内科学高血压病课件3

1、原发性高血压（高血压病）Primary hypertension 高血压高血压概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高，绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压。少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压。原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%高血压概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高，绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压。少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压。原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2004)中国高血压防治指南(2004)中国高血压

2、防治指南(2004)SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭24图图 四次全国高血压调查四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较岁以上人群高血压患病率的比较粗率年龄标化率252009年中国卫生统计提要死亡率（死亡率（/10/10万）万）262009年全国卫生统计提要国家卫生部27高血压控制状况高血压控制状况美国美国NHANES I

3、1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991知晓率知晓率51%73%27%治疗率治疗率31%55%12%控制率控制率10%29% 3%美国资料为美国资料为18-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿陶寿淇等，中国高血压杂志淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。内部资料。中国中国高血压调查高血压调查2002*30.2%24.7% 6.1%二、流行病学三高患病率高死亡率高致残率高二、流行病学三低知晓率低服药率低控制率低31高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素不可改变不可改

4、变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 四、发病机制四、发病机制一.血压的调节神经调节体液调节二.交感神经系统活性亢进三.肾性水钠潴留四.肾素血管紧张素醛固酮系统五.细胞离子转运异常六.胰岛素抵抗七.内皮功能异常五、病理改变动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化五、病理改变心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病 心脏病理改变心脏表现：（

5、）高血压性心脏病：长期高血压引起的心脏形态和功能改变称为高血压性心脏病。早期左心室后负荷增加，心肌代偿而肥厚，心腔扩大，心功能代偿，症状不明显或仅有心悸。当心功能失代偿时，出现左心衰竭的症状和体征，如劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿等。反复或持续的左心衰竭可发展为全心衰竭。高血压性心脏病的诊断条件是、患者有多年的高血压病史、同时伴有左心室增大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致的心室改变。（）缺血性心脏病：部分患者可并发缺血性心脏病，临床上可表现为心绞痛，心肌梗死等，为高血压促进冠状动脉粥样硬化所致。五、病理改变3.大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死

6、，腔隙性脑梗死 脑的病理改变高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现脑出血脑梗塞 肾脏的病理改变 肾脏表现：血压增高导致肾小动脉硬化，逐渐损伤肾功能，早期出现多尿、夜尿等肾脏浓缩功能降低的现象，可有蛋白尿、镜下血尿等改变。晚期出现肾功能不全。肾损害5.视网膜损害六、临床表现一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢

7、，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现 临床表现根据起病缓急和病情进展，高血压病分为缓进型和急进型两类，临床上以前者多见。（一）缓进型高血压病缓进型高血压病起病隐匿，病程进展缓慢，又称良性高血压。偶尔在身体检查时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动，劳累后出现轻度而暂时的血压升高，去除病因或休息后可恢复。随着病情的发展，血压可逐步升高并持续不降，或仅有小幅度波动。多数早期患者无明显症状，极少数甚至发生急性脑血管疾病时才被发现。有些患者有头晕，头痛，头胀，耳鸣，健忘，心悸，失眠，烦闷，乏力等。这些症状与血压增高的程度未必一致，可能是由于高级神经功能失调所致。此外，可能有鼻出血

8、，月经过多和球结膜下出血。中,后期血压持续在较高水平，可出现心，脑，肾等脏器的器质性损害和功能障碍。如并发主动脉粥样硬化时，则收缩压增高明显;并发心肌梗死后，血压可降至正常，并且可能从此不再升高。症状与血压水平不一定成比例 临床表现1，脑部表现：头痛、头晕者常见，也可有头部沉重或颈项扳紧感。高血压所引起的头痛以前额、枕部或颞部多见。可能与颈外动脉系统血管扩张、脉搏震动有关。高血压引起的头晕可为暂时性或持续性，血压下降后常可减轻。但有时血压下降过度和过快反而可引起头晕。本病后期常并发急性脑血管疾病，包括：出血性脑血管疾病，如高血压性脑出血；缺血性脑血管疾病，如短暂脑缺血发作、脑血栓等。体征主动脉

9、瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征三、恶性或急进型高血压急进型高血压占高血压病的1%左右。可由缓进型突然转变而来，也可起病即为急进型。多见于青年和中年。基本的临床表现与缓进型高血压病相似，但各种症状更为突出，具有病情严重、发展迅速、肾功能急剧恶化和视网膜病变（眼底出血、渗出、乳头水肿）等特点。血压显著增高，舒张压持续在mmHg或更高，常见于数月或1-2年内出现严重的心、脑、肾损害，最后常因尿毒症死亡。也可死于急性脑血管疾病或心力衰竭。经治疗后，少数病情亦 可转稳定而呈缓进型经过。心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血

10、压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫并发症（一）高血压危象有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。儿茶酚胺分泌增高（二）高血压脑病高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现。（三）脑血管病脑动脉硬化、脑血栓形成、腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性

11、肾功能衰竭（六）主动脉夹层七、诊断与鉴别诊断诊断确定血压升高非同日测量血压2次达到标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、

12、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音3.原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低4.嗜铬细胞瘤阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增

