pci围术期心肌保护陈韵岱实用教案

1、冠心病冠心病PCI治疗治疗(zhlio)的目的目标标 解除冠脉血管(xugun)狭窄 改善微循环灌注 缓解心肌组织缺血 缓解症状，改善预后第1页/共36页第一页，共37页。PCI留给我们的棘手留给我们的棘手(jshu)问题问题 围手术期心肌梗死 AMI PCI术后无复流 心肌缺血性损伤 再狭窄(xizhi) 支架内血栓 第2页/共36页第二页，共37页。第3页/共36页第三页，共37页。PCI术中的缺血再灌注术中的缺血再灌注(gunzh)损伤损伤 再灌注血管损伤再灌注血管损伤无复流现象无复流现象(xinxing) 心肌顿抑心肌顿抑 再灌注心律失常再灌注心律失常第4页/共36页第四页，共37页。

2、无复流是PCI术治疗(zhlio)中的棘手问题 发生率高：发生率高：PCI总体总体(zngt)发生率：发生率：14 AMI：14；亦有；亦有25%-50%的报道的报道 SVG： 旋磨术：旋磨术： 旋切术：旋切术：0 后果严重后果严重 心肌缺血心肌缺血 心室重构心室重构 心力衰竭心力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加住院死亡和心梗发生率增加510倍倍第5页/共36页第五页，共37页。无复流是死亡(swng)或心梗的独立预测因子Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独

3、立预测(yc)因子（优势比 ）P0 .001P0 .001P0 .001第6页/共36页第六页，共37页。及时发现无复流至关重要 无复流的诊断(zhndun) 心电图心电图 ST段抬高指数段抬高指数 TIMI血流分级血流分级 校正的校正的TIMI血流桢数计数血流桢数计数(CTFC) 心肌声学造影心肌声学造影 冠脉内冠脉内Doppler血流、冠脉内测压血流、冠脉内测压 其他：双核素扫描、核磁共振其他：双核素扫描、核磁共振(h c n zhn)、正电子发射、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 第7页/共36页第七页，共

4、37页。心肌(xnj)(xnj)顿抑(myocardial (myocardial stunning) stunning) 第8页/共36页第八页，共37页。心肌顿抑的病理(bngl)生理改变 发生于短时缺血(2-20min)(2-20min)后再灌注 局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动 心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性 外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在(cnzi) (cnzi) 心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996第9页/共36页第九页，共37页。缺血后再灌注，氧自由基缺血后再灌注，氧自由基心肌细胞内

5、心肌细胞内Ca2+Ca2+超负荷，钙结合蛋白异常超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张酶系错位，内皮素，血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素，热休克蛋白等释放，热休克蛋白等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍 Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993第10页/共36页第十页，共37页。不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全AMIAMI溶栓或PCIPCI再通后心功能仍需1 12 2周恢复心脏手术后最初4h(4h(高危患者

6、持续(chx)24h)(chx)24h)不同程度双室功 能不全心脏移植后早期无缺血证据时发生2 23 3支冠脉病变者，在运动停止后持续(chx)30min(chx)30min的室壁运 动异常心肌(xnj)(xnj)顿抑的临床意义第11页/共36页第十一页，共37页。FOCUS心肌灌注心脏保护第12页/共36页第十二页，共37页。心脏心脏(xnzng)保护措施保护措施第13页/共36页第十三页，共37页。腺苷b/a受体拮抗剂他汀类药物曲美他嗪血栓(xushun)抽吸PCI围术期心脏围术期心脏(xnzng)保护措施保护措施第14页/共36页第十四页，共37页。腺苷腺苷多重机制改善多重机制改善(gi

7、shn)心肌心肌微循环微循环Title in here抑制(yzh)白细胞血小板聚集Title in here缺血前适应(shyng)Title in here血管扩张腺苷第15页/共36页第十五页，共37页。腺苷的应用腺苷的应用(yngyng)方法方法 静脉应用 70-140ug/Kg，PCI术前30分钟开始应用，持续3小时(xiosh) 冠脉内应用 2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射 静脉与冠脉内联合应用第16页/共36页第十六页，共37页。AMISTAD PCI围术期静脉应用腺苷可减小围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者患者(hunzh)心肌心肌梗死面积梗死面积Ref: Mahaffe

8、y KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. 第17页/共36页第十七页，共37页。PCI围术期冠脉内注射围术期冠脉内注射(zhsh)腺苷有效预防无复流腺苷有效预防无复流Ref: Assali AR, Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .0143例8例第18页/共36页第十八页，共37页。冠脉内注射腺苷提高行择期冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者术心梗患者(hunzh)的心肌灌注的心肌灌注 红色：正常节段；绿色：临界红色：正常节段；绿色：临界(ln

