新生儿坏死性小肠结肠炎ppt课件

1、 新生儿坏死性小肠结肠炎的护理新生儿科新生儿科1;.2概念概念l 新生儿坏死性小肠结肠炎（新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。是新生儿尤为早产儿阶段严重胃肠道急症。病死率为点。是新生儿尤为早产儿阶段严重胃肠道急症。病死率为10%50% 。3一、病因和发病机制：l 病因尚未完全明了，当诸多有害因素单独或联合作用，其损伤性超过机体可病因尚未完全明了，当诸多有害因素单独或联合作用，其损伤性超

2、过机体可能耐受的某一阈值足以引发肠道坏死时，就形成了新生儿坏死性小肠结肠炎。发能耐受的某一阈值足以引发肠道坏死时，就形成了新生儿坏死性小肠结肠炎。发病与下列因素有关。病与下列因素有关。4一、病因和发病机制：l一.早产 NEC多发生在多发生在1500g以下的极低体重儿，主要因为以下的极低体重儿，主要因为 ：5一、病因和发病机制：l1）免疫功能低下，肠粘膜内可以产生免疫球蛋白的B细胞少，只有少量分泌型IgA产生，IgA可与细菌抗原结合，阻止细菌在肠粘膜上皮表面的吸附并抑制细菌生长。 6一、病因和发病机制：l2）胃肠发育不成熟、运动弱、胃酸量少，胃内容物易滞留，即增加食物发酵的）胃肠发育不成熟、运动

3、弱、胃酸量少，胃内容物易滞留，即增加食物发酵的机会，又增加肠内致病菌落发展的危险性；机会，又增加肠内致病菌落发展的危险性； 7一、病因和发病机制：l3）肠道乳糖酶活性不高，使小肠未消化的乳糖过多，引起细菌发酵产物增多，）肠道乳糖酶活性不高，使小肠未消化的乳糖过多，引起细菌发酵产物增多，一旦未消化的蛋白质与有机酸结合，便会因多余的化学介质（如组织胺、花生四一旦未消化的蛋白质与有机酸结合，便会因多余的化学介质（如组织胺、花生四烯酸代谢产物及氧自由基）的积累而出现有害的组织学及生物化学效应。肠腔内烯酸代谢产物及氧自由基）的积累而出现有害的组织学及生物化学效应。肠腔内的发酵产物、细菌抗原及来自细菌壁的

4、胞壁酰酞又进一步在结肠粘膜产生局灶性的发酵产物、细菌抗原及来自细菌壁的胞壁酰酞又进一步在结肠粘膜产生局灶性炎症效应。炎症效应。8一、病因和发病机制：l二.感染及炎症 不少学者认为感染是产生不少学者认为感染是产生NEC的主要原因，从集中流行发病和的主要原因，从集中流行发病和散发的病人大便培养出的病源大多是大肠埃希杆菌、克雷白菌、绿脓杆菌和一些散发的病人大便培养出的病源大多是大肠埃希杆菌、克雷白菌、绿脓杆菌和一些其他致病力不强的细菌。也有查出病毒或真菌的报道。坏死性小肠结肠炎也可由其他致病力不强的细菌。也有查出病毒或真菌的报道。坏死性小肠结肠炎也可由细菌产生的毒素直接引起，除上述细菌外，凝固酶阴性

5、葡萄球菌，顽固梭状芽孢细菌产生的毒素直接引起，除上述细菌外，凝固酶阴性葡萄球菌，顽固梭状芽孢杆菌，酪酸梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌等均可产生毒素诱发损伤，引起炎症。杆菌，酪酸梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌等均可产生毒素诱发损伤，引起炎症。9一、病因和发病机制：l三、三、 喂养因素喂养因素 不合理喂养如渗透压浓度太高、增量太快被认为是不合理喂养如渗透压浓度太高、增量太快被认为是NEC发生的重发生的重要原因，另外新生儿的各种消化酶活性较低，喂养量增加过多、过快，可导致蛋要原因，另外新生儿的各种消化酶活性较低，喂养量增加过多、过快，可导致蛋白和乳糖消化吸收不全，食物及其不完全消化产物积滞于肠道内，有利于细

6、菌的白和乳糖消化吸收不全，食物及其不完全消化产物积滞于肠道内，有利于细菌的生长。生长。90%的的NEC患儿于肠道喂养后发病，配方奶远多于母乳喂养者。尤其对于患儿于肠道喂养后发病，配方奶远多于母乳喂养者。尤其对于极低体重儿来说，母乳被认为是预防极低体重儿来说，母乳被认为是预防NEC最理想的食品。最理想的食品。10一、病因和发病机制：l 四、缺血缺氧四、缺血缺氧 l 有研究证明在窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的有研究证明在窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%40%，回肠末端及升，回肠末端及升结肠血灌流量可减少到正常的结肠血灌流量可减少到正常的10%30%，因而使肠壁缺血，肠粘膜屏障损害。，因

