毛细支气管炎的诊断治疗和预防

1、毛细支气管炎的诊断、治疗和预防 毛细支气管炎病例讨论上海交通大学医学院附属瑞金医院李云珠病历回顾 杨*，7月10天，男 咳嗽2天，发热1天 患儿2天前出现咳嗽，有痰咳不出，咳剧时伴呕吐（痰液为主），伴有少量清水涕，无发热，家长自行予艾畅口服，效果不佳；1天前患儿咳嗽加重，呼吸急促，伴体温升高，最高37.9（耳温），继续予艾畅口服，就诊当天患儿 仍有发热，最高至38（耳温），咳嗽无明显好转病历回顾 查体：神清，精神一般，前囟平软，口唇无青紫，吸凹（），呼吸稍促，50次/分，心率122次/分，未闻及病理性杂音， 双肺呼吸音粗， 可及广泛细湿罗音及喘鸣音， 腹稍涨，肝肋下0.5cm，脾肋下未及，未及

2、包块。 实验室检查：血常规 白细胞 8.24*109/L，中性粒细胞32.12%，淋巴细胞60.21%，单核细胞6.32% SPO2 92%（未吸氧）, 患儿足月顺产，出生体重3.6kg，无出生窒息史， 按时接种 疫苗 ，纯母乳喂养，目前添加米粉为辅食， 2月大 至今有 湿疹，既往无喘息病史， 本次发病前无异物吸入史。 母亲有过敏性鼻炎史， 祖母有哮喘史。病历回顾问题1. 该患儿初步考虑何诊断？A 异物吸入B 支气管炎C 毛细支气管炎D 急性上呼吸道感染E 哮喘问题1. 该患儿初步考虑何诊断？答案：C . 毛细支气管炎本患儿初步诊断为毛细支气管炎的依据 病史： 患儿7月10天，咳嗽2天，发热1

3、天 体征： 呼吸稍急促，吸凹（）, SPO292% 双肺呼吸音粗，可及广泛细湿罗音及喘鸣音毛细支气管炎的鉴别诊断婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎；如反复 多次喘息发作，发作时症状严重，患儿本人及其直系亲属有过敏性 疾病史，则应考虑婴幼儿哮喘的可能急性上呼吸道感染 一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重；常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状；体检除发现咽部充血外无明显下呼吸道异常 体征异物吸入 若无呛咳史，双肺听诊对称，否认异物吸入，胸片未见局限性肺不张及肺气肿，可排除支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音毛细支气管炎的概念 是

4、婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2-6个月的小婴儿 其病理特征是呼吸道的急性炎症反应、感染累及细支气管，粘膜水肿、上皮细胞坏死和黏液分泌增加，致气道狭窄和阻塞2 症状和体征，通常始于流涕和咳嗽，此后可能发展为阵发性喘息，气促，胸壁吸气时凹陷和/或鼻翼扇动；听诊呼气相延长，可闻及哮鸣音和细湿罗音21.王卫平主编.儿科学.北京:人民卫生出版社.第8版.2013:269-270.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502.病因最常见病原体1： 呼吸道合胞病毒（RSV) 90%的婴幼儿2岁内感染过RSV,其中约40%发展为下呼吸道感染1其他病

5、原体1： 鼻病毒、人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒、冠状病毒、副流感病毒1. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502. 2. Miller EK, et al.Pediatr Infect Dis J.2013 Sep;32(9):950-5. 一项前瞻性队列研究，纳入2004年9月至2008年5月因毛细支气管炎门诊或住院的婴幼儿455例，给予病毒病原学检测。2注：因存在合并感染，故总患者比例超过注：因存在合并感染，故总患者比例超过100%100%RSV感染的好发季节一年四季均可发病，以冬春季较多见，但我国南方地区流行高峰主要在夏秋季左图：

