小儿肠套叠的护理查房

1、普外科病史汇报 叶恩宇，男，叶恩宇，男，7 7月，婴儿，因月，婴儿，因 呕吐呕吐2 2天天 于于20112011年年0909月月2020日日1212：1010急诊入院。急诊入院。 T T：36.736.7 HRHR：126126次次/ /分分 R R：2323次次/ /分分 W W：10K10K。入院前。入院前2 2天，患者无明显诱天，患者无明显诱因出现因出现呕吐呕吐，呈阵发性发作，呈阵发性发作，3-43-4次每日，为胃内容物，非次每日，为胃内容物，非喷射性，量中等，近喷射性，量中等，近2 2日解大便日解大便1 1次，为黄色大便，稍稀，次，为黄色大便，稍稀，无粘液，于我院儿科就诊予以无粘液，于

2、我院儿科就诊予以“阿洛西林，喜炎平，甲阿洛西林，喜炎平，甲氰咪胍氰咪胍”输液治疗输液治疗2 2天，患儿仍呕吐，伴食欲不振，急来我天，患儿仍呕吐，伴食欲不振，急来我院门诊，行血常规及腹部院门诊，行血常规及腹部B B超（结果见后），为进一步诊治超（结果见后），为进一步诊治，门诊以，门诊以 肠套叠？肠套叠？ 收入我科。自发病以来，病人精神、收入我科。自发病以来，病人精神、饮食差，小便基本正常，体重无明显变化。饮食差，小便基本正常，体重无明显变化。 辅助检查：辅助检查：2011.09.202011.09.20本院血常规示本院血常规示WBCWBC：9.929.92109/L 109/L ；B B超示超示

3、右上腹异常回声（肠套右上腹异常回声（肠套叠？叠？）。腹部立位片示：）。腹部立位片示：腹部部分肠管胀气腹部部分肠管胀气 护理评估 一病因及发病机理（一)发病原因 1 1、 肠套叠是肠管的一部分及其系膜套入到邻近肠腔肠套叠是肠管的一部分及其系膜套入到邻近肠腔内的一种疾病，是婴幼儿最常见的急腹症之一，也是容内的一种疾病，是婴幼儿最常见的急腹症之一，也是容易因误诊而延误治疗的小儿肠梗阻性疾病。成人肠套叠易因误诊而延误治疗的小儿肠梗阻性疾病。成人肠套叠在临床上较少见。笔者就肠套叠的病因、解剖学基础及在临床上较少见。笔者就肠套叠的病因、解剖学基础及治疗进展进行了综，儿童肠套叠约占肠套叠的治疗进展进行了综，

4、儿童肠套叠约占肠套叠的90%-95%,90%-95%,，发病年龄一般为，发病年龄一般为0.5-20.5-2岁岁，多为继发性，成人肠套叠较，多为继发性，成人肠套叠较少见。少见。 2、肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因。恰如其名，肠套叠就是一段肠子套入相邻的一段肠子，造成肠道梗阻而不通畅。理论上任何部位都可发生，但大多发生于小肠末端和大肠起始部，即小肠和大肠连接的部位。肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症，如果肠管套叠1-2d,套入的肠管血液循环受阻，并随着肠蠕动肠管越套越紧，可发生缺血性坏死、穿孔，危及患儿生命。 3、肠套叠由3层肠壁组成，外壁为鞘部，套入部又由最内壁和反折壁组成。套入部的最前端为顶部，鞘部的

5、开口处为颈部。套入部系膜血管被鞘部挤压而使得套入肠管充血、水肿甚至坏死。肠套叠发生后，只要肠系膜足够长且肠管可活动，套入部的顶部就可继续向前推进到左侧结肠。按套入部的顶部和鞘部的颈部肠段的不同，肠套叠可分为不同类型。最多见的为回盲型，占39，其次为回结型 ( 31.5) 、回回型（6.7） 和结结型（4.7），其余为少见类型。( (l)l)解剖特点解剖特点：婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善，致使：婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善，致使回盲部游动度过大，易发生肠套叠回盲部游动度过大，易发生肠套叠;(2);(2)肠蠕动紊乱肠蠕动紊乱：当小：当小儿发生腹泻、发热或饮食改变时，均能引起肠蠕动不协调儿发生腹

6、泻、发热或饮食改变时，均能引起肠蠕动不协调，导致肠套叠，导致肠套叠; ;(3)(3)病毒感染：病毒感染：有些学者认为小儿肠套叠的有些学者认为小儿肠套叠的发生与腺病毒感染有关，因为腺病毒感染时，回盲部肠壁发生与腺病毒感染有关，因为腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，邻近肠系膜琳巴结也发生肿大，淋巴组织发生炎性增殖，邻近肠系膜琳巴结也发生肿大，压迫肠管；同时腺病毒感染时，肠运动机能常发生紊乱，压迫肠管；同时腺病毒感染时，肠运动机能常发生紊乱，使小儿易于发生肠套叠使小儿易于发生肠套叠; ;(4)(4)蛔虫感染：蛔虫感染：蛔虫所产生的毒素蛔虫所产生的毒素能刺激肠管，引起肠蠕动紊乱，从而导致肠

