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卫生专业技术人员进修申请表进修专业：姓 名：选送单位：联系电话：二O 年 月 日姓名性别年龄族别健康 状况最高学历职务技术职称资格证号执业证号医师执业围何时工作现在工作单主要 工作 经历进修 内容 及要求本人 专业 技术 水平选 送进修 专业单 位 意 见目的 及 要求进修 期限选送 意见签字：年 月曰（盖章）接 受 单 位 意 见医 教 科 意 见签字：年 月 日（盖章）接 受 科 室 意 见签字：年 月曰（盖章）备注:1、进修人员条件：临床医疗、医药技人员。2、此表须由本人填写，要求字迹工整、清晰，一式两份。3、 选派的进修人员来我院报到时，请携带一寸近期证件照片2张, 加盖单位公章的进修申请表、毕业证及医（护）师资格证书和执业证 书复印件。结业考核和鉴定个 人 结 业 鉴 疋本人签字：年 月 日科室 考核 鉴定主任签字：年 月日考 勤全勤事假天，病假天，旷工天，迟到次。中夜班次，加班次。主任签字：年 月 日主管 部门 审核主任签字：年 月日（盖章）

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