高血压及高血压急症

1、概述概述高血压（高血压（hypertensionhypertension）是以体循环动脉血压升高为主）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。高血压分为：高血压分为：原发性高血压（高血压病）原发性高血压（高血压病）原因不明，占原因不明，占95%95%以上，以上，为多种心血为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能。能。继发性高血压继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足不足5%5%病理病理 全身小动脉病变全身小动脉病变 ：长期反复损伤

2、小动脉玻璃样变性 急 进 型 损 伤小动脉壁纤维样坏死 全身大、中动脉病变全身大、中动脉病变 : : 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离 左心室肥厚扩大 心肌细胞肥大腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭 出血、渗出、视神经乳头水肿 诊断标准诊断标准 以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所 得的平均值得的平均值 SBp140mmHgSBp140mmHg和和/ /或或DBp 90mmHgDBp 90mmHg血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别类别收缩压收

3、缩压(mmHg)舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压130851级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990 992级高血压（中度）级高血压（中度）160 179100 1093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14060岁岁男性男性绝经后女性绝经后女性心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不

4、需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。常见的高血压急症 急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 高血压急症的原因 原发性高血压病因不明 继发性高血压与原发疾病有关 高血压危象一定有诱因！ 停药或调整用药不当？ 应激？ 重要脏器供血不足？ 靶器官损害可以在 血压升高之前。高血压急症的治疗原则 持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg， 避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病

5、情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平； 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压. 溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。高血压急症的常用注射药物硝普钠静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油静脉点滴5-100g /min即刻起效乌拉地尔静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400g /min酚妥拉明静脉点滴2-8g /kg/min1-2min起效尼卡地平静脉点滴0.5-6g /kg/min5-15min起效艾司洛尔静脉点滴100-300g /k

6、g/min1-2min起效负荷量：500g /kg/min 维持量：300g /kg/min硫酸镁 静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴10%硫酸镁加5%葡萄糖 20mliv速尿静脉注射20-80mg/次常用静脉降压药物的特点药品特 点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为阻滞剂，受所有阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血

7、浆半衰期3-4分钟，使用速率180mmHg，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。 JNC 7JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。关于急性脑卒中的血压控制血压控制血压控制（不适合应用纤溶疗法）收缩压220或舒张压120mmHg若无终末器官受累可暂观察（例如：主动脉夹层，急性心梗，肺水肿，高血压脑病）治疗脑卒中其他表现（如：头痛，疼痛，躁动，恶心，呕吐）治疗其他脑卒中的急性并发症，其中包括低氧，高颅压，痫性发作， 或低血糖。收缩压220或舒张压121-140mmHg拉贝洛尔 10-20mg

8、 1-2分钟静脉注射每10分钟重复或剂量加倍注射或尼卡地平 5mg/h作为起始量静脉点滴； 每5分钟增加2.5mg/h至满意效果，最大15mg/h， 目标是血压降低10-15%。舒张压140mmHg硝普钠 0.5g/kg/min为起始量静脉注射，持续监测血压， 目标是血压降低10%-15%。2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南自发性颅内出血 血压升高时的治疗建议 如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持

9、续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。 如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查 2007年成人自发性颅内出血治疗指南颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 药物药物静脉推注剂量静脉推注剂量静脉点滴持续剂量静脉点滴持续剂量拉贝洛尔每15min 520 mg2 mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA515 mg/h艾司洛尔静推负荷量250 g/kg25300 g/kg/min依那普利静推1.255 mg/hNA肼屈嗪静推每30min 520 mg1.5-5g/kg/min硝普钠NA0.1-10 g/kg/min硝酸甘油NA20400 g/min2007年成人自发性脑内出血治疗指南降低血压的顾虑 脏器供血不足 药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用” 扩血管药加重颅内压增高, 心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是： 脑、心、肾理想的降压药 降压