医疗广告审查表

1、附件2 :医疗广告审查证明医疗机构第一名称西安莲湖美立方医院医疗机构执业许可证登记号PDY7A1002法定代表人（主要负责人）李永刚（王艳春）诊疗科目内科/外科/妇科专业/ 口腔科/皮肤科/中医科/美容外科/地址西安市莲湖区桃园南路21号地区名称接诊时间08:00 20:00联系电话029 广告发布媒体类别影视、广播、报刊、户外广告时长（影视、声音）30秒市级初审意见审查结论本审查证明有效期：自年月日至年月日止续办审查证明有效期：自年月日至年月日止医疗广告审查证明文号：（）（中）医广【】第号注：本审查证明原件须与医疗广告成品样件审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）审查机关盖章）年月日（

2、背 面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持医疗广告审查证明原件向广告刊播媒介 或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对医疗广告审查证明中核定的内容及广告成品样件，广 告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与 卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和医疗广告审查 证明文号，且足以辨认。5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化， 与经审查的医疗广告成品样件内容不符的， 医疗机构应当重新提出审 查申请。7、医疗广告审查

3、证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。 如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件医疗广 告审查证明应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年 月 日医疗机构第一名称西安莲湖美立方医院法定代表人（主要负责人）李永刚（王艳春）医疗机构执业许可证登记号PDY7A1002发证卫生行政部门西安市莲湖区卫生局校验有效期自2011年1月1日起，至 2015 年12月31日止地址西安市莲湖区桃园南路21

4、号邮编710077电话029 床位数20 （张）传真029 诊疗科目内科/外科/妇科专业/ 口腔科/皮肤科/中医科/美容外科/接诊时间08:00 20:00所有制形式私人机构类别综合医院发布媒体类别影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1、医疗机构执业许可证；2、医疗广告的专业技术内容；3、有关卫生技术人员的证明材料和诊疗方法的技术资料；4、依照国家有关规定，必须进行营业登记的，提交营业执照。5、申请审批时需提交文本书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑 缝章。6、其他需要的有关材料。经办人联系电话医疗机构法定代表人签名 加盖医疗机构公章年 月 日申请受理号医疗广告成品样件提交日期：年 月 日广告主情况第一名称西安莲湖美立方医院地址西安市莲湖区桃园南路21号机构类别综合医院执业许可证登记号PDY7A1002法定代表人（主要负责人）李永刚（王艳春）联系电话029 拟发布媒体种类影视广播 报纸 期刊户外印刷品网络 其他广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形