7、而使肠壁缺血，肠粘膜屏障损害。此外在应激状态下，血管运动肠多肽、肾上腺素等使肠粘膜及粘膜下层血流减慢，此外在应激状态下，血管运动肠多肽、肾上腺素等使肠粘膜及粘膜下层血流减慢，毛细血管阻力增加，发生动静脉短路，更可促成肠粘膜缺血。毛细血管阻力增加，发生动静脉短路，更可促成肠粘膜缺血。11一、病因和发病机制：l 综上所述，发病机制中许多因素是互相关连，构成了形成综上所述，发病机制中许多因素是互相关连，构成了形成NEC的必不可少的的必不可少的环节。可以认为新生儿环节。可以认为新生儿NEC是尚不成熟的胃肠道对多种有害因素所产生的最后相是尚不成熟的胃肠道对多种有害因素所产生的最后相同反应。同反应。12二

8、、病理 l 肠道病变的范围可局限也可能较广泛，甚至可影响到全消化道。最常受侵犯肠道病变的范围可局限也可能较广泛，甚至可影响到全消化道。最常受侵犯的是升结肠近端和回肠末端。肠腔极度充气，肠粘膜呈斑片状或大片状坏死，肠的是升结肠近端和回肠末端。肠腔极度充气，肠粘膜呈斑片状或大片状坏死，肠壁可见不同程度积气。壁可见不同程度积气。 13二、病理 l 镜下见粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层有弥漫性出血或坏死。肌肉层也有断续镜下见粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层有弥漫性出血或坏死。肌肉层也有断续的坏死区。严重者整个肠壁全层坏死，常伴肠穿孔。临床上发生的坏死区。严重者整个肠壁全层坏死，常伴肠穿孔。临床上发生DIC者，在

9、肠粘者，在肠粘膜血管内可见微血栓，尸解时还可同时发现肺膨胀不全、肺透明膜病变、肺出血膜血管内可见微血栓，尸解时还可同时发现肺膨胀不全、肺透明膜病变、肺出血和颅内出血等病变，提示有围产期缺氧。和颅内出血等病变，提示有围产期缺氧。14三、临床表现l 本症无明显的季节性，多见于早产儿、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。本症无明显的季节性，多见于早产儿、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。于生后于生后23周内发病，大多发生于生后周内发病，大多发生于生后212天。有报道于生后天。有报道于生后24小时内发病者。小时内发病者。轻症只表现为腹胀及胃储留，重者如败血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主要表轻症只表现为腹胀及

10、胃储留，重者如败血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主要表现。现。15三、临床表现l1.腹胀 ： l 常为首发症状，先有胃排空延迟、胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消失。常为首发症状，先有胃排空延迟、胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消失。16三、临床表现l2.呕吐： l 呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣样呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。胃内容物。17三、临床表现l3.腹泻、血便 ： l 一般先有腹泻，排水样便，一日一般先有腹泻，排水样便，一日56次至次至10次左右。起病次左右。起病12日或数日后可排日或数日后可排血便，可为鲜

11、血、果酱样或黑便或仅于大便中带血丝。偶有表现为便秘者。血便，可为鲜血、果酱样或黑便或仅于大便中带血丝。偶有表现为便秘者。18三、临床表现l4.大多数病例病情发展快 感染中毒表现严重，精神萎靡、反应差，可有体温不感染中毒表现严重，精神萎靡、反应差，可有体温不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严重者可有升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严重者可有DIC表现，四肢厥冷、苍白甚至面表现，四肢厥冷、苍白甚至面色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动过缓。色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动过缓。19三、临床表现l5.其他 l 并发败血症者，全身中毒症状更重。并发腹膜炎时，腹胀严重，患儿情况更并发败血症者，全身中毒症状更重。

12、并发腹膜炎时，腹胀严重，患儿情况更差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿，早期可有压痛。腹腔可有液体。如发生肠穿差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿，早期可有压痛。腹腔可有液体。如发生肠穿孔则有气腹。孔则有气腹。20四、X线检查 l X线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。应多次摄片连续观察其动态改变。 21四、X线检查 l1. 早期 l1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；l2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分

13、节、管腔不规则或狭窄变细；）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；l3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；l4）胃泡多中度胀气部分有储留液。）胃泡多中度胀气部分有储留液。l上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。22四、X线检查 l2.进展期 呈现典型呈现典型NEC的的X线征。线征。l1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。肌层。l2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像

14、，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。膜下合并存在。l3）门静脉积气影；）门静脉积气影；l4)腹膜外积气或胃壁积气影像。腹膜外积气或胃壁积气影像。l5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。密度较深。23l腹立位片，胃泡扩大肠管胀气腹立位片，胃泡扩大肠管胀气2425l肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气2627l液气腹、胃壁积气液气腹、胃壁积气 2829五、实验室检查：l1 粪便检查粪

