护理第13章孕期监护及保健

1、n产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养与用药，及时发现和处理异常情况；对胎儿宫内情况进行监护，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。n美国妇产科医师学会把产前保健定义为：n从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断，首次产前检查和随后的产前检查及胎儿出生缺陷的筛查与诊断。n围生期：围生期：perinatal periodn：妊娠满：妊娠满28周（胎儿体重周（胎儿体重1000克或身长克或身长35cm）至产后至产后1周；周；n：妊娠满：妊娠满20周（胎儿体重周（胎儿体重500克或身长克或身长 25cm）至产后至产后4周；周；n：妊娠满：妊

2、娠满28周至产后周至产后4周；周；n：从胚胎形成至产后：从胚胎形成至产后1周。周。n一、产前检查的时间一、产前检查的时间 ntime of antenatal caren二、首次产前检查二、首次产前检查 first antenatal caren（一）病史（一）病史history 年龄年龄age 职业职业occupationa本次妊本次妊娠过程；娠过程；推算预产期推算预产期(expected date of confinement, EDC):按末次月经按末次月经(last menstrual period, LMP)第一日算起第一日算起,月份减月份减3或加或加9,日数加日数加7。n月经史和孕

3、产史；既往史和手术史；家族史；配偶月经史和孕产史；既往史和手术史；家族史；配偶情况等。健康教育。情况等。健康教育。妊娠中晚期检查：n1、询问是否有异常情况；n2、全身检查；n3、产科检查；n（三）产科检查（三）产科检查check of obstetrics1、腹部检查、腹部检查abdominal examination2、四步触诊法、四步触诊法four maneuvers of Leopold图图6-1 胎位检查的四步触诊法胎位检查的四步触诊法four maneuvers of Leopold of fetal position图图6-2 不同胎方位胎心音听诊部位不同胎方位胎心音听诊部位（1）

4、骨盆外测量）骨盆外测量(external pelvimetry):（2）骨盆内测量）骨盆内测量(internal pelvimetry):n（1）骨盆外测量）骨盆外测量(external pelvimetry):( interspinal diameter, IS)(intercristal diameter, IC)(external conjugate, EC)(intertuberal diameter, IT)(transverse outlet, TO)(posterior sagittal diameter of outlet) (angle of pubic arch)n（2）骨

5、盆内测量）骨盆内测量(internal pelvimetry):(diagonal conjugate, DC)(biischial diameter)（incisura ischiadica)（四）辅助检查加宣教，预约下次复诊时间。（四）辅助检查加宣教，预约下次复诊时间。护理诊断/问题n1、孕妇n便秘：与妊娠引起肠蠕动减弱有关。n知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识。n2胎儿n有受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关。n护理目标：n1、孕妇获得孕期保健知识，维持母婴健康状态。n2、孕妇掌握有关育儿知识，适应母亲角色。护理措施一般护理n 告知孕妇产前检查的意义和重要性，预约下次产前检查的时间和

6、产前检查内容。一般情况下产前检查从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次，直至分娩。n孕前和孕期保健指南（第1版）推荐的产前检查孕周分别为：n妊娠6-13周+6,n14-19周+6,n20-23周+6,n24-28周，n30-32周，33-36周，37-41周。n凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。n（二）心理护理n 了解孕妇对妊娠的心理适应程度，可在每一次产前检查接触孕妇时进行。n鼓励孕妇抒发内心感受和想法，针对其需要解决问题。n（三）症状护理n（四）健康教育n第三节 孕妇管理n1.热量热量是能量之源,妊娠期间每日至少应增加0.42-1.

7、 26MJ (100-300kcal) 热量。n蛋白质占蛋白质占 15% ,脂肪占脂肪占20% ,糖类占糖类占65%。根据我国汉族饮食习惯,热量主要来源于粮食占65% , 其余35%来自食用油、动物性食品、蔬菜和水果。n2.蛋白质我国营养学会提出在孕4-6个月期间,孕妇进食蛋白质每日应增加15g, 在孕7-9个月期间,每日应增加25g。若在孕期摄取蛋白质不足,会造成胎儿脑细胞分化缓慢,导致脑细胞总数减少,影响智力。n优质蛋白质主要来源于动物,如肉类、牛奶、鸡 蛋、奶酪、鸡肉和鱼,能提供最佳搭配的氨基酸,尤其是牛奶。 n3.糖类是机体主要供给热量的食物。n孕妇主食中糖类主要是淀粉,孕中期以后,