6、 2011年7月至2012 年6月，美国疾病预防控制 中心报道北美地区RSV活动情况RSV感染高峰为11月-3月Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502毛细支气管炎的诊断要点病史病史 症状症状 体征体征毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社区医师.2011年4月15日中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.诊断要点本患儿诊断依据病史多见于2岁以内的婴幼儿，尤其以6个月左右 多见，大多数有接触呼吸道感染病人的病史患儿7月10天症状早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部 卡他症状、咳嗽、低

7、至中等度发热(39C高热 不常见)12d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，34d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀57d时达到疾病高峰其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养 量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。2天咳嗽，1天加重，伴体温 升高体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻 及哮鸣音及细湿啰音严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁 吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现呼吸稍促，50次/分，吸凹（）心率122次/分，双肺呼吸音粗，可及广泛 细湿罗音及喘鸣音国内外毛细支气管炎指南和共识诊断建议建议中国毛细支气管炎专家共识（2014版）1美国AAP毛支气管炎指南(2014版）2证据等级推

8、荐强度证据等级推荐强度主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级B高度推荐B高度推荐评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态B中度推荐B中度推荐临床医生应根据病史及体格检查 诊断毛细支气管炎，而影像学和 实验室检查检查不常规进行B中度推荐1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502问题2. 该患儿还需进行哪些检查协助诊断？A. 胸片B. 胸部CTC. 血培养D. 病毒学检

9、查E. 过敏原筛查问题2. 该患儿还需进行哪些检查协助诊断？答案:D病毒学检查E过敏原筛查病毒学检查过敏原检查毛细支气管炎的病因中 RSV最常见，其次 为副流感病毒、腺病毒 等。近年报道鼻病毒 也是常见病原采用鼻咽拭子或分泌物， 使用免疫荧光技术、 免疫酶技术及分子生物学 技术可明确病原1变应原皮肤点刺试验 或血清变应原特异性 IgE测定，以了解 患儿的过敏状态2病毒学和过敏原检查1.王卫平主编.儿科学.北京:人民卫生出版社.第8版.2013:269-270.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):754-752.胸片CT血培养毛细支气管炎患儿胸片可出现异常，但

10、其与病情严重程度的关系也不确定。因此，临床上不推荐常规胸片检查胸部CT用于协助异物吸入的诊断毛细支气管炎多由病毒感染引起，血培养价值不大 不需常规进行的辅助检查American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：17741793问题3. 该患儿如诊断明确，予何种处理？（可多选）A. 对症支持（包括呼吸道护理、摄入足量液体、吸氧等）B. 抗生素 C. 抗病毒药 D. 吸入糖皮质激素 E. 肾上腺素 F. 受体激动剂 G. 抗胆碱能药H. 全身糖皮质激素问题3. 该患儿如诊断明确，予何种处理？（可多选）答案：A. 对症支持D. 吸入糖皮质激素

11、F. 受体激动剂G. 抗胆碱能药增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅加强呼吸道护理0203口服或静脉补液喘憋明显患儿给予鼻导管吸氧等方式毛细支气管炎的治疗对症支持01保证液体摄入量保证液体摄入量吸氧吸氧毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社区医师.2011年4月15日对症支持：吸氧海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征 给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅 对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168

12、-171.对症支持：吸氧 对于既往健康的患儿，动脉血氧饱和度(SpO2)持续低于90时，要给予足够的氧气吸入使SpO2 升至90或 以上 一旦SpO2 达到或高于90、饮食良好、无明显呼吸困难时，可以停止给氧(D级); 毛细支气管炎患儿临床状况改善后，不必继续常规持续 监测SpO2(D级)。1. American Academy of Pediatrics.Pediatrics.2006，118(4)：17741793毛细支气管炎的治疗药物选择中国毛细支气管炎专家共识（2015版）1与美国指南2014版2对比建议证据等级推荐强度可使用支气管舒张剂雾化吸入治疗B低度推荐支气管舒张试验不应作为诊断

