医疗机构产权制度改革的思考

1、医疗机构产权制度改革的思考河南大学第一附属医院 刘何根关键词 医疗机构 产权制度 改革随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，医疗机构产权制度改革成为人们关注的重要内容，如何看待这一问题，需要运用有关经济理论，结合卫生体制的特点以及各地实践所取得的经验和教训进行客观理性的分析。1产权制度改革的必要性。1. 1医疗机构产权制度改革既是卫生行政部门职能转变，管办分离、政事分开的需要，又是医疗机构资源重组，实施区域卫生规划，实现卫生资源优化配置、推动医疗机构体制创新，促进投资主体多元化和办医模式多元化的需要。当前，公立医院的管理体制没有摆脱计划经济的体制，依然是计划经济的模式，这种旧的产权制度严重

2、妨碍了医院多方筹资，这使得公立医院在政府有限财政支持下的发展受到极大约束。因此，必须积极寻找灵活的经营体制和新的管理模式，抓住机遇，实施多种形式的投资主体多元化，发展多种形式的社会公益性医疗机构，加快医院产权制度改革，形成适应市场经济和需求多样的卫生服务体系。1.2医院产权制度改革既是改变医院产权不清晰、配置不合理、效率低下、成本不合理上升、医院经营行为不合理的有效手段，又是医疗机构实现自主经营、自我管理、自我约束和自我发展的前提。旧体制下国家卫生行政部门既投资兴建医院又直接管理医院，政府和医院是一种行政隶属关系，医院无法成为市场经济下的独立法人，无法真正拥有自主权，如医院缺乏人事财务自主权，

3、不能体现激励作用，大大挫伤了医务人员的工作积极性。因此，我们应该在总结经验的基础上，在充分保持公立医院的公益性的基础上给医院经营者以充分的自主权，有计划、有步骤地进行医院产权制度改革。 1.3公立医院产权制度改革既是面对“入世”以及卫生服务市场竞争主体多元化的挑战，增强卫生机构的生机和活力，增强公有制医院的主体地位和国有医院主导作用的需要，又是适应我国国情、国力，加快卫生事业发展，更好满足人民群众医疗卫生需求的需要。中国加入WTO的承诺之一是“开放市场”，这个“市场”也包括医疗卫生市场，即允许国外医院进入我国。国外医院具有多方面优势:充裕的资金力量、精湛的医疗技术、丰富的市场运作经验、优良的经

4、营管理方式等等，这些使国内医院明显感受到了竞争的压力。所以，医院的产权制度改革迫在眉睫，否则将会在竞争中失去竞争力，失去市场。2产权制度改革的主要形式我国公立医院在计划经济体制下形成的客观事实决定了公立医院产权制度改革的方式是不可能按照一种固定形式来进行的，应根据区域卫生规划，结合本地区的经济发展和社会环境，而采取不同的形式。目前国内主要有以下几种形式：2.1以出售为核心的整体转让它是一种改变了医院所有制性质的形式，将公立医院的资产进行评估后，一次性整体拍卖或出售给私人，适合于规模较小、布局重复、又不符合区域卫生规划的医院。江苏省泗洪县人民医院的产权制度改革就是典型代表。公立医院实行整体转让能

5、够借助民间资本的积极性来发展我国的医疗卫生事业，能够使政府将节省下来的资金用于发展贫困地区和弱势人群的卫生服务，从而提高卫生服务的社会公平性，当然，对医院进行整体转让后，政府绝不能“一卖了之”，此时政府应主要对其服务质量、价格情况及社会责任等方面进行监督，继续从政策上加以引导控制。2.2股份合作制股份合作制是公立医院产权制度改革的重要形式，适合于中小型医疗机构(一般指县级的中小型医院和农村卫生院)的产权制度改革，股份合作制是一种类似股份制的产权制度改革，它兼备合作制和股份制的特点，股东既是劳动者又是出资人，浙江省金华市第三人民医院的改革就是这一形式的代表。按照“资金共筹，经营共管，风险共担，收

6、益共享”的原则对中小型医疗机构进行股份合作制的产权制度改革，能在一定程度上提高医院员工的工作热情，培养他们的责任感和增强凝聚力;能够提高有限医疗卫生资源的使用效率;能进一步分开政府和医院的职责，有助于县级的中小型医院和乡村卫生院成为真正的独立经营实体。2.3组建医院集团医院集团即指3个或3个以上医院以资本为纽带，以核心医院为主体进行资产重组，各医院之间又保持相对独立的法人地位的统一管理的联合体。这种形式适合于大型综合性医院，这些医院在管理、技术、人才、资本等方面都较有优势。医院集团化是医院应对加入WTO带来的挑战，增强自身竞争能力的有效途径之一，它有助于各医院之间取长补短、资源共享，有助于医学

7、知识的融合与创新。目前国内比较有代表性的医院集团模式有以下4种:以江苏省南京市鼓楼医院集团为代表的松散协作模式;以上海第二医科大学附属瑞金医院和天津市第一中心医院医院集团为代表的联合兼并模式;以辽宁省沈阳市博爱齿业集团为代表的边锁经营模式;以辽宁省沈阳市东方医疗集团为代表的资产重组模式。以上模式的成功经验为我们进行公立医院的产权制度改革提供了宝贵的经验。除了以上形式外，还有托管制、公司制改造等形式。托管制适合于国有非营利性医院的产权制度改革，它是指产权仍为政府所有，但政府不再直接管理医院，而是委托业管理机械进行管理，这有效地实现了所有权与经营权的分离。公司制改革适合于整体实力强大，具有一定规模