7、套叠。能刺激肠管，引起肠蠕动紊乱，从而导致肠套叠。 肠套叠肠套叠发生主要是内因和外因共同作用所致，内因是肠系膜较松发生主要是内因和外因共同作用所致，内因是肠系膜较松弛或其他肠道的缺陷，外因是消化道功能失调，特别是肠弛或其他肠道的缺陷，外因是消化道功能失调，特别是肠蠕动异常，例如腹泻等。预防和护理就是蠕动异常，例如腹泻等。预防和护理就是针对防止发生消针对防止发生消化功能失调和腹泻。化功能失调和腹泻。肠套叠分为原发性和继发性两种肠套叠分为原发性和继发性两种 1.原发性肠套叠 90%的肠套叠属于原发性，套入肠段及周围组织无显著器质性病变，肠套叠可有一个起始点随着肠蠕动，其近端的肠管套入远端的肠腔中几

8、乎每个病人术中均可发现，位于套入肠段头部的肠壁淋巴结肿大，肠套叠一般好发于上呼吸道感染或胃肠炎后50%以上与腺病毒和轮状病毒感染有关。 2.继发性肠套叠 肠套叠起始点有明确病理异常的占2%12%包括：美克尔憩室阑尾、息肉、肿瘤、过敏性紫癜导致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、异位胰腺或胃黏液肠重复畸形等，其中美克尔憩室最为常见患儿发病年龄越大存在继发性肠套叠的可能越大。（二）发病机制肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管，若远端套入近端(称逆行性肠套叠)较罕见，绝大多数是单发性肠套叠，偶见多发性肠套叠同时发生者。 肠套叠的外管部分称为鞘部，进到里面的部分称为套入部，共3层肠壁，有时整个肠套叠部分再套入远

9、端肠管内则成为复套共5层肠壁(图1)图一 套入部进入鞘部后受蠕动的推动向远端逐渐深入，同时其所附肠系膜也被牵入，结果不仅肠腔发生梗阻，而且肠系膜血管受压，套入部肠管可发生水肿、淤血、绞窄而坏死，尤其是颈部被勒紧，由于鞘部肠管持续痉挛、紧缩而压迫套入部，颈部最早发生血循环障碍，初期静脉受阻，组织淤血水肿，套入部肠壁静脉怒张破裂出血与肠黏液混合成果酱样，肠壁水肿继续加重动脉受压，套入部供血停止而发生坏死，而鞘部肠壁则因高度扩张与长期痉挛可发生局灶性灰白色动脉性缺血坏死，此灰白色坏死灶肠壁薄弱极易穿破，比套入部紫红色淤血坏死更有穿孔的危险，此种动脉性坏死多在梗阻远端穿孔后对腹腔污染不严重，也不发生气

10、腹因而不易发现 常见原发性肠套叠按其发生部位分为4型：回结型：占85%小肠型：6%10%结肠型：占2%5%回回结型：占10%15%少数病例以回盲部为起点多数是以回肠末端距回盲部几厘米到十余厘米处为起点套入结肠 年长儿回结型肠套叠时，由于结肠肠壁相对较厚和肠腔较大，套入部管腔尚可保持通畅，更无血液循环障碍，水肿充血程度较轻，除因肠痉挛而发生腹痛外，很少有完全性肠梗阻的表现，患儿常常仍可进食临床上称为慢性肠套叠二临床表现 肠套叠在临床上最主要的症状有三个：肠套叠在临床上最主要的症状有三个：腹痛、呕吐腹痛、呕吐和果酱般血便。和果酱般血便。 肠套叠是婴幼儿时期特有的常见急腹症，此病来势肠套叠是婴幼儿时

11、期特有的常见急腹症，此病来势汹汹，发展快，若不能早期发现和及时治疗，肠管套叠汹汹，发展快，若不能早期发现和及时治疗，肠管套叠部分的血液循环就会受阻，肠壁发生坏死和穿孔，甚至部分的血液循环就会受阻，肠壁发生坏死和穿孔，甚至致死。致死。410410个月的健康肥胖婴儿发病率最高个月的健康肥胖婴儿发病率最高。该病早。该病早期临床表现主要有四大信号：期临床表现主要有四大信号： 1 1、阵发性哭闹、阵发性哭闹：婴儿突然哭闹不安、面色苍白、手：婴儿突然哭闹不安、面色苍白、手足乱动、呈异常痛苦状，此系腹绞痛的表现。不久痛止足乱动、呈异常痛苦状，此系腹绞痛的表现。不久痛止，小儿安静如常，间歇数分钟或半小时后又突

