内科主治医师相关专业知识考点辅导

1、内科主治医师相关专业知识考点辅导2017内科主治医师相关专业知识考点辅导肺念珠菌病的分型肺念珠菌病有两种类型，亦是病程发展中的两个阶段。（一）念珠菌支气管炎阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随 病情进展，痰稠如干糊糊状。憋喘、气短，尤以夜间为甚。乏力、 盗汗，多不发热。X线仅示两肺中下野纹理增粗。（二）念珠菌肺炎临床表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈胶冻 状，有时咯血，临床酷似急性细菌性肺炎。胸部X线显示双下肺纹 理增多，纤维条索影伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影， 呈支气管肺炎表现;或融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可 形成空洞。双肺或多肺叶病变

2、，病灶可有变化，但肺尖较少受累。 偶可并发渗出性胸膜炎。健康人痰中可查见念珠菌。诊断肺念珠菌病，要求连续3次以上 痰培养有念珠菌生长，涂片查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。 为排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰标本时应先用3%过氧化氢溶 液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本，立即送培养。亦可 取经支气管镜或气管导管吸出液送检。应注意痰液不宜在室温下存 放太久，否则亦可能有菌丝体生长。血清念珠菌特异IgE抗体测定 有助于诊断，通常在感染14天后血清中岀现血清沉淀素，是一项比 较敏感的检测方法。但确诊仍需组织病理学的依据。轻症患者在消除诱因后，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及 时应用抗真菌药

3、物。氟康哇每日200mg,首剂加倍，病情重者可用400mg/d,、甚或更高剂量，612mg/（kgd）。两性霉素B亦可用 于重症病例，0. 60. 7mg/ （kg d）,但毒性反应大，临床上应根据 患者的状态和真菌药敏结果选用。烧伤营养支持1. 营养支持对烧伤病人的结局有明显的改善作用，应优先考虑使 用。积极的营养支持是针对烧伤后的高代谢，利于增加氮的保留、 促进合成、增强免疫和加速创面愈合。2. 病人入院时即进行营养状态评估（重点在热量和蛋白质需求）， 并且在营养支持治疗过程中反复进行。营养需求可通过间接能量测 定仪测量或使用公认的公式进行计算。但任何一种方法都有其局限 性。3. 烧伤后热

4、量和蛋口质需求增加，营养支持时应充分满足其需要, 但也不能补充过多。目前尚缺乏公认的用于测算病人对营养物质需 求量的确切方法。至少己有30个公式被提出用于计算烧伤后病人的 热量需求，但都存在不够完善的问题。目前认为，使用间接能量测 定仪的方法较为可靠。考虑到物理治疗及伤口处理时的应激反应，应将测得值增加20%-30%. 4.大量临床研究证实烧伤后蛋口质的需求 增加，补充足够氮量可以改善烧伤病人的免疫功能，存活率也可提 高，并且菌血症天数、全身抗生素使用时间也较短。5. 烧伤病人的营养支持可通过肠道完成。在小面积烧伤（20%体 表而积），不伴有面部烧伤、吸入损伤、精神障碍或既往营养不良者, 通过

5、口服高热卡、高蛋口饮食，如热量密度为1. 5Kcal/ml的E?（制 剂，就可满足需要。大而积烧伤病人则难以通过口服提供足够的热 卡和蛋白质，因此应尽早开始EN,最好能于烧伤后24小时内开始 实施通常可经鼻胃管或鼻肠管实施管饲。烧伤的严重程度将决定营 养支持方式的选择。由于手术、感染、大换药或其它并发症常可诱 发胃瘫，使经胃EN的实施受到了限制。此时应通过介入或内镜手段 置入鼻肠管，然后行空肠喂养。6. PN存在多种并发症(肠道功能障碍、脂肪肝、脓毒症、导管相 关性感染等)，前瞻性研究证实PN可增加重度烧伤病人的死亡率。 因此，PN仅用于不能进行EN的病人。阿米巴肠病检査1. 病原学检查(1)