8、的大型国有医院，它的实质是通过引进企业、公司等先进的管理方式和经营理念来提高自身的运作效率和管理水平。3产权制度改革应注意的问题3.1国有资产的保值、增值国有资产流失是国企改革中不可忽视的一大弊端，医疗机构产权改制也存在类似问题。目前，医疗机构产权改制中，国有资产评估多由地方评估机构执行，具体操作难以保证规范；而且，在内部职工持股的国有医院以及基层股份合作制医院，国有产权代表缺位，而职工个人产权明晰，医院院长既代表国家股，又是医院法定代表人，同时还代表自己的个人股权。在改制医院仍占有大量国有资产情况下，谁代表国有产权并真正对医院负责，进而保证国有资产保值增值问题依然存在。只有充分发挥政府主管部

9、门，如财政、卫生、国资委等部门的监管作用和职工代表大会的维权监督作用，并积极利用社会中介机构，如会计师事务所、律师事务所、资产评估机构和证券市场的作用，使改制过程置于全社会的监督之下， 才能保证国有资产的保值增值。3.2改革的公平问题医疗机构的产权改制涉及到卫生行政部门、服务供方、消费人群，改革产生新的规则，带来利益在人群中的重新分配，同时也产生改革成本与收益的分配问题。如何在不同利益集团之间，均衡分摊改革成本，减少人为的社会成本，需要政府宏观调控以及农村卫生体制中供需方的配套改革。3 .3管理体制与人事制度问题在市场发育程度较高的地区，少数改制医院较好地解决了管理体制和人事制度问题。但由于多

10、数地区医院改制时都提出国家差额预算拨款不变，医院事业单位性质不变，职工全民所有制身份不变等政策，是医院管理体制和人事制度依然维持原有制度，使改制医院人力膨胀，支出增加，影响医院服务效率的提高。3.4冷静对待产权制度改革的渐进性由于卫生行业的特殊性，医疗机构产权制度改革一直处于争论和试点阶段，随着改革的进一步深化，产权改制的具体形式具有阶段性，需要正确认识这种渐进性改革以及改革进程中的社会成本。3.5加强医疗机构产权改制与卫生体制改革的整体推进医疗机构产权制度改革在整个卫生改革中的地位和作用取决于它同其他卫生改革的相互联系和相互制约上，产权制度改革是卫生改革的一个关键环节，与卫生体制改革许多环节

11、相关，包括医疗机构内部运行机制改革、区域卫生规划、卫生服务体系调整、卫生管理体制改革、卫生财税体制改革、医疗机构分类管理、卫生全行业管理等多项改革措施。如果没有其他改革协调配合、整体推进，产权制度改革难以取得预期效果。3.6城乡差异，区别对待在城市，就目前而言，医疗机构相对过剩，政府投入医疗机构财政负担不大，所以政府改革积极性不高，大、中型医疗机构经济效益尚可，危机感不强；基层医疗机构效益普遍低下，但无力回天。所以城市产权管理制度改革时机尚不成熟，那么是否在职工医疗保障制度改革实行后，对医疗机构约束力度增强，有可能进行产权制度改革，还将拭目以待。在农村，多数地方医疗机构条件简陋，服务功能差，效

12、率低下，政府投入负担很大，在财政紧张情况下，对推进医疗机构产权制度改革，吸纳社会资金的积极性较大，所以地方政府及不少医疗机构进行改革的积极性也较高。3.7医院产权改革要因院制宜医院产权制度改革不应简单地提倡一种形式而忽视其他形式，更不应以一种形式替代其他所有形式。特别应引起注意的是不能以产权制度改革为名，借“卖”医院“甩包袱”，以减轻财政压力，其出发点是错误的，也与公共财政的要求背道而驰。因院制宜是医院产权制度改革的基础。选择产权制度改革方式可考虑以下因素：医院规模、基础，医院功能及其承担的任务，经营状况，影响运转的主要问题，区域卫生规划对医院布局、设置的要求，医院职工的经济及心理承受度等。对

13、规模较小、长期亏损、无需再承担公共卫生服务任务的单位可以选择拍卖方式；对服务半径较大、有一定技术力量、承担公共卫生服务，但资金短缺、设备简陋、运转困难的单位，可以选择股份合作制方式；对人才、技术、设备不足，按照区域卫生规划又必须设置的单位，可以选择资源重组、并购设点的方式；对形成规模、基础厚实、技术力量强、享有良好社会信誉、但发展空间受限的单位，可以选择组建医院集团的方式，谋取资源互补，共同发展。应该借鉴西方的先进经验，发挥保险公司的监督作用，加速医院产权改革，建立保险公司参与医疗服务的支付机制，调动商业保险公司的积极性，凡是保险公司的客户，只要到指定的医院看病，医生只需按保险公司开具的名单开"药方"，先治病，然后保险公司再为病人"买单"，保险公司利用知情权，从而可以对医疗卫生服务人员职业操守进行监督。综上所述，医疗