15、便检查 l 潜血试验多阳性潜血试验多阳性 ，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。30五、实验室检查：l2 血象血象 l 白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。31五、实验室检查：l3 血培养血培养 l 如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。32五、实验室检查：l4 腹腔穿刺腹腔穿刺 l 穿刺液涂片及培养大多为杆菌。穿刺液涂片及培养大多为杆菌。33五、实验室

16、检查：l5 腹部腹部B超超 l 有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。快。34五、实验室检查：l6 超声心动图超声心动图 l 有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。35NEC的分期期： 全身症状和体征：体温不稳定，呼吸暂停，神萎。 肠道症状和体征：胃残留奶增加，中腹部膨胀，呕咖啡样物，大便潜血阳性。 腹部X线平片：肠充气或正常，肠功能性梗阻（轻）36NEC分期分期l期l全身症状和体征:同上，轻度代酸和轻度血小板减低。l肠道症状和体征：同上，肠鸣音消失，腹部可有

17、压痛，无/有腹壁红肿，粪带血或黑色。l腹部X线平片：肠胀气，肠功能性梗阻，肠壁囊样积气，无/有腹水。37NEC分期分期l期l 全身症状和体征: 同上，低血压，重度呼吸暂停，重度呼酸和代酸，无/有DIC。l 肠道症状和体征：同上，腹膜炎体征，压痛明显，腹胀明显，无/有肠穿孔粪黑色或鲜血。l 腹部X线平片：同上，可出现腹水，无/有气腹。38七、治疗 l 遇新生儿出现腹胀、胃潴留等，不论有无放射线征，均应怀疑遇新生儿出现腹胀、胃潴留等，不论有无放射线征，均应怀疑NEC，即应开，即应开始进行严密监护和治疗。始进行严密监护和治疗。39七、治疗 l1 绝对禁食：绝对禁食：l 用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。

18、由静脉供应液体、电解质和营养物质。禁用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉供应液体、电解质和营养物质。禁食时间视病情发展而定，一般食时间视病情发展而定，一般812天。轻症有时禁食天。轻症有时禁食56天即可，重症有时需禁天即可，重症有时需禁食食1015天或更长。待腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射，临床一般情天或更长。待腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射，临床一般情况明显好转，可开始恢复饮食。况明显好转，可开始恢复饮食。 40七、治疗 l 先试喂开水一次，再试喂先试喂开水一次，再试喂5%糖水两次，每次糖水两次，每次35ml，如未发生呕吐、腹胀等，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改喂母乳或情况，

19、可改喂母乳或1：1稀释的配方奶，从每次稀释的配方奶，从每次35 ml开始，以后可渐增加，每开始，以后可渐增加，每次增加次增加2ml，切忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量，切忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量超过超过2ml，则停喂一次。如进食后又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过，则停喂一次。如进食后又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过2ml，即应，即应再行禁食至症状消失，再重新开始。再行禁食至症状消失，再重新开始。 41七、治疗 l有时可如此反复几次才得成功。不可开奶过早或加奶过快，否则都易复发，甚有时可如此反复几次才得成功。不可开奶过早或加奶过快，否则都易

20、复发，甚至病情恶化。禁食期间营养和液体不足部分由全肠外营养液或部分营养液补充，至病情恶化。禁食期间营养和液体不足部分由全肠外营养液或部分营养液补充，可以从周围静脉滴入。可以从周围静脉滴入。42七、治疗 l2.抗生素抗生素 ：l 静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧菌可选用甲硝唑静注。药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧菌可选用甲硝唑静注。43七、治疗 l3.加强护理加强护理 ：l 如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染，记如保温、供氧、保持口

21、腔、皮肤清洁卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染，记出入量及胃肠减压抽吸量。出入量及胃肠减压抽吸量。44七、治疗 l4.外科治疗外科治疗 指征为：指征为：l1）发生气腹；）发生气腹；l2）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿；）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿；l3）经内科积极治疗临床情况继续恶化。）经内科积极治疗临床情况继续恶化。45护理措施护理措施l1 专病观察专病观察 密切观察呕吐物及排泄物的次数、形状、颜色及量，呕吐物及排泄物密切观察呕吐物及排泄物的次数、形状、颜色及量，呕吐物及排泄物是否有咖啡色、果酱样、血性性状，正确及时留取标本。是否有咖啡色、果酱样、血性性状，正确及时留取标本。46护理措施护理措施l2 胃肠减压胃肠减压 在在NEC患儿一旦疑诊，应先禁食，进行胃肠减压，以减轻腹胀，使肠患儿一旦疑诊，应先禁食，进行胃肠减压，以减轻腹胀，使肠道休息，防止肠黏膜的进一步损伤。保证管路的通畅及良好的固定，及时准确的道休息，防止肠黏膜的进一步损伤。保证管路的通畅及良好的固定，及时准确的记录引流物的颜色及形状。出现鲜血性引流物时应警惕是否压力过大，记录