6、 粪便检查活滋养体检查法常用生理盐水直接涂片法检查活 动的滋养体。急性痢疾患者的脓血便或阿米巴炎病人的稀便，要求 容器干净，粪样新鲜、送检越快、越好，寒冷季节还要注意运送和 检查时的保温。典型的'阿米巴痢疾粪便为酱红色黏液样，有特殊的 腥臭味。镜检可见黏液中含较多粘集成团的红细胞和较少的白细胞, 有时可见夏科-雷登氏结晶和活动的滋养体。这些特点可与细菌性痢 疾的粪便相区别。包囊检查法以竹签沾取少量粪样，在碘液中涂 成薄片加盖玻片，然后置于显微镜下检查，鉴别细胞核的特征和数 目。(2) 阿米巴培养由于技术操作复杂，需一定设备，且阿米巴人工 培养在多数亚急性或慢性病例阳性率不高，似不宜作阿

7、米巴诊断的 常规检查。(3) 组织检查通过乙状结肠镜或纤维结肠镜直接观察黏膜溃疡， 并作组织活检或刮拭物涂片，检出率最高。滋养体的取材必须在溃 疡的边缘，钳取后以局部稍见出血为宜。脓腔穿刺液检查除注意性 特征外，应取材于脓腔壁部，较易发现滋养体。2. 免疫检查近年来国内外陆续报告了多种血清学诊断方法，其中以间接血凝 (IHA)、间接荧光抗体(IFAT)和酶联免疫吸附试验(ELISA)研究较多, 但敏感性对各型病例不同。IHA的敏感较高，对肠阿米巴病的阳性 率达98%,肠外阿米巴病的阳性率达95%,而无症状的带虫者仅 10%40%, IFA敏感度稍逊于IHA。EALSA敏感性强，特异性高，有 发

8、展前途。近年来，己有报道应用敏感的免疫学技术在粪便及脓液 中检测阿米巴特异性抗原获得成功。特别是抗阿米巴杂音瘤单克隆 抗体的应用为免疫学技术探测宿主排泄物中病原物质了可靠、灵敏 和抗干扰的示踪式具。自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(Autoimmunehemolyticanemia, AIHA)系 体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和(或)补体吸附于红细胞表 而，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。 自身免疫性溶血性贫血可分为根据抗体作用于红细胞膜所需的最适 温度，可分为温抗体型和冷抗体型。分类根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型(37°C

9、时作用最活跃，不凝集红细胞，为IgG型不完全抗体)和冷抗体型 (20°C以下作用活跃，低温下可直接凝集红细胞，为完全抗体，绝大 多数为IgM) o还有一种特殊的IgG型冷抗体即D-L抗体(Donath- Landsteinerantibody),在20°C以下时可结合于红细胞表而，固定 补体，当温度升高至37°C时，己结合在红细胞上的补体被依次激活， 导致红细胞破坏而引发“阵发性寒冷性血红蛋白 尿” (paroxysmalcoldhemoglobinuria, PCH)。温抗体型 AIHA 的靶抗 原以Rh抗原最多见，冷抗体型的抗原多为Ii, PCH时以P抗原为主

10、。根据是否存在基础疾病，温、冷抗体型溶血均可分为原发和继发 两大类。自身免疫性溶血性贫血病因原发性温、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血不存在基础疾病。继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有：系统性 红斑狼疮(SLE),类风湿性关节炎;淋巴增殖病：淋巴瘤、慢性淋 巴细胞口血病(CLL)等;感染：麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒 等;肿瘤：口血病、胸腺瘤、结肠癌等;其他：HDS、炎症性肠病、 甲状腺疾病等。继发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有：B细胞淋 巴瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、感染(如支 原体肺炎、传染性单核细胞增多症)。继发性阵发性寒冷性血红蛋白尿常见的

11、病因有：梅毒、病毒感染 等。慢性阻塞性肺病检查1. 肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。(1) 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比评价气流受限的一 项敏感指标。(2) 第一秒用力呼气容积占预计值百分比评估COPD严重程度的良 好指标。(3) 肺总量功能残气量和残气量增高，肺活量减低，表明肺过度 通气，有参考价值。(4) 一氧化碳弥散量一氧化碳弥散量及一氧化碳弥散量与肺泡通 气量比值下降，有参考价值。2. 胸部x线检查。3. 胸部CT检查。4. 血气检查。5. 其他如痰培养。慢性阻塞性肺病治疗1. 稳定期治疗(1) 教育和劝导患者戒烟。(2) 支气管舒张药：B2肾上腺素受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类。(3) 祛痰药。(4) 糖皮