授权委托人),(患者)因患 疾病,需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共 条告知内容
3、,并充分理解拒绝手术的风险, 仍决定拒绝接受上 述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。患者签名:代理人或授权委托人签名:年 月 日 时 分手术同意书姓名:余文秀 科别:眼整形 病室:11-13 床号:34住院号:225259患者 因患 疾病,需行手术治疗,本医生针对患者的病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者及其相关人充分告知,医患达成一致,选择 治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范 的不良后果和医疗风险。本医师已向患者 、关系人 (与患者关 系)等充分告知并说明一旦发生所述情况,
4、可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同 意手术,请书面表明意愿并签字。手术医师签名:经治医生签名:年 月 日 时 分医生已和我(们)详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效 果,我(们)对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解,已充分理解。我愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情 判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。 因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。我特别授权(系 关系)在我因病情需要无法签字时代理我作出
5、与治疗相关的选择决定。签名: (与患者的关系) 签名: (与患者的关系) 被授权人签名:年 月 日 时 分本人因患疾病需治疗。经医师向我(们)说明了各种治疗方案的优、缺点后,我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。签名: (与患者的关系)(与患者的关系)FY=|武汉爱尔眼科医院 蚤淑浦 手术同意书附告知内容AIHOPHTIIAIAIOLQCY姓名:余文秀 科别:眼整形病室:11-13床号:34住院号:225259年 月日时 分一、术前诊断:双上睑下垂 双眼内眦赘皮 双眼内眦赘
6、皮二、拟施手术名称:双上睑下垂 双眼内眦赘皮矫正+双内眦赘皮矫正术三、 拟施麻醉方式:(全)麻四、手术主要目的:显露视轴,改善外观五、术中及术后可能发生的并发症、手术风险及其处理:1. 麻醉意外、药物过敏、眼心反射等致心跳骤停,甚至危及生命安全2. 手术出血:结膜下出血、皮下淤血,术后二次出血3. 感染4. 组织损伤:损伤眼睑皮肤血管眼轮匝肌、提上睑肌致睑缘畸形;睑内.外翻;术后穹窿 结膜脱垂;可能损伤泪道致术后溢泪5. 手术一般不影响视力,若发生暴露性角膜炎则可能影响视力;术后需长期甚至终生涂 眼膏保护角膜6. 近期可见性瘢痕,术后重睑形成7. 疾病复发,再次手术治疗8. 术后双眼大小对称性欠满意;术后欠矫或过矫,可能再次手术调整上睑位置9. 术后上睑退滞现象无改善:即向下看时露出上方白色巩膜现象10. 术后眼睑闭合不全,可能并发暴露性角膜炎,愈后
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