13、高皮质醇增多症Cushing 综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多主动脉缩窄多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低妊娠高血压发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者进一步实验检查项目血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响

14、预后与治疗的临床病症心血管危险因素水平分层 血压（血压（mmHg)其他危险因素其他危险因素1级级2级级3级级和病史和病史 收缩压收缩压 140-159或或 收缩压收缩压 160-179或或 收缩压收缩压 大于大于180或或 舒张压舒张压 90-99 舒张压舒张压 100-109 舒张压舒张压 =110I 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危很高危很高危III =3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危很高危很高危 或糖尿病或糖尿病IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高

15、危很高危八、治疗一、目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心肌丧失心肌丧失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常重构重构心室扩大心室扩大二、降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于657

16、0mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为低危组可观察血压数月改善生活方式或行为改善生活方式或行为合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力降压药物治疗利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(A

17、RB)给药原则长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量给药原则较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd适用于：浮肿的高血压病人单纯性收缩期高血压的病人脑中风病人大量长期使用，应注意低钾和高钾。糖尿病患者利尿剂尤其适宜于适用于：浮肿的高血压病人单纯性收缩期高血压的病人脑中风病人禁忌症大量长期使用，应注意低钾和高钾。糖尿病患者肾功能受损者 受体阻滞剂（1）接下来我们谈谈另一大类经常使用的药物：（读音“贝塔”）受体阻滞剂。这一类

18、药物它同样可以用于高血压的治疗，是高血压治疗的一线药物之一。所谓受体阻滞剂，就是阻滞了受体作用的一大类药物，在我们人类的心脏，血管，肌肉以及其他很多器官中有一种受体，当它激活时会产生一系列反应。那么什么叫受体呢，所谓受体就是在人体各个细胞表面有一个相当于接收器一样的东西，这个接收器就是受体，当有某些特定激素刺激这个接收器，也就是受体时，机体就会产生一系列反应。不同的受体刺激会产生不同的机体反应。 受体阻滞剂（2）而受体阻滞剂，就是一类阻滞了受体功能的物质，这种药物附着在受体上，使受体丧失功能，从而发挥药理作用。在人体心脏细胞上，有很多受体，主要是1这一种类型，当它们受到刺激时，心脏就会出现以下

19、的反应：心跳加快，心脏的收缩力增强，血压升高，同时心肌耗氧也增加。人在活动，情绪激动，紧张，以及各种应激状态时，交感神经兴奋，就会兴奋受体，出现上述的反应，这对于一个正常人应对各种应激状态是十分重要的。 受体阻滞剂作用原理：（1）阻断心脏受体，使心输出量减少。（2）抑制肾脏的受体，减少肾素分泌，阻断肾素血管紧张素醛固酮系统，导致血管张力降低，血容量减少。（3）阻断交感神经末梢突触前膜受体，抑制其正反馈作用，减少释放。（4）阻断中枢受体，抑制中枢兴奋性神经元，减弱外周交感神经功能受体阻滞剂酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25mg- 100mg bid阿替洛尔50mg-100mg qd比索洛尔5mg-

20、10mg qd卡维洛尔12.5-25mg qd-bid受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者心率较快患者 冠心病患有高血压患者 交感活性（高肾素）高血压病人禁忌症绝对：-心动过缓 哮喘、COPD、相对：血糖及血脂的变化糖尿病的周围血管病 钙拮抗剂“钙通道阻滞剂”，顾名思义，就是阻滞钙通道的。那么，为什么阻滞了钙通道就能控制高血压呢？原来，人体的血管都是由平滑肌组成的，在血管平滑肌细胞的细胞膜上有许多“小孔”，钙离子可以通过这些小孔钻入到平滑肌细胞中去这些小孔就是钙离子通道（简称钙通道）。钙离子进入细胞后能与平滑肌细胞中一种被称为“钙调蛋白”的蛋白结合，继而通过一系列反应引起平滑肌的收缩。在正常情况下，

21、血管平滑肌细胞上钙通道的小孔可以完全关闭，只在需要的时候打开，平滑肌的紧张和松驰也能够“按需分配”；而在高血压病人中，这些小孔常常关闭不全，使钙离子可以不断地透过小孔进入细胞内，血管平滑肌的紧张状态“供大于求”，血压也就升高了。所以说，如果可以阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，就可以解除血管平滑肌的持续紧张状态，松驰血管，达到降低血压的目的。钙通道阻滞剂的作用就是帮助这些关不全的小孔把“房门”关紧，阻止钙离子进入细胞内，解决了血管平滑肌持续紧张的问题，是一种传统的降压药物。 临床治疗不同程度高血压，与 受体阻滞剂或利尿药合用可增强降压效果，并减少不良反应。也可用于缺血性心脏病和心力衰竭。CCB非洛