13、性治疗不推荐常规应用全身糖皮质激素A高度推荐一致可选用雾化吸入糖皮质激素B低度推荐-不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药B中度推荐一致仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物B高度推荐一致住院患儿在严密监测下，可试用3%高渗盐水雾化吸入剂，-B低度推荐-肾上腺素不应作为诊断性治疗（B级，高度推荐）1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.2. Ralston SL,et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502因此，毛细支气管炎的治疗以对症支持治疗为主问题4. 如该患儿体温恢复正常，仍有咳，夜间加剧，痰液较多，应

14、选择何种药物最合适？A. 抗生素 B. 抗病毒药 C. 白三烯受体拮抗剂 D. 糖皮质激素（雾化或口服） E. 肾上腺素 F. 受体激动剂 G. 抗胆碱能药 H. 其他 （自行列出 ）答案：G. 抗胆碱能药 M1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M3受体介导乙酰胆碱，使支气管收缩，粘液分泌增多M2受体为调节抑制性受体，可抑制M1、M3的过表达胆碱能神经张力增加是夜间症状的发生机制Greenberg H,Curr Opin Pulm Med 2012;18:57睡 眠自主神经张力改变打 鼾儿茶酚胺和皮质醇水平降低功能残气量下降胆碱能神经张力增加支气管收缩NANC支气管舒张

15、作用下降气道炎症加重被动气道狭窄气道狭窄病毒感染影响M2受体功能病毒感染，M2受体功能紊乱，胆碱能激活，对M3受体刺激增加，M3过度表达Kanazawa H. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2006; 12: 60-67.抗胆碱能药物抗胆碱能药物有效改善儿童夜间喘息症状Thorax. 1982; 37(1): 7274.两组比较P0.05夜间症状评分*0分表示没有症状，3分表示喘息或咳嗽症状严重 两个4周治疗期，原治疗基础上分别接受异丙托溴铵或安慰剂吸入治疗问题5. 该患儿以后可能会发展为哮喘吗？A. 可能 B. 不可能3岁前RV与RSV感染增加

16、6岁哮喘风险儿童3岁前病毒感染和6岁后的发生哮喘的相关系数：RSV：2.6 RV：9.8Daniel J. Jackson, et al. AJRCCM 2008; 178: 667-672.6岁时哮喘发生率（%）3岁前病毒感染情况本研究总计259名儿童入组，对他们的随访从出生持续到6岁，对病毒引起喘息的时间和病因学进行了评估。三岁的时候鼻病毒和RSV病毒感染以后，在6岁的时候发生哮喘的相关系数，单独RSV感染的相关系是OR是2.6，单独RV病毒感染的可以达到9.8，两者合并感染的是10.0。未感染仅感染RSV仅感染RV感染RV&RSV小儿毛细支气管炎后哮喘患病率高对2002年1月-

17、2003年5月住院的115例毛细支气管炎患儿进行临床资料统计， 出院后 门诊或电话 随 访5 年，根据5 年内是否发生哮喘, 对各可能因素与哮喘发生之间的关系及相关程度进行回归分析。邓华等.实用儿科临床杂志, 2009, 24( 4): 274- 276哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数（API)：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗 API阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4-10倍升高 API阴性：95%的API阴性儿童长大后未发展为哮喘次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4

18、(3)与感冒无关的喘息主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753. 2. 2014 GINAIII病毒感染急性期III持续或反复喘息长期喘息和哮喘天周(未依照比例)Carballal G et al. J Med Virol 2001毛细支气管炎的病程 发作频度和严重度 非病毒感染可诱发（多因性喘息） 如仅在病毒感染期发作，发作间期无症状（单因性）， 可予以“间歇控制治疗”（预干预治疗）毛细支气管炎后需要长期管理的对象中国毛细支气管炎共识(2014版）预防建议预防建议1证据等级推荐强度慢性肺疾病、早产儿(32周)或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防B级中等推荐洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手B级强烈推荐婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中B级强烈推荐提倡母乳喂养B级中等推荐1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171.2. 刘恩梅 陈慧中.中华儿科杂志. 2015,53(03):161-163洗手、环境控制以及母乳喂养是目前最可行的预防RSV感染及院内传