9、ji)节段节段； 蓝色和黄色：缺血节段蓝色和黄色：缺血节段腺苷组对照组造影(zoyng)视频密度第19页/共36页第十九页，共37页。腺苷在急诊腺苷在急诊PCI围术期的应用围术期的应用(yngyng)改善心肌灌注改善心肌灌注急诊(jzhn)PCI(jzhn)PCI术前1515分开始静脉泵入腺苷（50g/kg/min50g/kg/min），维持3 3小时对照组腺苷组第20页/共36页第二十页，共37页。b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂电子显微镜伪色成像显示(xinsh)血栓抑制(yzh)白细胞粘附抑制(yzh)血小板聚集可能作用于微小栓子第21页/共36页第二十一页，共37页。b/a受体拮抗剂受

10、体拮抗剂PCI围术期应用(yngyng)阿昔单抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注积分PTCA术后48小时1个月P=0.014P=0.008P=0.013对照组阿昔单抗组Ref: A.S. Petronio, D. Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76第22页/共36页第二十二页，共37页。他汀类药物他汀类药物 独立独立(dl)于降脂之外的心肌保护于降脂之外的心肌保护作用作用Title in here减少粘附分子表达Title in here抗炎Title in here维持微血管通透性他汀类药物

11、第23页/共36页第二十三页，共37页。Naples II Trial 高剂量高剂量(jling)阿托伐他汀减少择期阿托伐他汀减少择期PCI围术期心梗发生围术期心梗发生率率高于正常值3倍发生率对照组阿托伐他汀组%pRef: Briguori C, Visconti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 3 第24页/共36页第二十四页，共37页。CRP水平升高的亚组患者心脏保护水平升高的亚组患者心脏保护(boh)效效应较强应较强对照组阿托伐他汀组%Ref: Briguori C, Visconti G, et al. J Am Coll Cardiol.

12、2009 Aug 3 高于正常值3倍发生率高于正常值3倍发生率第25页/共36页第二十五页，共37页。曲美他嗪曲美他嗪优化心肌优化心肌(xnj)能量代谢改善能量代谢改善心肌心肌(xnj)缺血缺血 抑制(yzh)脂肪酸氧化 刺激(cj)葡萄糖氧化 优化心肌能量代谢 4. Title生成更多ATP有效治疗心肌缺血 选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶 第26页/共36页第二十六页，共37页。13.1013.8413.9213.8211.0511.4512.6111.37-1-11 13 35 57 79 91111131315150 06 612122424时间 (h)CK-MB (ng/ml)Va

13、sorelControlCK-MB CK-MB 浓度- -时间(shjin)(shjin)曲线术后曲美他嗪组在各个术后曲美他嗪组在各个(gg)(gg)测量时点测量时点CK-MBCK-MB的浓度均低于对的浓度均低于对照组照组曲美他嗪改善心肌(xnj)(xnj)再灌注导致的不可逆转心肌(xnj)(xnj)损伤h hh hh hh h（时间）*第27页/共36页第二十七页，共37页。术后服用曲美他嗪显著术后服用曲美他嗪显著(xinzh)(xinzh)改善左心功改善左心功能能PCIPCI术后LVEFLVEF改变(gibin)(gibin)PCIPCI术后曲美他嗪组术后曲美他嗪组LVEF(%)LVEF(

14、%)较对照组显著较对照组显著(xinzh)(xinzh)增加增加（时间）曲美他嗪对照组第28页/共36页第二十八页，共37页。曲美他嗪改善心脏收缩曲美他嗪改善心脏收缩(shu su)功能功能N=20N=20-1.38-1.38-1.06-1.06-1.6-1.2-0.8-0.40对照组万爽力-20.4-20.4-16.9-16.9-25-20-15-10-5012对照组曲美他嗪下壁应变(yngbin)(yngbin)值（% %）对照组下壁应变(yngbin)(yngbin)率（% %）曲美他嗪第29页/共36页第二十九页，共37页。血栓抽吸血栓抽吸(chu x)(chu x)装置装置Ref 1

15、: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Engl J Med 2008; 358: 55767. TAPAS1 血栓抽吸(chu x)可显著改善冠脉血流及心肌灌注 TAPAS 1年随访(su fn)2 血栓抽吸可显著改善患者预后第30页/共36页第三十页，共37页。心肌灌注与患者心肌灌注与患者(hunzh)预后密切相关预后密切相关Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;3

16、71:1915-20.第31页/共36页第三十一页，共37页。血栓血栓(xushun)抽吸可显著降低全因死亡率抽吸可显著降低全因死亡率Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-upRef: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.第32页/共36页第三十二页，共37页。Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up血栓抽吸血栓抽吸(chu x)可显著降低心源性死亡可显著降低心源性死亡发生率发生率Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.第33页/共36页第三十三页，共37页。小结小结(xioji) PCI围术期心肌保护值得关注 PCI围术期应用多种方法检测心肌灌注 PCI围术期药物及血栓(xushun)抽吸的应用可改善心肌灌注，保护心脏第34页/共36页第三十四页，共37页。第35页/