22、地平缓释片（立方）2.5mg-5mg qd苯磺酸氨氯地平（彼洛平） 5mg qd盐酸贝尼地平（元治） 4mg qd硝苯地平5mg-10mg tid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bidCCB尤其适用于老年收缩期高血压合并心绞痛混合高血压患者对血糖血脂无不利影响并对心脑肾有较好的保护作用 禁忌症：心率过速血管紧张素转换酶抑制剂ACEI肾素血管紧张素醛固酮系统在血压的调节中起重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂ACEI卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid马来酸依那依那普利 10mg-20mg bid贝那普利 10mg-20mg qd培哚普利 4mg qd雷

23、米普利2.5-10mg qdACEI尤其适用于适用于各类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做为常规治疗尿蛋白者及糖尿病肾病者可以做常规治疗禁忌症有10%-20%的病人有干咳反应在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂，可选择性地与血管紧张素受体结合，阻断血管紧张素引起的收缩血管，促进醛固酮分泌等作用，从而降低血压。血管紧张素受体阻滞剂ARB氯沙坦50mg-100mg qd缬沙坦分散片（怡方）80mg-160mg qd伊贝沙坦150mg-300mg qdARB尤其适用于适用于各类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用，心肌梗死及心力衰竭后可以

24、做为常规治疗尿蛋白者及糖尿病肾病者可以做常规治疗副作用较少禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄降压治疗方案增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂抑制剂 -阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 - 阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 联合用药杜仲降压片 清脑降压片 珍菊降压片 罗已降压片保健品：天然维生素e作用：1，防止血小板过度

25、凝集，增进红细胞膜的稳定及红细胞的合成、减少四肢麻木、僵硬状况，降低心脏病、动脉粥样硬化的发生率。 联合用药深海鱼油作用：DHA和EPA具有帮助降低胆固醇和甘油三脂的含量，预防心血管疾病的功能，可以防止血液凝固，预防脑溢血、脑血栓和老年痴呆。减少动脉硬化及高血压，降低血液黏度，促进血液循环及消除疲劳，亦为缓和痛风及风湿性关节炎的天然保健品 联合用药杜仲降压片 清脑降压片 珍菊降压片 罗已降压片保健品：天然维生素e作用：1，防止血小板过度凝集，增进红细胞膜的稳定及红细胞的合成、减少四肢麻木、僵硬状况，降低心脏病、动脉粥样硬化的发生率。 联合用药银杏：银杏果是中药材中的一种，具清痰止咳、温肺益气，

26、定喘的功效，银杏叶则被用来治疗胸闷、心痛，改善心脑血管之循环，降低胆固醇、改善高血压等症状。 一、改善脑部认知的功能障碍，如活化脑细胞、增加记忆力及减轻老年痴呆、健忘症等功效。 二、促进血液循环，预防中风。 三、降低血液黏度，化解瘀血。 四、改善末梢循环障碍所导致的症状，如耳鸣、晕眩等症状。 五、使硬化的血管恢复弹力，预防动脉硬化、高血压等。 六、改善早期糖尿病，以及因老化所导致的视网膜病变。 七、改善肩膀酸痛，眼睛疲劳，手脚麻痹及冰冷 联合用药蜂胶高血压病一旦发生，就很难痊愈，目前主要通过服用药物控制，但药物治疗疗程长，价格贵，患者难以承受，且化学药物毒性和不良反应强烈。而蜂胶软胶囊对血压有

27、很好的改善效果，能很好地调节与治疗高血压病。蜂胶软胶囊的基本成分是黄酮类化合物，其中还含有多种维生素、氨基酸及微量元素。特别值得一提的是，蜂胶软胶囊中还含有蛋白酶、胰蛋白酶、淀粉酶、脂类等物质。专家指出，蜂胶软胶囊能使心脏收缩力增强，呼吸加深及调整血压，并可有效地抑制血小板聚集，并且特别说明其对高血脂、高胆固醇、动脉粥样硬化有预防、治疗作用，有明显地防止血管内胶原纤维增加和肝内胆固醇堆积的作用。蜂胶软胶囊中所含的黄酮类物质约有30多种。黄酮类物质可以改善血管的弹性和渗透性，舒张血管、降低血压，清除血管内壁积存物，净化血液，降低血液黏稠度，改善血液循环状态等。总体来说，蜂胶软胶囊对降血压是有作用的。蜂胶软胶囊的独特功效：（1）肠胃病的预防和治疗；愈合胃溃疡、十二指肠溃疡；调节胃酸；治便秘；排宿便；（2）根治鼻炎、鼻窦炎；快速畅通鼻塞；（3）降低甘油三脂及总胆固醇；降血压；降血糖、舒缓糖尿病各种并发症；（4）排肝毒、促进肝细胞恢复；治疗酒精肝、脂肪肝；协助大、小三阳转阴；（5）促进组织细胞再生，降低化疗后副作用，提高癌症患者食欲（抗癌防癌）；（6）抗菌消炎（缓解风湿和关节炎；快速愈合外伤、口腔溃疡；舒缓支气管炎；除脚气；治疗牙龈炎；消除男科、妇科等各种身体炎症）；（7）清理身体毒素、排毒养颜；分解色斑、减少皱纹；消除粉刺、青春痘、皮炎和湿疹（对脸部青春痘，粉刺治疗效果显著）；（8）