24利尿药和脱水药总结

1、第二十四章第二十四章第十五章第十五章定定 义义排钠利尿排钠利尿利尿排水利尿排水排水消肿排水消肿各种水肿各种水肿非水肿性疾病非水肿性疾病(高高BP、心衰、结石、心衰、结石)第一节 利尿药第十五章第十五章第十五章第十五章利尿药的作用机制利尿药的作用机制尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球滤过肾小球滤过2.2.肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收3.3.肾小管分泌肾小管分泌第十五章第十五章排钠利尿原理小管液小管液Na溶质浓度溶质浓度 小管液渗透压小管液渗透压 水的重吸收水的重吸收尿量尿量肾小管肾小管水重吸收水重吸收渗透压渗透压第十五章第十五章髄质髄质H H2 2O OH H2 2O O（A

2、DHADH）H H+ +H H+ +皮质皮质尿尿液液稀稀释释组织组织间液间液渗透渗透压升高压升高尿尿液液浓浓缩缩Na+Cl-第十五章第十五章Na+H2OH2OK+K+Na+Na+2Cl-2Cl-Na+皮质皮质髓质髓质肾小球肾小球髓袢髓袢Na+Cl-H+K+高效利尿药（排高效利尿药（排K K）中效利尿药（排中效利尿药（排K K）低效利尿药低效利尿药（保（保K K）第十五章第十五章一一 袢利尿药袢利尿药呋塞米呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）（速尿、呋喃苯氨酸） 口服易吸收，口服易吸收，30min显效，维持显效，维持6-8h 静脉静脉5min起效，维持起效，维持4-6h 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率91-

3、99% 大部分原形经近球小管分泌大部分原形经近球小管分泌体内过程体内过程第十五章第十五章1. 利尿作用利尿作用药理作用药理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏K+ Na+ Cl- Ca2+ Mg2+排出排出2. 扩张肾脏血管，增加肾血流量扩张肾脏血管，增加肾血流量 扩张肺静脉，降低左心前负荷扩张肺静脉，降低左心前负荷第十五章第十五章1. 各种严重水肿：各种严重水肿：其他利尿药无效的严重水肿（心、肝、肾）其他利尿药无效的严重水肿（心、肝、肾）临床应用临床应用 急性肺急性肺水肿的首选药水肿的首

4、选药 原因：强效利尿；扩张血管，降低左心负荷原因：强效利尿；扩张血管，降低左心负荷第十五章第十五章2. 急性肾衰竭（预防）：急性肾衰竭（预防）：少尿期：大剂量呋塞米增加肾血流量，改善缺血少尿期：大剂量呋塞米增加肾血流量，改善缺血 冲洗肾小管，防止萎缩坏死冲洗肾小管，防止萎缩坏死 无尿的肾衰禁用无尿的肾衰禁用临床应用临床应用3. 加速毒物排出加速毒物排出应用最大剂量，应用最大剂量，24h无效立即停药无效立即停药第十五章第十五章不良反应不良反应水、电解质紊乱水、电解质紊乱1耳毒性耳毒性2胃肠道反应胃肠道反应3五低一高：五低一高：低血钾、低血钾、低血容量、低血容量、低血钠、低氯性碱血症（低血低血钠、

5、低氯性碱血症（低血镁）镁）高尿酸血症高尿酸血症1. 监测血钾监测血钾2. 补钾补钾联用保钾利尿药联用保钾利尿药监测听力监测听力避免与氨基糖苷类合用避免与氨基糖苷类合用其他其他4第十五章第十五章二二 中效能利尿药中效能利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿塞）（双氢克尿塞）1. 利尿作用利尿作用药理作用药理作用抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+ +-Cl-Cl- -共转运子共转运子Na-KNa-K交换交换 温和利尿温和利尿K+ Na+ Cl- 排出排出2. 抗利尿作用抗利尿作用血浆渗透压血浆渗透压, ,口渴口渴, ,饮水饮水？3. 降压作用降压作用第十五章第十五章二二 中效能利尿药中效能利尿药

6、氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿塞）（双氢克尿塞）1. 水肿：轻中度水肿；水肿：轻中度水肿；（心源性水肿首选）（心源性水肿首选）临床应用临床应用2. 高血压高血压3. 尿崩症尿崩症肾性、肾性、ADH无效的中枢尿崩症无效的中枢尿崩症（烦渴狂饮、尿量（烦渴狂饮、尿量10L/日）日）第十五章第十五章氢氯噻嗪不良反应氢氯噻嗪不良反应u低钾血症低钾血症u低镁血症低镁血症u低血容量低血容量u低钠血症低钠血症u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 n “五低三高五低三高”u高尿酸血症高尿酸血症 u高血糖高血糖u高脂血症高脂血症第十五章第十五章三三 低效能利尿药低效能利尿药螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶氨苯蝶啶作

7、用原理作用原理 与与醛固酮竞争醛固酮竞争集合管集合管上的醛固酮受体而上的醛固酮受体而排排NaNa+ +保保K K+ +直接直接抑制抑制远曲小管、远曲小管、集合管的集合管的NaNa通道通道而而排排NaNa+ +保保K K+ +临床应用临床应用 醛固酮升高有关的顽醛固酮升高有关的顽固性水肿固性水肿充血性心力衰竭充血性心力衰竭 与中、高效利尿药合与中、高效利尿药合用治疗顽固性水肿用治疗顽固性水肿 不良反应不良反应 高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症 第十五章第十五章第二节 脱水药又称渗透性利尿药又称渗透性利尿药20%甘露醇甘露醇25%山梨醇山梨醇50%葡萄糖葡萄糖u静注后不易进入组织静注后不易进入组

8、织u易经肾小球滤过易经肾小球滤过u不易被肾小管重吸收不易被肾小管重吸收u体内不被代谢体内不被代谢 共同特点共同特点第十五章第十五章甘露醇20甘露醇甘露醇快速静注快速静注（30min内）内）血浆渗血浆渗透压透压 小管液渗透压小管液渗透压 原型原型 滤过滤过 水重吸收水重吸收 渗透性利尿渗透性利尿 水从组织水从组织间液进入间液进入血液血液 脱水脱水 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰心衰禁用禁用! ! 预防急预防急性肾衰性肾衰 脑水肿脑水肿（首选）（首选）青光眼青光眼 已肾衰者易已肾衰者易致急性心衰致急性心衰第十五章第十五章甘露醇不良反应u静脉注射过快易致一过性头痛、晕、畏寒、视力模糊静脉注射过快易致一过性头痛、晕、畏寒、视力模糊u外漏易致局部水肿：外漏易致局部水肿：普鲁卡因、硫酸镁普鲁卡因、硫酸镁u心衰、活动性颅内出血（扩容加重出血）禁用心衰、活动性颅内出血（扩容加重出血）禁用第十五章第十五章1. 三类利尿药的代表药物三类利尿药的代表药物2. 三类利尿药的作用机制三类利尿药的作用机制 高：髓袢升支粗短；中：远曲小管近端；高：髓袢升支粗短；中：远曲小管近端； 低：对抗醛固酮、直接抑制远曲小管集合管低：对抗醛固酮、直接抑制远曲小管集合管Na交换交换3. 心源性水肿心源性水肿氢氯噻嗪；急性肺水肿氢氯噻嗪；急性肺水肿呋塞米呋塞米 醛固酮水肿醛固酮