12、然哭闹，小儿安静如常，间歇数分钟或半小时后又突然哭闹，呈反复阵发性发作。呈反复阵发性发作。 2 2、呕吐：、呕吐：婴儿阵发性哭闹开始后不久就会出现呕吐婴儿阵发性哭闹开始后不久就会出现呕吐，最初吐出物为奶块或食物，以后可带有草绿色的胆汁，最初吐出物为奶块或食物，以后可带有草绿色的胆汁，甚至吐出有粪臭的液体。，甚至吐出有粪臭的液体。 3 3、便血：、便血：起病数小时后可排出暗红色血便和粘液的起病数小时后可排出暗红色血便和粘液的混合物，有时可排出深红色血水。混合物，有时可排出深红色血水。 4 4、腹块：、腹块：在疾病初期，腹痛暂停，腹肌放松时，家在疾病初期，腹痛暂停，腹肌放松时，家长在病儿的腹部可摸

13、到一长筒形如腊肠或香蕉状中等硬长在病儿的腹部可摸到一长筒形如腊肠或香蕉状中等硬度，略带弹性，表面光滑，稍可活动，并有压痛的肿块度，略带弹性，表面光滑，稍可活动，并有压痛的肿块，这是诊断小儿肠套叠最有价值的体征。，这是诊断小儿肠套叠最有价值的体征。三 肠套叠的治疗方法 1、如果急性肠套叠症状发生在四十八小时内，可以先尝试钡盐或生理食盐水灌肠，如果超过四十八小时，因为容易发生坏疽现象，所以并不建议灌肠，但亚急性及慢性肠套叠并不在此限。如果亚急性及慢性肠套叠的病人在临床上没有毒性休克、脱水或腹膜炎症状，一般不论发病时间长短都可以先尝试作钡盐灌肠。 2、若钡剂灌肠失败，必须立刻接受手术治疗，根据以往经

14、验，不论是急性或慢性肠套叠，大部份都可以经由手术徒手将套叠解离。手术时会视肠套叠之松紧程度和肠壁发炎情况来决定，如果肠子已有坏疽的现象，肠子必须被切除。有时候手术麻醉后，开腹竟然找不到肠套叠，这是因为病儿经全身麻醉后，肠壁肌肉会放松而自动解离恢复原位，这时医师应检查肠子有无任何异常或其它构造异常。四、实验室及其他检查 1、 血液检查外周血可有血象白细胞增高 ：血常规示WBC：9.9210， 2 、 B超图像可见较小的“面包圈”样环状回声：B超示右上腹异常回声（肠叠？）。 3 、X线检查呈“杯口”或“弹簧”状： 腹部立位片示：腹部部分肠管胀气 护理诊断 1 体温升高 肠道内有害物质吸收入血有关。

15、 2 舒适的改变 腹胀、腹痛有关。 3 体液不足 呕吐、禁食、胃肠减压有关。 4 营养不足 禁食、胃肠减压、肠道吸收能力差、疼 痛有关。 5 有感染的危险 腹部切口，机体抵抗力低下、引流管污染有关。 6 潜在并发症 肠坏死、肠血运障碍，延误手术时机。 7 潜在并发症 切口裂开。 护理目标 1 患儿体温降至正常范围。 2 术后3天肛门排气 消化道功能恢复正常。 3 皮肤弹性好，粘膜湿润体液基本维持平衡，血压稳定 ，尿量正常。 4 患儿皮肤弹性好，体重增加，伤口愈合理想。 5 在住院期间，不发生感染。严密观察感染先兆，早期发现，早期治疗。 6 肠功能恢复正常，切口I期愈合，消化功能顺利恢复。护理措

16、施 一、行空气灌肠复位成功患儿的护理： 1、空气灌肠复位成功的患儿腹部肿块消失，症状消失，患儿觉舒适，并很快入睡。 2、空气灌肠复位后，立即口服活性碳末，并观察排出情况，如碳末排出，可开始进食冷开水，无不适时，改正常饮食。 对复位成功的患儿仍需密切观察有无复发症状，并观察、记录腹痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 如有则表示再次发生肠套叠，应做好手术前准备。 二、手术前严格执行胃肠道准备，按要求禁食、禁饮。 三、小儿急性肠套叠的术后护理 1体位：全麻清醒后可取半卧位，患儿在清醒初期，会出现躁动，此时应注意固定好四肢，防止胃管及静脉点滴管脱落，保持术后最佳体位。 2给予持续低流量

17、吸氧，观察患儿有无呼吸困难和紫绀等症状。 3胃肠减压和引流管的观察和护理；保持管道通畅，注意观察引流液的颜色、性质和量的变化。同时应妥善固定，防止胃管脱落、扭曲、打折造成阻塞。并随时观察引流液的量及颜色的变化，如在恢复过程中出现颜色异常、量增多的症状，则应及时通知医生，以便及早寻找病因并进行治疗四、对胃肠功能恢复的观察和护理 1、由于小儿语言表达能力差，并缺乏准确性，所以难以准确确定排气时间。因此护理人员应细心观察，通过望、触、叩、听来判断肠管蠕动功能的恢复。注意排气时间，排气后及时通知医生，以停止胃肠减压护理，并根据病情给予试验性饮水，无不良反应可少量进母乳，以后可逐渐加餐，避免进食产气胀气的食物，乳牛奶。同时应注意观察有无切口感染和切口裂开等，做好预防并发