8、每日进主食0. 4-0. 5kg,可以满足需要。n一个正常人每日所需的热量，和他的体重有关。每日摄取热量和体重比的关系，约为1kcal/hr，即4.186kJ/hr。所以一个重50千克的成年人每日所需的热量如下：n所需热量 = 4.186 kJ * 24 * 50 = 5.023 MJn平均来讲，体重每增加一公斤，身体所需热量就会增加0.1MJ。n普遍来讲，一个成年男子每日约需9.25至10.09兆焦耳热量；一个成年女子每日约需7.98至8.82兆焦耳热量。n4.微量元素除了铁, 均可在平时的食物中得到补充。 n(1)铁:妊娠4个月后,约有300mg铁进入胎儿和胎盘, 500mg铁储存在孕妇体

9、内, 有需要时合成血红蛋白。n建议孕妇每日膳食中铁的供应量为28mg,因很难 从膳食中得到补充,故主张妊娠4个月开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g,每日 1次。n(2)钙:妊娠晚期,孕妇体内30g钙储存在胎儿内,其余大部分钙在孕妇骨髓中存 储,可随时动员参与胎儿生长发育。n孕16周起每日摄入钙1 000mg, 于孕晚期增至1 500mg,可服用复方氨基酸整合钙胶囊。n牛奶和奶制品中的钙容易被吸 收,应多饮用。n(3)锌-蛋白质和酶的组成部分, 妊娠后3个 月摄入锌不足,可导致胎儿生长受限、矮小症、流产、性腺发育不良、皮肤疾病等。n孕妇于孕3个月后,每日从饮食中补锌20mg。孕妇血锌正

10、常值为7. 723. 0mol/L。n(4)碘:孕期碘的需要量增加, 孕妇膳食中碘的供给量不足,可发生胎儿甲状腺功 能减退和神经系统发育不良。n整个孕期,每日膳食中碘的供给量为 175ug,提倡在整个孕期服用含碘食盐。n(5)硒：是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分。若孕妇膳食中硒缺乏,会引起胎儿 原发性心肌炎和孕妇围生期心肌炎。n(6)钾：孕中期后,孕妇血饵浓度下降约0.5mmol/L。若血钾过低,临床表现和非 孕期相同,引起乏力、恶心、呕吐、碱中毒。n5.维生素：主要从食物 中获取,分为水溶性(维生素B族、C)和脂溶性(维生素A、D、E、K)两类。n (1)维生素A:又称为视黄醇。n每日膳食

11、中孕妇视黄醇当量为1 000ug。维 生素A主要存在于动物性食物中,如牛奶、肝等。n缺乏维生素A.孕妇发生夜 盲、贫血、早产,胎儿可能致畸(唇裂、腭裂、小头畸形等)n (2)维生素B族：尤其是叶酸供给量应增加。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为 0. 8mg,特别是在妊娠前3个月。n孕早期叶酸缺乏-胎儿神经管缺陷畸形。n叶酸 的重要来源是谷类食品。在妊娠前3个月最好口服叶酸5mg.每日1次。n(3)维生素C:为形成骨髓、牙齿、结缔组织所必需。n孕妇每日膳食中维生 素C供给量为80mg。多吃新鲜水果和蔬菜,建议口服维生素C 200mg,每日3次。n(4)维生素D:主要是维生素D2和D3。n孕妇每

12、日膳食中维生素D的供给量 为10ug。鱼肝油含量最多,其次为肝、蛋黄、鱼。n孕妇缺乏维生素D,可影响胎儿骨骼发育。 remedy of obstetricsn妊娠期是个特殊的生理期,期间各系统均有明显的适应性改变,药物在孕妇体内发生 的药代动力学和药效变化也会与非妊娠期有明显的差异;n另外某些药物还可通过胎盘屏 障,对胚胎、胎儿甚至出生的新生儿产生不良影响。n孕产妇用药孕产妇用药 原则是原则是:n必须有明确指证，避免不必要的用药；必须有明确指证，避免不必要的用药；n必须在医生指导下用药，不要擅自使用药物必须在医生指导下用药，不要擅自使用药物n能用一种药物能用一种药物,避免联合用药避免联合用药;

13、n能用疗效比较肯定的药物能用疗效比较肯定的药物,避免用尚难确定对胎儿避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药有无不良影响的新药;n能用小剂量药物能用小剂量药物,避免用大剂量药物避免用大剂量药物;n严格掌握药物剂量和用药严格掌握药物剂量和用药 持续时间持续时间,注意及时停注意及时停药。药。n若病情所需若病情所需,在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物致畸药物, 应先终止妊娠应先终止妊娠,随后再用药。随后再用药。n1.药物代谢：n妊娠期间,孕妇体内雌、孕激素水平大幅度增加, 使肠蠕动减弱,药物在消化道内停留时间延长。n有些药物在解毒时,葡萄糖醛酸药物的结 合能力被抑

14、制,而导致药物在体内蓄积增加。n雌激素水平的增加,胆汁在肝脏内淤积,也 使药物在肝脏的清除速度下降。n妊娠期间肾脏的滤过率会有所增加,使药物经肾脏的排除加快。n如果发生妊娠并发症导致肾功能受损,药物排除会受影响。n妊娠期血容量的增加虽然会使有些药物在血中的浓度下降,但血容量增加也会使白蛋白浓度降低, 白蛋白同一些药物的结合量也会减少,使血中游离药物浓度相对增加。n2.药物对不同妊娠时期的影响：n妊娠期间,药物可影响母体内分泌、代谢等,间接影响胚胎、胎儿,也可通过胎盘屏障直接影响胎儿。n最严重的药物毒性是影响胚胎分化和 发育,导致胎儿畸形和功能障碍,与用药时的胎龄密切相关。n着床前期（受精后2周

15、内）。n此期的受精卵与母体组织尚未直接接触,还在输卵管腔或宫腔分泌液中故着床前期用药对其影响不大,药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用,若药物对囊胚的毒性极强,可以造成极早期流产。n晚期囊胚着床后至12周左右是药物的致畸期,是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的阶段,首先是心脏、脑开始分化发育,随后是眼、四肢 等。n此时孕妇用药,其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化,任何部位的细胞受到药物毒性的影响,均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形。n药物毒性作用出现越早, 发生畸形可能越严重。n妊娠12周以后直至分娩,胎儿各器官己形成,药物致畸作用明显减弱。

16、n对于尚未分化完全的器官,如生殖系统,某些药物还可能对其产生影响,而神经 系统因在整个妊娠期间持续分化发育故药物对神经系统的影响可以一直存在。分娩期用药也应考虑到对即将出生的新生儿有无影响。n3.药物对胎儿的危害性等级美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA)根据药物对胎儿的致畸情况,将药物对胎儿的危害性等级分为A、B、C、D、 X5个级别。n(1) A级:n经临床对照研究无法证实药物在妊娠早期与中晚期对胎儿有危害作用, 对胎儿伤害可能性最小。是无致畸性的药物。如适量维生素。n(2) B级:n经动物实验研究未见对胎儿有危害。无临床对照实验,未得到

17、有害证 据。可以在医师观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。n(3) C级:n动物实验表明,对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验,只能在充分 权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和对胎儿危害情况下,谨慎使用。如庆大霉素、异 丙嗪、异烟肼等。n(4) D级:n有足够证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病, 而其他药物又无效的情况下考虑使用。n如硫酸链霉素、盐酸四环素等。n(5) X级:n各种实验证实会导致胎儿异常。在妊娠期间禁止使用。n如甲氨蝶岭、己烯 雌酚等。n在妊娠前12周,以不用C、D、X级药物为好。n1.便秘。n肠蠕动及肠张力减弱,排空时间延长,水分被肠壁 吸

18、收,加之增大妊娠子宫及胎先露部对肠道下段压迫,常会引起便秘。n排便习惯正常的孕 妇每日清晨饮一杯开水,多吃易消化的、含有纤维素多的新鲜蔬 菜和水果, 每日进行适当的运动, 按时排便的习惯。n必要时口服缓泻剂,如 车前番泻颗粒5g每日1次,不咀嚼,足量水冲服;n比沙可啶5 - 10 mg ,整片吞服,每日1 次。n用开塞露、甘油栓,使粪便润滑容易排出。n禁用峻泻剂,也不应灌肠,以免引起流 产或早产。n2.痔疮：n静脉曲张可在妊娠期间首次出现,妊娠也可使已有的痔疮复发和恶化。 n增大妊娠子宫或妊娠期便秘使痔静脉回流受阻,引起直肠静脉压升高。n多吃蔬菜和少吃辛辣食物外,通过温水浸泡、服用缓泻剂车前番

19、泻颗粒可缓解痔疮引起的疼痛和肿胀感。n3.消化系统症状n妊娠早期恶心、呕吐常见,应少食、多餐,忌油腻的食物。n 维生素B610-20mg,每日3次口服 ;n消化不良者,口服维生素B1 20mg、干酵母3片及 胃蛋白酶0.3g,饭时与稀盐酸1ml同服,每日3次。n呕吐症状严重,属妊娠剧吐,按该病 抬疗。n妊娠子宫使胃上移,胃内容物反流至食管下段,加之食管下段括约肌松弛,会引起胃灼热,避免饭后弯腰和平躺可减缓症状, 或服用抑酸剂或氢氧化铝。n4.腰背痛n妊娠期间关节韧带松弛,增大妊娠子宫向前突使躯体重心后移,腰椎向前突,使背肌处于持续紧张状态,孕妇常出现轻微腰背痛。n休息时,腰背部垫枕头可缓解疼痛

20、,必要时应卧床休息、局部热敷及服止痛药物。n若腰背痛明显者,应及时查找原因并治疗。n5.下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因股静脉压力增高,随妊娠次数增多逐渐加重。 n妊娠末期,应尽量避免长时间站立,下肢绑以弹性绷带,晚间睡眠时应适当垫高下肢以利于静脉回流。n分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。n7.下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙的表现,肌肉痉挛多发生在小腿腓肠肌, 妊娠后期 多见, 夜间发作, 迅速缓解。n孕妇应及时补钙,复方氨基 酸整合钙胶囊1粒,每日2次口服。n8.下肢浮肿孕妇于妊娠后期常有踝部、小腿下半部轻度浮肿,休息后消退,属正 常现象。睡眠取左侧卧位,下肢垫高150。能使下肢血液回流改善,浮肿减轻。

21、n下肢浮肿 明显,休息后不消退,应考虑到妊娠期高血压疾病、妊娠合并肾脏疾病等。n9.仰卧位低血压：n妊娠末期,孕妇若较长时间取仰卧位姿势,由于增大妊娠子宫 压迫下腔静脉,使回心血量及心排出量突然减少,出现低血压,此时孕妇改为左侧卧位, 血压迅即恢复正常。n10.假丝酵母菌性阴道炎n25%近足月孕妇的阴道分泌物中可培养出白假丝酵母菌。 n多数孕妇无症状,部分孕妇有阴道分泌物增多、外阴痛痒伴疼痛和红肿,给予阴道内放置 克霉唑栓剂等。结果评价n1、母婴健康、舒适。无并发症发生。n2、产妇能正确演示育儿技能。第五节 分娩的准备n多数妇女，尤其是初产妇，由于缺乏有关分娩方面的一些知识，加之对分娩时疼痛和

22、不适的错误理解，对分娩过程中自身和胎儿安全的担优等，会使产妇产生焦虑和恐惧心理，而这些心理问题又会影响产程的进展和母婴的安全、因此，帮助孕妇做好分娩的准备是非常必要的。分娩的准备包括：识别先兆临产、分娩物品的准备、分娩时不适的应对技巧等。n 【先兆临产】n分娩发动前，出现预示孕妇不久即将临产的症状，称之为先兆临产：n（一）假临产（false labor)，n 孕妇在分娩发动前，常会出现假临产，其特点为：宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规则；宫缩的强度不加强；不伴随出现宫颈管消失和宫颈口扩张；常在夜间出现，白天消失；给予镇静剂可以抑制假临产。n n（二）胎儿下降感n 随着胎先露下降入骨盆，

23、宫底随之下降，多数孕妇会感觉上腹部较前舒适，进食量也增加，呼吸轻快。由于胎先露入盆压迫了膀胱，孕妇常出现尿频症状。n（三）见红n在分娩发动前24-48小时，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的黏液相混排出，称之为见红，是分娩即将开始的比较可靠的征象，但若出血量超过月经量，则不应认为是见红，而可能为妊娠晚期出血性疾病。 分娩的物品准备n产前帮助缺乏抚养孩子知识和技能、又缺乏社会支持系统的年轻准父母，指导其准备好产妇和新生儿用物：n 母亲的用物准备包括：足够的消毒卫生巾、内裤，大小合适的胸罩，数套替换的内衣，以及吸奶器（以备吸空乳汁用）等。n 新生儿衣物宜柔软、舒适，宽大、便于穿脱，衣缝宜在正面不摩擦新生儿皮肤，衣服、尿布宜选用质地柔软、吸水、透气性好的纯棉织品，因新生儿皮肤柔嫩，易受损伤而引起感